米東華，趙錫海，龔浠平，董可輝，趙性泉，王春雪，王伊龍，王擁軍，劉麗萍

動脈粥樣硬化是缺血性卒中發(fā)生的重要原因，約19%～35%的缺血性卒中是由頸動脈粥樣硬化引發(fā)的[1]，更有研究表明，約70%的致死性缺血性卒中由動脈粥樣硬化斑塊破裂導致，但其中2/3以上未發(fā)生責任血管的顯著性狹窄[2]，可見動脈斑塊的穩(wěn)定性與腦血管疾病發(fā)生的關系較動脈狹窄更為密切。對斑塊的穩(wěn)定性進行準確判斷并采取干預措施能夠有效降低缺血性卒中的發(fā)生風險。目前認為可以影響頸動脈粥樣硬化易損斑塊形成的因素包括年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、血脂異常等[3-4]。本研究的目的是為了尋找促進頸動脈易損斑塊形成和對稱性分布的危險因素，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性入選2015年1月-2016年12月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心收治的缺血性卒中患者作為研究對象。

納入標準：①年齡≥18歲；②首次缺血性卒中患者；③發(fā)病時間≤1個月；④頸動脈超聲顯示頸動脈內(nèi)膜中層厚度最大值≥15 mm；⑤入組時患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤22分；⑥患者或其家屬對本研究知情同意且簽署同意書。

排除標準：①可疑心源性栓子（心房顫動、心臟瓣膜置換術(shù)后、可疑或確診的心內(nèi)膜炎）；②患者有溶栓或者其他急診介入治療的指征；③顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或者硬膜外血腫）、腫瘤、感染；④僅存在單獨的感覺癥狀（如麻木感），單獨的視力改變，單獨的頭暈或者眩暈，基線顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）沒有急性梗死的證據(jù)；⑤一年之內(nèi)計劃行血管成形術(shù)或者手術(shù)治療的患者；⑥由于血管成形術(shù)或手術(shù)治療導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；⑦合并其他已知的嚴重威脅生命的疾病，預期壽命小于1年；⑧入組時正在接受實驗性藥物或者器械治療；⑨有MRI檢查禁忌證的患者;⑩研究醫(yī)師認為該患者不適合本研究。本研究經(jīng)天壇醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查 應用Philips公司Ingenia 3.0T醫(yī)用MRI系統(tǒng)聯(lián)合頸部相控陣表面線圈對入組患者進行頸部血管高分辨MRI掃描，患者取仰臥位，頸部自然伸直，以兩側(cè)下頜角為中心通過縛帶固定相控陣表面線圈。采用3維時間飛躍（threedimensional time-of-flight，3D TOF）掃描患者雙側(cè)頸動脈，確認患者頸動脈分叉位置，在頸動脈分叉層面上下2 cm范圍內(nèi)行橫軸位掃描，獲得T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）和梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE）。所有入組患者圖像均由清華大學生物醫(yī)學影像中心進行專業(yè)判讀，采取雙人背靠背盲法判讀，如果判讀結(jié)果有異議，將會商確定。影像判讀信息包括患者頸動脈斑塊數(shù)量和分布、脂質(zhì)壞死核心（lipd-rich necrotic core，LRNC）、斑塊內(nèi)出血（intra-plaque hemorrhage，IPH）、纖維帽厚度和纖維帽破裂（fibrous cap rupture，F(xiàn)CR）等情況。高危易損斑塊定義為存在斑塊內(nèi)出血和（或）大的脂質(zhì)壞死核存在（大的脂質(zhì)壞死核定義為占斑塊體積≥20%）[5]。

1.2.2 臨床資料調(diào)查 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、脈壓、高血壓史、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、目前吸煙史、入院時的NIHSS評分，計算患者體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。采集患者入院第二天空腹靜脈血測定高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）及總膽固醇（total cholesterol，TC）、超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸等水平，并且記錄患者入院后降壓藥物、降糖藥物、他汀類以及抗血小板藥物使用情況。

吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個月以上者，每天吸煙至少1支。目前吸煙定義為符合吸煙條件，在調(diào)查之前30 d內(nèi)吸過煙。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，用表示，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計數(shù)資料用率表示。3組間計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量代入二元Logistic回歸方程，得到與頸動脈易損斑塊不對稱分布相關的危險因素。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組81例患者，平均年齡（61.00±11.34）歲，男性60例，占74%。無易損斑塊組40例，單側(cè)易損斑塊組25例，雙側(cè)易損斑塊組16例。

2.2 頸動脈易損斑塊形成危險因素單因素分析 單因素分析表明，無易損斑塊組、單側(cè)易損斑塊組和雙側(cè)易損斑塊組患者年齡、性別比例、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史以及HDL-C、LDL-C、TG、TC和入院時空腹血糖、NIHSS、超敏C反應蛋白、住院期間阿司匹林他汀類藥物使用等因素比較，差異無顯著性；3組高血壓病史、目前吸煙史、BMI指數(shù)、收縮壓等方面比較，差異具有顯著性（表1）。

2.3 Logistic回歸分析 以雙側(cè)均有易損斑塊為因變量，將單因素分析得出的主要相關因素（高血壓病史、目前吸煙史、BMI指數(shù)、收縮壓）代入Logistic回歸模型進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示目前吸煙病史是雙側(cè)易損斑塊發(fā)生的獨立影響因素，比值比（odds ratio，OR）3.136，95%可信區(qū)間（con fidence interval，CI）1.122～8.766（表2）。

3 討論

缺血性卒中具有較高的死亡率和致殘率[6]。動脈粥樣硬化是造成缺血性卒中的主要原因之一[7-8]，而頸動脈粥樣硬化可以反映全身動脈粥樣硬化的病變程度。尋找頸動脈粥樣硬化危險因素對缺血性卒中的防治具有重要臨床意義。

表1 頸動脈易損斑塊形成危險因素單因素分析

表2 頸動脈易損斑塊形成多因素logistic回歸分析

本研究單因素分析顯示，無易損斑塊組、單側(cè)易損斑塊組和雙側(cè)易損斑塊組患者在高血壓病史、目前吸煙病史、BMI、收縮壓等方面比較，差異具有顯著性。從表1可以看出，隨著易損斑塊的增多，高血壓和目前吸煙病史的比例也逐漸增多，BMI指數(shù)和收縮壓也逐漸增高。

高血壓與動脈粥樣硬化的發(fā)生具有密切的關系，高血壓可以導致大動脈中層平滑肌細胞肥大、胞外基質(zhì)膠原增加、血管內(nèi)皮舒張功能失調(diào)、血管擴張能力減低等，隨著高血壓的進一步發(fā)展，大動脈血管可以發(fā)生內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊的發(fā)生和動脈管腔的狹窄。覃月秋等[9]利用頸動脈超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)高血壓早期，收縮壓對血管內(nèi)皮舒張功能影響最大，其次為舒張壓和脈壓。劉娜等[10]研究表明，高血壓患者動脈壓增大和頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，cIMT）增厚有關，動脈壓是cIMT厚度的獨立影響因素。還有研究者利用高分辨MRI對不同種族人群進行篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓是粥樣硬化斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)核的危險因素，而富含脂質(zhì)核的斑塊被認為是易損斑塊的特征之一[3]。

肥胖是目前普遍存在的社會問題，通常采用BMI進行衡量。國外學者的研究證明，高BMI與頸動脈內(nèi)中膜的低回聲表現(xiàn)相關[11]，Masson等[12]則認為基于BMI的血管年齡可能是一個簡單的工具，可以用來估計頸動脈粥樣硬化斑塊的存在。

本研究多因素分析中發(fā)現(xiàn)目前吸煙史是頸動脈易損斑塊不對稱分布的危險因素。吸煙一直被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的促進因素。吸煙可以導致血小板活化、遷移至血管內(nèi)皮下；血管內(nèi)皮氧化應激反應以及C反應蛋白和氧化型LDL-C水平增高等。社區(qū)動脈粥樣硬化風險（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究發(fā)現(xiàn)被動吸煙也會導致cIMT的增厚[13]。Young Finns[14]研究發(fā)現(xiàn)父母吸煙導致子女在被動吸煙的環(huán)境中成長，子女到成人后頸動脈斑塊發(fā)生率顯著高于生活在非吸煙父母家庭的子女。

本研究樣本量較小，在多因素分析中只有目前吸煙史得到了有統(tǒng)計學意義的結(jié)論。以后，在臨床研究中將進行擴大樣本量的進一步研究，希望得到更多危險因素對易損斑塊影響的證據(jù)。

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【點睛】對缺血性卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊分布的危險因素進行多因素分析，結(jié)果顯示目前吸煙史是其不對稱分布的獨立危險因素。