腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一種臨床及影像綜合征，病變累及腦的穿通小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈，臨床表現(xiàn)為卒中、癡呆、情感障礙及步態(tài)異常，影像學(xué)表現(xiàn)為近期皮層下梗死及微梗死灶、腔隙灶、白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensitie，WMH）、微出血及出血灶、血管周圍間隙擴(kuò)大及腦萎縮。腦小血管病是累及全腦小血管的災(zāi)難性損害，猶如風(fēng)暴過(guò)后滿目狼藉，其后續(xù)的損害仍在持續(xù)進(jìn)行，其隱匿性和進(jìn)展性恰恰突出了這場(chǎng)“風(fēng)暴”災(zāi)難的特點(diǎn)及危害。這篇腦小血管病的綜述，作者為來(lái)自英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)臨床腦科學(xué)中心主要從事腦小血管病機(jī)制、臨床及影像學(xué)研究的JOANNA M WARDLAW教授及就讀于該中心由愛(ài)丁堡大學(xué)與武漢大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)的YULU SHI博士，他們從以下幾方面詳細(xì)論述了腦小血管病。

1 臨床腔隙性卒中

腔隙缺血性卒中是指累及白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋及腦干，直徑小于1.5 cm（部分認(rèn)為小于2 cm）病灶，并出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床腔隙綜合征。

2 腔隙性梗死的危險(xiǎn)因素及病因

導(dǎo)致腔隙性缺血性卒中的4個(gè)主要原因分別是父動(dòng)脈粥樣硬化（通常是大腦中動(dòng)脈），穿通動(dòng)脈粥樣硬化，來(lái)自心臟、主動(dòng)脈弓或頸動(dòng)脈的栓塞，以及腦小血管?。òㄖ|(zhì)玻璃樣變和纖維素樣壞死）（圖1）。

圖1 導(dǎo)致腔隙性梗死的4種可能機(jī)制

3 臨床“靜灶”腦小血管病

①腦白質(zhì)高信號(hào)：常見(jiàn)典型的腦小血管病影像表現(xiàn)之一。

②腔隙灶（圖2）：實(shí)際上，腔隙灶并不總是“缺血性”的，也可以見(jiàn)于微出血的殘留病灶。這些病灶常缺少相應(yīng)腔隙綜合征的臨床表現(xiàn)。

③血管周圍間隙擴(kuò)大：是否屬于“損害”性病灶有待商榷，但提示有血腦屏障損傷。

④腦微出血：通常無(wú)臨床癥狀，尚不清楚是否會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

⑤臨床“靜灶”腦小血管病的危險(xiǎn)因素及病因：高血壓、高脂血癥、吸煙及糖尿病，尤其是高血壓。

4 腦小血管病是一種“全腦疾病”

在腦小血管病患者中普遍存在小血管病理改變和血腦屏障損傷，提示腦小血管病是累及全腦的疾病而非局灶性病變。目前認(rèn)為，有兩個(gè)原因?qū)е掠行┠X小血管病灶有臨床癥狀，而有些無(wú)癥狀：一是累及部位不同，二是累及血管的層級(jí)不同，這兩者決定是否有臨床癥狀。

5 腦小血管病是一種“動(dòng)態(tài)性疾病”

腦小血管病的系列影像研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病病灶在不斷變化。腔隙化不是急性腔隙性缺血性卒中的唯一結(jié)局，其病灶可以消失，也可以表現(xiàn)為白質(zhì)高信號(hào)（圖3）。腦小血管病病灶的動(dòng)態(tài)變化可能反映了不同的病理生理變化，但在影像學(xué)特定時(shí)間上卻有相似表現(xiàn)。

6 腦小血管病的治療

傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的管理仍是治療和預(yù)防腦小血管病的主要方法，盡管實(shí)際上多數(shù)這些治療方法對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局并沒(méi)有顯示理想的作用效果。降壓治療能產(chǎn)生相互矛盾的結(jié)果：在一些觀察性研究中，它能降低WMH進(jìn)展，但在一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示了微弱的效果或無(wú)效果。盡管報(bào)道高血壓與腦小血管病高度相關(guān)，但也可能有其他因素參與或是受遺傳因素影響。

同樣地，多數(shù)降脂治療對(duì)預(yù)防WMH進(jìn)展也是中性效果，例如普伐他汀。來(lái)自香港一項(xiàng)隨訪2年的事后分析顯示：他汀可能延遲基線水平嚴(yán)重WMH患者的WMH進(jìn)展，他汀可能還有其他治療效果，包括抗炎、內(nèi)皮化等。還有研究顯示補(bǔ)充維生素B可能降低基線水平嚴(yán)重腦小血管病患者的WMH進(jìn)展。但特別針對(duì)腔隙性卒中的治療研究很有限。未來(lái)腦小血管病的預(yù)防和治療應(yīng)當(dāng)考慮靶向血腦屏障、腦血管內(nèi)皮化和微血管功能。

圖2 “出血性”和“梗死性”腔隙灶在磁共振成像上的表現(xiàn)

圖3 急性腔隙性梗死的時(shí)間動(dòng)態(tài)表現(xiàn)（箭頭：隨訪時(shí)原先病灶）

注：A～B：“出血性”腔隙灶；C～D：“梗死性”腔隙灶；D（DWI）是卒中急性期表現(xiàn)（如卒中后幾日內(nèi)），C（FLAIR）是卒中數(shù)周至數(shù)月后，此時(shí)病灶已經(jīng)腔隙化。DWI：彌散加權(quán)成像；FLAIR：液體衰減恢復(fù)序列；SWI：磁敏感加權(quán)成像

7 小結(jié)

腦小血管病猶如一場(chǎng)“風(fēng)暴”災(zāi)難，它累及全腦乃至全身小血管；腦小血管病除了“風(fēng)暴”本身造成的表面損害，后續(xù)損害仍在進(jìn)行中。腦小血管病的發(fā)病機(jī)制和治療還有待進(jìn)一步深入研究。