黃 靈

(咸寧市第一人民醫(yī)院門診西藥房，湖北 咸寧 437000)

為了加強臨床藥物的應(yīng)用管理及確?；颊叩寞熜c用藥安全[1]，我院每周隨機抽取某一日的門診處方，按《處方管理辦法實施細則》中的相關(guān)規(guī)定，進行處方不合理用藥分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源我院2016年門診處方。每周隨機抽取某一日處方進行抽樣分析。處方總計11834張，占我院門診西藥處方總數(shù)(88776)的13.33%，抽樣處方覆蓋了門診各個科室。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《新編藥物學(xué)》、藥品說明書、相關(guān)診療指南等分析我院門診用藥中存在的不合理用藥情況。

2 結(jié) 果

11834張?zhí)幏街校?57張存在不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率為2.17%。不合理主要表現(xiàn)在用法用量不適宜、電腦醫(yī)囑錄入錯誤、遴選藥品不適宜、溶媒選用不當?shù)?。不合理用藥處方的統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計結(jié)果

3 討 論

3.1 用法用量

用法用量不適宜占不合理用藥處方的23.35%。用法不適宜主要存在于醫(yī)生未考慮PK/PD理論等。如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(除頭孢曲松鈉外)每日一次給藥方案不妥。不合理用藥原因：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬時間依賴型藥物，最大效能取決于體內(nèi)血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間。但大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期很短，后繼效應(yīng)較弱。因此，除個別半衰期很長的藥物(如頭孢曲松鈉)可只給藥1次，其他宜多次給藥充分發(fā)揮療效，且不易產(chǎn)生細菌耐藥性。用量不適宜主要存在于給藥劑量偏大，如用炎琥寧治療病毒感染，每次0.8g是不妥的。不合理用藥原因：說明書中規(guī)定炎琥寧用法用量為：成人一日0.16～0.4g，一日1～2次給藥。超劑量給藥發(fā)生毒副作用的可能性相應(yīng)增加。

3.2 醫(yī)囑錄入

電腦醫(yī)囑錄入錯誤占不合理用藥處方的19.07%。電腦錄入錯誤主要是醫(yī)生錄入失誤或?qū)︶t(yī)囑錄入系統(tǒng)操作不熟悉造成。電腦錄入錯誤包括：①藥物數(shù)量錄錯：通常有2種情況，一是同一處方中有2組輸液，其中有1組輸液數(shù)量少了或多了；二是同組輸液中某個或多個藥物的數(shù)量少了或多了。②劑量單位錄錯：常見的有g(shù)與瓶，mL與支，g與mL等。③給藥途徑錄錯：如靜脈滴注錄成靜脈注射，肌肉注射錄成皮下注射等。

3.3 藥品遴選

遴選藥品不適宜占不合理用藥處方的14.40%。如用復(fù)方頭孢克洛干混懸劑治療小兒中耳炎是不妥的。分析：復(fù)方頭孢克洛干混懸劑為溴己新與頭孢克洛的復(fù)方制劑，溴己新為祛痰藥，頭孢克洛為抗感染藥，該患兒無需開具具有化痰成分的抗感染復(fù)方制劑，選用單一的抗感染藥物即可。

3.4 溶媒選用

溶媒選用不當此類問題主要出現(xiàn)在兒科處方中。如阿莫西林鈉克拉維酸鉀與葡萄糖配伍是不妥的，分析：阿莫西林鈉克拉維酸鉀屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，該類藥物不宜與葡萄糖配伍。因為葡萄糖的pH為3.2～5.5，為酸性溶液，而β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在酸性溶液中易使β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，宜選用穩(wěn)定性較好的0.9%氯化鈉注射液為溶媒。但特殊情況需要使用葡萄糖做溶媒時，宜在2h內(nèi)滴注完畢[2]。

3.5 聯(lián)用

如青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用是不妥的，分析：青霉素類與頭孢菌素類均屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，兩藥聯(lián)用相互競爭同一受體，療效并不會增強，但會增加細菌耐藥和不良反應(yīng)的發(fā)生，同時加重患者費用。

3.6 皮試

①必須皮試的藥處方未注明需皮試，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(青霉素和頭孢菌素類藥物)，該類藥用藥頻次高，較易出現(xiàn)過敏反應(yīng)。又如鮭魚降鈣素，有引起過敏性休克的可能，故用前須皮試[3]。②連續(xù)使用須皮試的藥處方未注明“免試”，如續(xù)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(青霉素和頭孢菌素類藥物)的處方?jīng)]有注明“免試”。

3.7 重復(fù)用藥

如用雙氯芬酸鈉貼與雙氯芬酸鈉腸溶膠囊聯(lián)用治療疼痛是不合理的。分析：這兩種藥是同種藥(雙氯芬酸鈉)的不同劑型，聯(lián)用屬重復(fù)用藥且可增加胃腸道反應(yīng)、腎損害、心臟毒性等不良反應(yīng)，不宜聯(lián)用。

3.8 禁忌

如嬰兒使用有禁忌證的藥物喜炎平治療上呼吸道感染是不妥的，分析：喜炎平注射液說明書中注明1歲以下兒童禁用。

3.9 藥物配伍

如甘露醇注射液+地塞米松注射液是不妥的，分析：甘露醇是濃度為20%的過飽和溶液，與地塞米松磷酸鈉混合使用時，可能會析出甘露醇結(jié)晶，降低療效，出現(xiàn)危險，建議甘露醇單獨使用[1]。

本次調(diào)查中的不合理用藥原因主要有：①醫(yī)師的工作責(zé)任心不高，電腦操作不熟悉；②醫(yī)師對藥物的基礎(chǔ)知識不甚了解，僅關(guān)心藥物的臨床用途，對藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用等知識掌握不夠；③利益的驅(qū)使讓不合理用藥現(xiàn)象泛濫[4]。建議做以下方面持續(xù)改進：①醫(yī)生不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院加大不合理用藥處罰力度；②藥師加大處方審核力度，不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，針對實際問題，進行合理干預(yù)、有效監(jiān)督、同時制定相應(yīng)的合理用藥規(guī)范；③藥師主動查找門診處方用藥的信息，定期進行不合理用藥情況匯總分析[5]。

[1]蔡嘉利，鐘榮翠.我院靜脈藥物調(diào)配中心不合理用藥分析[J].海峽藥學(xué)，2016，28(2)：223

[2]王啟平，陳省.14624張門診處方中不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(4)：541

[3]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17)：1512

[4]高揚，崔琪，邢曉璇，等.某院神經(jīng)內(nèi)科門急診不合理用藥處方的帕累托圖分析[J].實用藥物與臨床，2016，19(7)：898

[5]高揚，楊軍，于保平，等.某院門診不合理用藥處方柏拉圖分析與干預(yù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37(2)：169