周騰飛，朱良付，李天曉，王子亮，馮光，白衛(wèi)星，薛絳宇，李立

顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的急性重型卒中是缺血性卒中的重要類型，有較高的致殘及致死率，這類患者也是血管內(nèi)機(jī)械再通治療的目標(biāo)人群[1]。動(dòng)脈粥樣硬化及心源性栓塞是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞最主要的兩種原因，這兩種類型的卒中對(duì)血管內(nèi)再通治療的反應(yīng)性可能不同。在使用靜脈溶栓治療缺血性卒中的研究中發(fā)現(xiàn)，不同亞型導(dǎo)致的大血管閉塞預(yù)后及出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在差異[2-3]。然而，不同類型卒中患者對(duì)血管內(nèi)治療的療效反應(yīng)性尚未可知。本文通過回顧性分析對(duì)比動(dòng)脈粥樣硬化與心源性栓塞所致前循環(huán)大血管閉塞缺血性卒中對(duì)血管內(nèi)治療的反應(yīng)性差異。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入鄭州大學(xué)人民醫(yī)院腦血管病中心2014年6月-2016年6月行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，回顧性分析患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡等一般資料；血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心房顫動(dòng)等）、側(cè)支循環(huán)情況、血管內(nèi)治療方式、血管開通情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后神經(jīng)功能改善狀況等臨床資料。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血；③經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magenetic resonance angiography，MRA）或數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）證實(shí)顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞；④行血管內(nèi)治療，且發(fā)病時(shí)間至血管內(nèi)治療手術(shù)時(shí)間＜8 h；⑤基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥6分；⑥患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血性腦血管病史或有出血傾向的患者；②6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重卒中史；③基于非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）的Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（acute stroke prognosis early CT score，ASPECTS）＜6分；④術(shù)前收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；⑤基線NIHSS評(píng)分＞30分；⑥根據(jù)改良急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[4]，病因?yàn)榉莿?dòng)脈粥樣硬化或心源性患者；⑦存在重要臟器功能障礙或衰竭。

患者梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)情況采用美國神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)[5]，定義側(cè)支循環(huán)≥3級(jí)為良好。

1.2 血管內(nèi)治療方法 局部麻醉或全身麻醉下，全腦血管造影明確血管閉塞部位后，使用血管內(nèi)治療器材對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械再通治療，所使用的血管內(nèi)治療方式包括Solitaire可回收支架取栓、Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)吸栓、球囊擴(kuò)張、支架置入、動(dòng)脈內(nèi)溶栓。一般情況下先使用Solitaire可回收支架系統(tǒng)進(jìn)行取栓治療，對(duì)于可回收支架開通失敗或者在開通后觀察期間血流復(fù)流變差的患者，則考慮行其他血管內(nèi)治療方式。部分閉塞段較短、血栓負(fù)荷量較少且合并有嚴(yán)重原位狹窄的患者，可直接使用血管成形術(shù)。對(duì)于存在串聯(lián)性閉塞的患者，一般采用機(jī)械開通方式先開通近心端閉塞，后開通遠(yuǎn)心端閉塞血管。在選擇球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，選擇的球囊直徑要略大于血管閉塞段，在選擇支架的種類時(shí)，要求支架易達(dá)閉塞部位，支架直徑略大于血管內(nèi)經(jīng)，長(zhǎng)度大于閉塞段兩端各5 mm，各器材操作過程均采用其標(biāo)準(zhǔn)治療方式進(jìn)行操作。對(duì)于置入支架的患者，在支架置入且排除顱內(nèi)出血之后，立即給予靜脈注射替羅非班（首次0.8 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注，后給予靜脈每分鐘0.1 μg/kg維持至術(shù)后24 h）。

1.3 療效及隨訪 收集圍手術(shù)期資料：手術(shù)成功再通率、初次使用可回收支架再通率、血流再通時(shí)間、癥狀性出血轉(zhuǎn)化、短期神經(jīng)功能改善情況。術(shù)后3個(gè)月隨訪患者改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）評(píng)分和3個(gè)月內(nèi)死亡人數(shù)及死因。術(shù)后半年隨訪患者卒中復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄情況。

血管成功再通標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死溶栓血流評(píng)分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）達(dá)到2b和3級(jí)。初次使用可回收支架再通率定義為首選再通措施為可回收支架時(shí)再通率。血流再通時(shí)間為患者發(fā)病至血流成功再通時(shí)間。癥狀性出血轉(zhuǎn)化定義為任何形式的顱內(nèi)出血且患者較基線NIHSS評(píng)分增加≥4分。術(shù)后48 h使用NIHSS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，定義NIHSS較基線評(píng)分減少≥4分為術(shù)后短期神經(jīng)功能改善。術(shù)后3個(gè)月mRS≤2分為預(yù)后良好。

對(duì)支架置入患者進(jìn)行半年期影像學(xué)隨訪，支架內(nèi)再狹窄定義為腦血管造影檢查顯示支架內(nèi)或其遠(yuǎn)近端5 mm內(nèi)狹窄超過50%，狹窄程度評(píng)價(jià)方法采用北美頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）方法進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。卒中復(fù)發(fā)定義為半年隨訪期間再次卒中再發(fā)的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)符合正態(tài)分布，均數(shù)以表示，兩組間采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。分類資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入46例患者，男26例，女20例，年齡35～78歲，平均（60.60±13.43）歲。其中，動(dòng)脈粥樣硬化型24例，心源性栓塞22例，血管內(nèi)治療前使用靜脈溶栓者7例。

動(dòng)脈粥樣硬化組患者中男性患者和吸煙史比例顯著高于心源性栓塞組，心源性卒中組中心房顫動(dòng)所占比例顯著較高，其余基線資料兩組無顯著差異（表1）。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 動(dòng)脈粥樣硬化組初次使用可回收支架取栓治療再通率較心源性栓塞組顯著較低，使用血管成形術(shù)的比例顯著較高，使用鹽酸替羅非班的比例顯著較高，但兩組最終整體再通率沒有顯著性差異。兩組術(shù)后48 h內(nèi)神經(jīng)功能改善的比例、圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血率無顯著差異。

2.3 3個(gè)月和半年隨訪指標(biāo) 兩組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好率無顯著性差異。術(shù)后3個(gè)月動(dòng)脈粥樣硬化組中2例死于腦水腫，1例死于肺部感染致呼吸衰竭，心源性栓塞組1例死于急性心衰，3例死于腦水腫，死亡率兩組無顯著差異。

共計(jì)6例置入支架的患者在術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行了腦血管造影隨訪（動(dòng)脈粥樣硬化閉塞組5例，心源性栓塞組1例），出現(xiàn)1例（動(dòng)脈粥樣硬化組）遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄，但未顯示出癥狀。兩組半年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率無顯著性差異（表2）。

3 討論

與西方人群不同，亞洲人群缺血性卒中病因中動(dòng)脈粥樣硬化所占比例較高，可以達(dá)到30%～50%，遠(yuǎn)高于西方國家的8%～10%[7]。動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致的血管閉塞是卒中形成的重要原因，其形成的機(jī)制包括動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上血栓形成等[8]。既往研究顯示，同心源性缺血性卒中相比，動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)更好，血栓負(fù)荷量更少，有更大的可挽救腦組織，且再通后不容易產(chǎn)生高灌注并發(fā)癥，這類患者往往也被認(rèn)為有更長(zhǎng)的治療時(shí)間窗[9-10]。然而動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，特別是合并有顱內(nèi)外大血管原位狹窄的患者，其卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)往往也較高[11]。本研究中動(dòng)脈粥樣硬化組患者多于心源性患者，兩組的基線資料中血管危險(xiǎn)因素有所差異，男性和吸煙在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的卒中患者中所占比例較高。另外，高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等的發(fā)生率在動(dòng)脈粥樣硬化組中比例也高于心源性栓塞組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

表1 兩組患者基線特征

表2 兩組患者隨訪指標(biāo)比較

動(dòng)脈粥樣硬化性卒中基礎(chǔ)上導(dǎo)致的血管閉塞往往存在較重的原位狹窄，對(duì)于可回收支架取栓裝置來說，最初的設(shè)計(jì)為治療栓塞性血管閉塞，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病來說效果相對(duì)不佳[12]，而支架成形術(shù)可能對(duì)這種類型的卒中開通效果較好[13-14]。既往研究使用新型可回收取栓支架治療顱內(nèi)大血管閉塞的開通率高達(dá)88%[15]。本組病例中初次使用可回收支架的再通率較低，考慮與本組中動(dòng)脈粥樣硬化患者比例較高有關(guān)。本研究動(dòng)脈粥樣硬化組中大部分患者聯(lián)合使用了血管成形術(shù)，最終取得了較高的整體再通率。即使初次使用可回收取栓支架對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性患者再通率較低，但可回收支架取栓技術(shù)可以快速實(shí)現(xiàn)血管再通或者部分再通，取出可以取出的血栓使血栓負(fù)荷量減少，有助于明確血管閉塞部位及閉塞程度及血管形態(tài)等。需要注意的是血管內(nèi)治療多種模式的聯(lián)合使用也增加了患者的再通時(shí)間，本研究中動(dòng)脈粥樣硬化組的血管再通時(shí)間高于心源性栓塞組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與操作人員技術(shù)差異、樣本量較小等因素有關(guān)。

本研究中，動(dòng)脈粥樣硬化組術(shù)中使用鹽酸替羅非班的比例顯著高于心源性栓塞組，一方面因?yàn)樵摻M支架置入比例較高，需要使用抗血小板藥物防止支架內(nèi)血栓形成；另一方面，即使單純使用可回收支架取栓的患者，其殘余狹窄存在著較高的再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，抗血小板藥物的使用有助于降低再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。另有研究顯示，對(duì)于血管內(nèi)再通治療后出現(xiàn)急性期再閉塞的患者，動(dòng)脈內(nèi)注射抗血小板藥物進(jìn)行溶栓也是一種有效的補(bǔ)救治療措施[11，16]。

支架置入被認(rèn)為是術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，本研究中動(dòng)脈粥樣硬化組雖然支架置入比例較高，且術(shù)中抗血小板藥物的使用率較心源性栓塞組也高，但兩組出血轉(zhuǎn)化率無顯著性差異，這可能與支架置入前充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)，支架置入前排除了時(shí)間窗較長(zhǎng)、梗死面積較大以及側(cè)支循環(huán)較差的患者。

本研究病例數(shù)較少且為回顧性分析，未來尚需更多研究以探索不同亞型缺血性卒中應(yīng)采取的最佳血管內(nèi)治療方式。

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【點(diǎn)睛】本文對(duì)比動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性顱內(nèi)大血管閉塞對(duì)血管內(nèi)機(jī)械再通治療的反應(yīng)性差異，有助于臨床對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞性卒中患者進(jìn)行個(gè)體化機(jī)械再通治療的決策。