茹小娟，江濱，張輝，孫海欣，孫冬玲，付潔，吳升平，王文志

卒中康復(fù)是一個(gè)長期漸進(jìn)的過程，卒中患者不僅需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行急性期的合理治療，更需要系統(tǒng)有序、連續(xù)和持久的康復(fù)過程[1]。卒中后患者生存狀況除了需要及時(shí)有效的治療和良好的康復(fù)技術(shù)，更需要患者終生良好的自我管理[1]。引導(dǎo)式教育最初是主要針對有運(yùn)動功能障礙的兒童或成人，為促進(jìn)運(yùn)動功能伴隨認(rèn)知、交流和社會功能的發(fā)展而設(shè)計(jì)的一套特殊的教育系統(tǒng)[2]。治療的對象包括腦性癱瘓兒童[3-4]、偏癱[5]、帕金森病[6]及多發(fā)性硬化患者等[7]。目前，將引導(dǎo)式教育運(yùn)用于卒中后偏癱患者的研究比較少。

本研究根據(jù)社區(qū)現(xiàn)有情況，依據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)原理，將“引導(dǎo)式教育”簡化和修訂后形成社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療和自我管理方案應(yīng)用于卒中患者，以期促進(jìn)卒中患者積極參與自我健康管理，改善患者功能狀況和降低卒中復(fù)發(fā)率。

1 研究方法與對象

1.1 研究設(shè)計(jì) 2010年1月，在北京東城區(qū)選擇各5萬人群的兩個(gè)社區(qū)分別作為干預(yù)社區(qū)與對照社區(qū)，按照知情同意原則和入選標(biāo)準(zhǔn)，各選擇100～110例卒中患者作為研究對象。對干預(yù)社區(qū)卒中患者開展自我管理和康復(fù)知識技能宣傳教育，并對滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者進(jìn)行3個(gè)月以引導(dǎo)式教育為主要內(nèi)容的社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療。治療前后使用簡易Fugel-meyer運(yùn)動功能量表（Fugel-meyer motor assessment，F(xiàn)MA）評測其運(yùn)動功能；使用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評測日常生活活動能力；使用社會功能活動問卷（functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ）評價(jià)社會活動能力。隨后進(jìn)行危險(xiǎn)因素、行為改變等自我管理情況6個(gè)月隨訪及相關(guān)調(diào)查和評測。對照社區(qū)不做任何形式的干預(yù)，但為了評價(jià)康復(fù)自我管理效果，開展與示范社區(qū)相同的相關(guān)調(diào)查和功能評價(jià)。

1.2 研究對象 接受社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①在本地居住兩年以上；②診斷符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的關(guān)于腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實(shí)；③18～75歲的卒中輕、中度偏癱患者；④生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變，無感覺性失語、嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙；⑤患者或家屬簽署知情同意書，并承諾能保證堅(jiān)持康復(fù)治療3個(gè)月以上。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 針對社區(qū)全人群的卒中患者自我管理和康復(fù)知識技能宣傳教育 干預(yù)社區(qū)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師，對示范社區(qū)的全部卒中患者及家屬進(jìn)行患者自我管理和康復(fù)知識技能的宣傳教育。宣傳教育干預(yù)內(nèi)容：①宣傳本課題在社區(qū)面向所有卒中患者開展的康復(fù)治療計(jì)劃（社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療）；②發(fā)放卒中相關(guān)康復(fù)知識和危險(xiǎn)因素自我管理等宣傳材料：每3個(gè)月入戶發(fā)放宣傳材料一次，每年4次；③以黑板報(bào)、知識櫥窗等形式進(jìn)行知識宣傳，每年各居委會不少于4期；④開展知識講座以及義務(wù)健康咨詢活動，每年不少于2次。

對照社區(qū)不做以上形式的干預(yù)。

1.3.2 社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療 對滿足上述入選標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療。以引導(dǎo)式教育為主要內(nèi)容，采用集體訓(xùn)練結(jié)合家庭訓(xùn)練為基本形式，以意向性節(jié)律為基本方法。根據(jù)患者情況將其分為不同訓(xùn)練小組：臥位訓(xùn)練組，坐位訓(xùn)練組，坐位到站位轉(zhuǎn)換組，站位訓(xùn)練組。將病情相似的患者聚集在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由經(jīng)過培訓(xùn)并合格的社區(qū)康復(fù)醫(yī)師作為引導(dǎo)員帶領(lǐng)患者共同完成[8-10]。集體康復(fù)訓(xùn)練每次1 h，2次/周；其他時(shí)間患者在家屬幫助下參考光盤在家重復(fù)集體訓(xùn)練的內(nèi)容，至少5次/周，間隔時(shí)間不能超過1 d。

3個(gè)月為一集體訓(xùn)練治療周期，若患者治療滿3個(gè)月，功能恢復(fù)良好，并已熟練掌握全部訓(xùn)練內(nèi)容，即可持光盤在家中自行訓(xùn)練，并接受社區(qū)醫(yī)師定期隨訪。

1.3.3 干預(yù)社區(qū)卒中患者自我管理隨訪 卒中患者集體治療3個(gè)月，熟練掌握社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療后，對其進(jìn)行為期半年的卒中危險(xiǎn)因素、運(yùn)動功能、行為狀況隨訪。每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，了解患者在家中進(jìn)行自我管理和康復(fù)的情況。在末次隨訪時(shí)，由社區(qū)醫(yī)師以面對面方式進(jìn)行自我管理和康復(fù)知識、技能和行為調(diào)查，并再次評測日常生活活動能力和社會活動能力。同時(shí)，對照社區(qū)卒中患者也進(jìn)行自我管理和康復(fù)知識、技能和行為調(diào)查，并評測日常生活活動能力和社會活動能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 調(diào)查問卷經(jīng)核查后，使用ACCESS 2003建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用描述，兩組之間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，兩組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，組間比較用卡方檢驗(yàn)。采用Wilcoxon配對秩和檢驗(yàn)比較卒中患者自我管理前后功能狀態(tài)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)社區(qū)和對照社區(qū)入組患者一般情況比較干預(yù)社區(qū)共入組患者109例，對照社區(qū)入組110例患者，兩社區(qū)患者除年齡和文化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，性別、卒中類型、復(fù)發(fā)情況、損傷部位以及患病時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 干預(yù)社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療效果 經(jīng)過3個(gè)月治療，干預(yù)社區(qū)入組評價(jià)109例卒中患者的簡化Fugel-Meyer運(yùn)動功能量表評分從57.0（30.0，81.5）分提高到70.5（40.5，92.0）分（P＜0.001）；Barthel指數(shù)量表評分從90（65，95）分提高到95（75，100）分（P＜0.001）；社會功能活動問卷評分均分從（11.6±8.3）分降低到（10.1±8.4）分（P=0.012）。

2.3 卒中自我管理相關(guān)知識知曉及行為改變 干預(yù)社區(qū)109例患者，其中1例患者因復(fù)發(fā)住院而脫組，最終有108例患者接受隨訪評測和康復(fù)知識、技能調(diào)查；對照社區(qū)110例患者有3例脫組（其中1例死亡，1例遷出，1例在外地度假），最終有107例患者完成再次評測和康復(fù)知識、技能調(diào)查。

表1 干預(yù)社區(qū)和對照社區(qū)入組卒中患者一般情況

對年齡、性別、種族、高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常是卒中危險(xiǎn)因素的知曉情況，干預(yù)社區(qū)顯著高于對照社區(qū)；對5項(xiàng)預(yù)警癥狀的知曉，干預(yù)社區(qū)顯著高于對照社區(qū)；干預(yù)社區(qū)對康復(fù)知識及康復(fù)治療知曉情況也顯著高于對照社區(qū)；服用降壓藥物、控制血糖和堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練情況，干預(yù)社區(qū)顯著好于對照社區(qū)（表2）。

表2 卒中危險(xiǎn)因素知曉、預(yù)警知識、康復(fù)知識及行為改變比較

2.4 自我管理前后卒中患者功能水平比較 隨訪末，干預(yù)社區(qū)卒中患者BI評分顯著提高；FAQ評分顯著降低；對照社區(qū)BI評分和FAQ評分也有改善，但差異沒有顯著性（表3）。

3 討論

良好的自我管理是卒中恢復(fù)期患者最大限度恢復(fù)功能、減少復(fù)發(fā)率和長期存活的關(guān)鍵，也是提高其生活質(zhì)量的重要保證[11]。采用傳統(tǒng)的健康教育方式來進(jìn)行自我管理的干預(yù)，可以有效促進(jìn)患者疾病相關(guān)知識的提高，也易于實(shí)施，然而只靠單一的健康宣教形式，并不一定能促使患者強(qiáng)化自我管理行為，距達(dá)到幫助患者完成自我管理的最終目標(biāo)有一定的難度[12]。所以，制訂自我管理干預(yù)措施的目的不僅是要給患者提供信息，更重要的是促進(jìn)其行為的改變。本研究采用卒中患者自我管理和康復(fù)知識技能的宣傳教育，結(jié)合以引導(dǎo)式教育為主要內(nèi)容的卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)治療探索社區(qū)卒中患者自我管理的有效措施。

表3 干預(yù)社區(qū)和對照社區(qū)自我管理前后患者功能水平比較

有證據(jù)[13]表明，對卒中患者及其家屬提供卒中相關(guān)知識的健康教育和社會支持（包括咨詢），可以改善相關(guān)知識知曉情況，提高患者滿意度。以卒中危險(xiǎn)因素、預(yù)警癥狀等相關(guān)知識為主要內(nèi)容的社區(qū)宣傳教育綜合干預(yù)有助于預(yù)防卒中發(fā)病及復(fù)發(fā)[14-16]、減少院前延誤[17]。本研究編制康復(fù)自我管理相應(yīng)的教材、宣傳教育材料、康復(fù)適宜技術(shù)訓(xùn)練光盤等，對社區(qū)卒中患者進(jìn)行多方面、多形式、多頻次的宣傳教育；同時(shí)社區(qū)康復(fù)人員在隨訪過程中對卒中患者進(jìn)行言語開導(dǎo)和鼓勵(lì)，喚起患者康復(fù)信心，發(fā)揮患者在康復(fù)過程中的主觀能動性。對干預(yù)社區(qū)卒中患者末次隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)社區(qū)卒中患者對危險(xiǎn)因素、預(yù)警知識和康復(fù)技能知曉情況均好于對照社區(qū)。同時(shí)，由于本研究在康復(fù)適宜技術(shù)集體治療和家庭訓(xùn)練過程中包括正確坐姿、站姿以及Bobath握手的應(yīng)用，也就相應(yīng)的強(qiáng)化了患者相關(guān)康復(fù)知識的知曉情況。干預(yù)社區(qū)對相關(guān)康復(fù)知識知曉情況均好于對照社區(qū)。

由于目前臨床應(yīng)用的康復(fù)技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容比較繁瑣，專業(yè)治療師尚需要經(jīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能夠掌握，而社區(qū)卒中患者及其家屬文化程度參差不齊，在理解和學(xué)習(xí)上都存在困難。因此，將這些康復(fù)技術(shù)作卒中患者自我管理的技能不切合實(shí)際。本研究所采用的社區(qū)卒中康復(fù)適宜技術(shù)，不僅能有效提高社區(qū)卒中患者的運(yùn)動功能、日常生活活動能力以及社會功能活動能力[2-4]，而且在操作層面上簡單易學(xué)、易教易會。在課題開展過程中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過兩次統(tǒng)一培訓(xùn)及3～4周（6～8次）的實(shí)際操作培訓(xùn)，社區(qū)服務(wù)站中負(fù)責(zé)康復(fù)工作的醫(yī)師基本能夠獨(dú)立帶領(lǐng)患者進(jìn)行訓(xùn)練。大多數(shù)患者及家屬在開始訓(xùn)練6～8周就能熟練掌握整套技術(shù)。3個(gè)月治療后，社區(qū)卒中患者FMA和BI評分增加，提示患者運(yùn)動功能、日常生活活動能力提高；FAQ評分顯著降低，提示患者社會功能活動能力也得到改善。

該技術(shù)因其簡單易學(xué)、易練，訓(xùn)練過程中遵照循序漸進(jìn)、先易后難的原則，使患者容易獲得成功感，各種功能逐漸改善，從而增強(qiáng)堅(jiān)持訓(xùn)練信心，同時(shí)，能保證較好的依從性，提高治療積極性，而不是被動地接受康復(fù)治療。本研究中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的集體訓(xùn)練需要患者到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站進(jìn)行，導(dǎo)致一些偏癱程度嚴(yán)重、行動不便的患者（如臥床患者）沒有納入研究，因此，可能對該技術(shù)康復(fù)治療效果的評價(jià)產(chǎn)生偏倚。

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【點(diǎn)睛】本研究通過對社區(qū)之間的對比發(fā)現(xiàn)，對社區(qū)卒中患者進(jìn)行卒中知識多形式宣傳、集體康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭訓(xùn)練的社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)教育，可以提高社區(qū)患者對卒中知識的掌握，改善預(yù)后。