劉戀，馬寧，莫大鵬，高峰，徐曉彤，宋立剛，孫瑄，王博，霍曉川，繆中榮

顱內大血管粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是造成卒中的重要原因，同時也是卒中再發(fā)的重要原因，特別是對于黃種人，黑人和西班牙人[1-3]。介入治療ICAS是一項有前景的技術。不過，顱內動脈狹窄支架對比積極藥物治療（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis，SAMMPRIS）研究[4]顯示應用Wingspan自膨式支架治療ICAS的圍手術期終點事件發(fā)生率遠高于單純強化藥物治療（14.7%vs 5.8%，P=0.002）；而VISSIT支架治療缺血性卒中研究（VISSIT Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy，VISSIT）[5]則提示應用球囊擴張式支架治療ICAS相對于單純強化藥物治療具有更高的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率（24.1% vs 9.4%，P=0.05）。盡管這兩個臨床試驗都不支持支架治療ICAS，但最近我國繆中榮等[6-7]進行的多中心登記研究表明，對于高選擇性的癥狀性ICAS，介入治療的風險較低（4.3%），不過，該研究排除了復雜ICAS。

復雜ICAS是指病變血管路徑血管迂曲，病變較長（＞15 mm），接近血管分叉或者合并狹窄段動脈瘤。介入治療復雜ICAS在技術上具有很大挑戰(zhàn)性。本文回顧性研究了應用Enterprise支架治療復雜ICAS的安全性和有效性。

1 研究方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年1月-2016年6月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院介入神經病學科收治的經亞滿意球囊擴張+Enterprise支架治療的復雜癥狀性ICAS患者資料。介入治療前，患者和家屬均簽署了知情同意書。

納入標準：①顱腦數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）顯示顱內動脈狹窄＞70%[華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈疾?。╓arfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease，WASID）標準][8]；②盡管在加強藥物治療（雙聯抗血小板和他汀類藥物）的情況下，仍有與靶血管相關的短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或者卒中反復發(fā)作；③計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）顯示靶血管供血區(qū)存在低灌注[腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和（或）腦血流容量（cerebral blood volume，CBV）異常]；④改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）＜3分；⑤至少存在一個動脈粥樣硬化的危險因素（高血壓，糖尿病，高脂血癥和吸煙）；⑥狹窄病變長度＞15 cm、接近血管分叉、入路血管迂曲、合并狹窄附近動脈瘤形成。

排除標準：①非動脈粥樣硬化性狹窄；②患者的癥狀不是由血栓栓塞或者低灌注引起（包括穿支卒中）：③6周內發(fā)生過顱內出血；④心源性栓塞；⑤已知的肝素、阿司匹林、氯吡格雷、麻醉藥物或者造影劑的禁忌證；⑥血小板計數＜100 000/μl；⑦國際標準化比值＞1.5和不可糾正的出血傾向；⑧不同意介入治療。

1.2 介入治療 所有治療均在全身麻醉下進行，經股動脈入路置入6F動脈鞘。所有患者治療過程中均應用全身肝素化。根據入路血管的直徑，經鞘置入6F或者5F Envoy導引導管（Cordis）至椎動脈V2段或者頸內動脈C1-C2段，然后對靶血管進行雙C臂造影機（Artis zee Biplane；Siemens）造影，評估靶血管狹窄部位的長度和直徑以及附近正常管腔的直徑。路徑圖下，常規(guī)微導絲（Transcend-0.014，205 cm，Stryker）攜帶微導管（Echlon-10，EV3）技術通過病變到達血管遠端或者分支，撤出微導絲進行微量造影，確保微導管位于血管真腔內。然后應用交換微導絲（Transcend-0.014，300 cm，Stryker）通過微導管進入狹窄遠端血管腔內，交換撤出微導管。通過微交換導絲將Gateway球囊（Stryker）到達狹窄部位進行球囊擴張后撤出球囊導管，經交換導絲進入0.021英寸微導管（Prowler Select Plus，Codman），Enterprise支架通過該微導管置入狹窄區(qū)域。支架置入后，立即對靶血管進行血管造影評估殘余狹窄。如果患者合并狹窄附近的動脈瘤則進行彈簧圈栓塞治療。

1.3 圍手術期處理 手術前至少30 d應用阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg）。支架術后即進行頭顱CT掃描除外出血并發(fā)癥。阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）連續(xù)服用6個月，然后改為阿司匹林100 mg/d，終身服用。用藥可根據隨訪情況進行調整。如果術后CT除外腦出血，術后應用3 d低分子肝素鈣。對于危險因素控制，患者收縮壓控制在140/90 mmHg以下（如果合并糖尿病，則應控制于130/80 mmHg以下），低密度脂蛋白＜70 mg/dl（1.81 mmol/L）或者降低50%，戒煙以及生活方式調整。

1.4 結局評價 主要終點事件定義為支架術后30 d內任何卒中（包括出血性和缺血性）、TIA或者死亡。次要終點事件為成功血管成形；隨訪期內DSA或者計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實的＞50%的支架內再狹窄或者靶血管供血區(qū)發(fā)生的TIA或者卒中。如果懷疑有新的卒中發(fā)生，則需要進行CT或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）進行證實。

成功血管成形被定義為支架準確釋放，完全覆蓋狹窄病變且殘余狹窄＜40%。出血性卒中被定義為CT證實的蛛網膜下腔、腦實質和腦室內的出血，無論是否有癥狀。

1.5 隨訪 30 d內的臨床隨訪信息由兩位醫(yī)師進行面對面或者電話采集。影像學復查被安排在3～6個月及12個月，應用CTA或者DSA進行。需要兩名醫(yī)師閱片并協(xié)商決定再狹窄率。

此前各地豬瘟消息頻發(fā)，疫情逐步向南擴散，情況較為嚴峻，養(yǎng)殖戶補欄意愿低迷。但考慮到生豬養(yǎng)殖周期為10個月，豬瘟造成的補欄意愿低，豆粕需求不振需要一定的時間才能體現。換而言之，由于豬瘟周期較長，短期內對豆粕需求影響有限，但長期或對明年年底豆粕需求有所影響。

2 結果

2.1 臨床/影像學特點 研究期間共收治了563例重度ICAS患者。其中，539例患者進行了支架治療，其中24例符合入組標準的患者應用了Enterprise支架治療。

納入的24例患者中，年齡48～78歲，平均（61.0±8.3）歲，17例為男性（70.8%）。10例（41.7%）為TIA，14例（58.3%）表現為靶血管供血區(qū)域的卒中。支架治療與首次發(fā)病間隔平均2個月（1～4.8個月）。合并高血壓病20例（83.3%），糖尿病10例（41.7%），吸煙史11例（45.8%）。

CTP顯示，24例患者（100%）均存在CBF降低。狹窄病變的形態(tài)包括0個（0%）Mori A型病變（0%），9個（37.5%）Mori B型病變以及15個（62.5%）Mori C型病變。入路分型4個（25.0%）為LMAⅠ型，29.2%為LMAⅡ型，49.8%為LMAⅢ型。4例（16.7%）患者合并狹窄段動脈瘤。病變部位位于基底動脈11例（45.8%），椎動脈V4段9例（37.5%），頸內動脈末端2例（8.3%），大腦中動脈2例（8.3%）。2例（8.3%）患者為完全閉塞病變，其中1例位于頸內動脈末端，另一例位于基底動脈。病變長度平均為（14.8±5.4）mm。

2.2 主要/次要結局以及隨訪 入組患者中，1例（4.2%）發(fā)生主要終點事件，表現為無癥狀蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。考慮原因是微導絲行走過程中發(fā)生的M3穿破。本組患者中沒有缺血性并發(fā)癥發(fā)生。

2 4例患者手術均獲得成功（10 0%）。Enterprise支架置入前應用球囊進行亞滿意擴張，其中15例（62.5%）患者應用1.5～2.0 mm的球囊，9例（37.5%）應用2.25～2.75 mm球囊。支架置入前后的血管狹窄率分別為（87.1±9.3）%和（17.5±8.7）%。6個月隨訪期內，24例患者均獲得臨床隨訪結果，共有18例患者獲得影像學隨訪結果，其中有6例發(fā)生支架內再狹窄。4例患者為癥狀性再狹窄，包括1例卒中和3例TIA。3例TIA患者應用球囊進行支架內再擴張，1例再發(fā)卒中患者由于靶血管完全閉塞而未進行再次治療。6例發(fā)生再狹窄的患者中，5例為Mori C型病變，1例為Mori B型病變。

4例合并動脈瘤的患者中，3例患者同時進行了動脈瘤栓塞術，1例患者動脈瘤為梭形動脈瘤，未進行栓塞而僅應用Enterprise支架覆蓋。2例閉塞病變患者成功進行了血管再通和支架置入，未發(fā)生并發(fā)癥（表1～2）。

表1 支架特點及終點事件

表2 DSA證實的6例再狹窄患者特點

3 討論

該研究顯示，對于復雜癥狀性ICAS，亞滿意球囊擴張后Enterprise支架置入具有較高的安全性和較低的并發(fā)癥，及可接受的遠期再狹窄率。

根據臨床經驗，對于治療復雜IC A S，Wingspan支架系統(tǒng)存在以下幾個缺點：較強的徑向支撐力導致支架在迂曲的血管內輸送和釋放困難；支架系統(tǒng)的橄欖形頭端可能造成遠端血管或者穿支撕裂；支架的開環(huán)設計有可能導致在迂曲的病變釋放后出現支架系統(tǒng)回撤困難等。而Apollo支架是球囊擴張式設計，較之Wingspan支架支撐力更強，所以僅適合于較短和較直的病變[7，12]。另外應用球囊擴張式支架可能更容易導致穿支事件的發(fā)生，而自膨式支架在富穿支的血管中釋放可能更有優(yōu)勢[13]。基于以上原因，兩種支架都不適合治療復雜ICAS。

Enterprise支架的輸送系統(tǒng)是設計用來輔助動脈瘤栓塞的。該系統(tǒng)易于輸送至遠端血管。本組患者獲得100%的技術成功，這與以前一些關于Enterprise支架的研究是吻合的[14-16]。Enterprise支架是微導管輸送，具有良好的到位性能，這是該組手術具有高成功率的主要原因。另外，Enterprise支架的徑向支撐力要低于其他兩種支架[17]，所以更容易在迂曲的血管中輸送和釋放。

雖然本組患者的病變具有較高的技術難度，但本組主要終點事件的發(fā)生率僅為4.2%，遠低于SAMMPRIS和VISSIT試驗?？紤]原因如下：①Enterprise支架及其輸送系統(tǒng)的優(yōu)點。②本研究中支架成形術的時間與患者首次發(fā)病的時間間隔平均為2個月，這比兩個試驗的時間要長，SAMMPRIS試驗為7 d，VISSIT試驗為9 d[4-5]。發(fā)生TIA或者卒中復發(fā)通常為首次發(fā)病最初的幾周[18]。③術者均為5年以上顱內操作經驗的醫(yī)師。④除外了從介入手術中不能獲益的穿支閉塞的患者。⑤應用了亞滿意球囊擴張，可能對血管內皮及穿支動脈損傷更小。

除了圍手術期并發(fā)癥較高，ICAS支架的另一個問題是再狹窄。對于Wingspan支架，既往報道的再狹窄率從7.5%～31.2%不等[9-10，19]，而Apollo支架再狹窄率為28%[20]。本組再狹窄率為33.3%，略高于既往報道。血管內皮的過度增生是再狹窄的主要原因，這可能和球囊擴張后的內皮損傷、支架釋放后血管內皮的炎性反應有關[21]。在支架輔助動脈瘤栓塞的患者中也存在一定的再狹窄率[22-23]，而這些患者不存在粥樣硬化基礎也沒有球囊擴張，提示血管內皮對支架的反應過度是再狹窄的重要因素。既往文獻報道了Wingspan支架后再狹窄的一些相關危險因素：年輕患者，前循環(huán)病變，快速球囊擴張，殘余狹窄以及病變較長等[24]。本組的6例再狹窄患者中，5例為Mori C型病變，1例Mori B型病變，病變相對較長且迂曲，可能是再狹窄發(fā)生的重要因素。另外，我們僅獲得了18個影像學隨訪，其余無癥狀患者拒絕復查，這也可造成再狹窄率被高估。

目前缺乏顱內動脈支架后再狹窄導致卒中的確切數據，但顱外段頸動脈再狹窄后導致的卒中發(fā)生率較低[25]。這可能是由于支架術后6個月內的再狹窄主要是由于內皮增生導致，而不是動脈粥樣硬化的進展。本組再狹窄患者中，只有1例（4.2%）發(fā)生卒中，而另外3例表現為低灌注造成的TIA。

綜上所述，本研究顯示，對于復雜ICAS，亞滿意球囊擴張+Enterprise支架置入技術可行，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，再狹窄率可以接受。導管輸送的支架可能提高圍手術期安全性。但仍需要更多的隨機臨床研究數據來證實。

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【點睛】由于Enterprise支架固有優(yōu)點，亞滿意球囊擴張+Enterprise支架置入治療復雜的顱內動脈狹窄有其優(yōu)勢，但是其治療后再狹窄率可能需要大樣本觀察。