周 平

(東莞市大朗醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523070)

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為0.46%～2.10%，往往起病急驟，進(jìn)展快，如診斷不及時(shí)會(huì)發(fā)生腎功能衰竭、產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母子生命，致使圍生兒死亡率為20%～35%，早產(chǎn)率和新生兒窒息率也明顯上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)胎盤(pán)早剝者[1]。B型超聲檢查可確定有無(wú)胎盤(pán)早剝及估計(jì)剝離面大小，是常規(guī)的輔助診斷技術(shù)[2]。本文旨在回顧性分析輕型、重型胎盤(pán)早剝病例在發(fā)病誘因、臨床癥狀和最終分娩方式方面的差異，并探討超聲對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4～10月我院產(chǎn)科收治且產(chǎn)前均進(jìn)行過(guò)超聲檢查的患者60例作為研究對(duì)象，所有患者產(chǎn)后均行常規(guī)胎盤(pán)檢查確診為胎盤(pán)早剝，表現(xiàn)為胎盤(pán)邊緣有凝血塊或者部分性及全部呈暗紫色或有血腫及壓跡。按照超聲檢查把胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3的分為輕型組，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3的分為重型組。輕型組38例，平均年齡(28.72±2.17)歲；平均孕周(36.72±3.24)周；其中經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦15例；雙胎3例，單胎35例。重型組22例，平均年齡(28.68±2.21)歲；平均孕周(36.71±2.99)周；其中經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦8例；雙胎2例，單胎20例。兩組患者平均年齡、平均孕周、分娩次數(shù)及懷孕胎數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

使用Philips彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)胎兒及羊水情況進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz。重點(diǎn)觀察胎盤(pán)的形態(tài)、厚度、內(nèi)部回聲及胎盤(pán)與子宮壁之間是否有異常回聲，同時(shí)運(yùn)用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤(pán)內(nèi)血流信號(hào)、胎盤(pán)后異?；芈暭跋嚓P(guān)區(qū)域內(nèi)的血流信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析輕型、重型胎盤(pán)早剝病例在發(fā)病原因、患者的臨床表現(xiàn)及體征和最終分娩方式方面的差異，并且探討產(chǎn)前超聲對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤(pán)早剝發(fā)病誘因情況統(tǒng)計(jì)

妊娠性高血壓及胎膜早破是胎盤(pán)早剝發(fā)病的主要誘因，分別占41.67%和15.00%。

表1 胎盤(pán)早剝發(fā)病誘因情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 不同嚴(yán)重程度胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)及體征比較

重型胎盤(pán)早剝組患者出現(xiàn)血性羊水、子宮呈板狀硬伴壓痛、子宮張力過(guò)高的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者出現(xiàn)腹痛、腰背痛、胎兒窘迫、陰道出血、胎心異常的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同嚴(yán)重程度胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)及體征比較(n)

2.3 胎盤(pán)早剝的超聲聲像圖特征

①剝離部位胎盤(pán)局部增厚，胎盤(pán)邊緣角度明顯變圓鈍，如圖1所示，若當(dāng)血塊較多者粘附于剝離胎盤(pán)游離緣，則剝離處胎盤(pán)呈團(tuán)塊樣、甚者呈腫塊樣，且回聲不均勻，若胎盤(pán)邊緣血腫突入羊膜腔內(nèi)，或可見(jiàn)羊水中不規(guī)則狀、條帶樣低回聲漂浮或與胎盤(pán)相連；②胎盤(pán)后方與宮壁間局部見(jiàn)橢圓形或不規(guī)則狀血腫回聲，邊界欠清，如圖2顯示的是胎盤(pán)邊緣血腫，圖3顯示的是胎盤(pán)后方大血腫，血腫可呈混合回聲、低回聲、強(qiáng)回聲區(qū)或無(wú)回聲(封三)。

2.4 不同嚴(yán)重程度胎盤(pán)早剝超聲診斷符合率及剖宮產(chǎn)率比較

重型胎盤(pán)早剝組患者的超聲診斷準(zhǔn)確率和剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同嚴(yán)重程度胎盤(pán)早剝超聲診斷符合率及剖宮產(chǎn)率比較[n(%)]

2.5 分娩前不同受檢時(shí)間超聲診斷準(zhǔn)確率的比較

60例患者中分娩24h內(nèi)受檢的有44例，其中超聲診斷符合臨床最終診斷的有28例，正確率為63.64%；分娩超過(guò)24h受檢的有16例，其中超聲診斷符合臨床最終診斷的有5例，超聲診斷正確率為31.25%。分娩24h內(nèi)受檢的孕婦胎盤(pán)早剝的超聲診斷準(zhǔn)確率明顯高于分娩超過(guò)24h受檢的孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.97，P=0.0258)。

3 討 論

胎盤(pán)早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。目前胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病誘因也較為復(fù)雜。妊娠期高血壓疾病，胎膜早破、羊水過(guò)多、雙胎妊娠第一胎兒娩出過(guò)快引起的宮腔內(nèi)壓力驟減和臍帶、外力等機(jī)械性因素是胎盤(pán)早剝的主要誘因[3]。高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等也是導(dǎo)致胎盤(pán)早剝的高危因素[4]。本研究也顯示妊娠性高血壓是胎盤(pán)早剝的首位誘因，妊娠性高血壓患者由于底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤(pán)之間形成胎盤(pán)后血腫，致使胎盤(pán)與子宮壁分離。在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，由于孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位使得妊娠子宮壓迫下腔靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致回心血量減少，血壓下降。而此時(shí)子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，進(jìn)一步加劇胎盤(pán)剝離[5]。目前國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤(pán)早剝的相關(guān)性[6-8]，胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性較無(wú)胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機(jī)制不明確，多認(rèn)為是宮腔壓力驟減，子宮突然收縮而引起，也有報(bào)道[6]指出其可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

超聲檢查不僅可確定有無(wú)胎盤(pán)早剝及判斷胎盤(pán)早剝的部位和剝離范圍，還對(duì)子宮后壁的胎盤(pán)早剝與前置胎盤(pán)區(qū)別診斷有重要意義。其對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷符合率為46%～95%，準(zhǔn)確率在25%左右，特異性為96%，在胎盤(pán)早剝前期可采取每隔一段時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察的方式進(jìn)一步提高診斷價(jià)值，胎盤(pán)厚度增加及回聲增強(qiáng)不均勻是重要的表現(xiàn)[6]。目前胎盤(pán)早剝的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及輔助檢查，但輕型胎盤(pán)早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難。本研究顯示重型胎盤(pán)早剝組患者出現(xiàn)血性羊水、子宮呈板狀硬伴壓痛、子宮張力過(guò)高的臨床表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于輕型組。研究報(bào)道重癥患者腹部檢查觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處最明顯，而且偶見(jiàn)宮縮，子宮多處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松[7]。胎盤(pán)剝離面與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，隨著胎盤(pán)后血腫不斷增大，宮腔內(nèi)壓力增大后導(dǎo)致血液向羊膜腔內(nèi)滲入而出現(xiàn)血性羊水[8]。超聲對(duì)胎盤(pán)早剝的檢出率報(bào)道不一，對(duì)于輕型胎盤(pán)早剝的診斷符合率一直偏低，本研究也顯示重型胎盤(pán)早剝組患者的超聲診斷準(zhǔn)確率和剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，分析有可能由以下原因造成：輕度早剝以外出血為主，胎盤(pán)與子宮壁之間沒(méi)有明顯的積血，剝離面積較小時(shí)超聲也不易檢出；胎盤(pán)位置也是重要影響因素，位于側(cè)壁、宮底及后壁的胎盤(pán)往往由于超聲掃查角度限制而出現(xiàn)漏診或錯(cuò)診；輕型胎盤(pán)早剝患者出血量少，出血很快停止，多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，超聲醫(yī)生往往沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)于非典型性胎盤(pán)早剝確診往往比較困難[9]。受檢時(shí)間對(duì)檢查準(zhǔn)確率也有影響，檢查時(shí)間過(guò)早，胎盤(pán)發(fā)生早剝的情況尚輕而比較難發(fā)現(xiàn)，而且輕度胎盤(pán)早剝患者多發(fā)生于分娩期產(chǎn)程進(jìn)展較快的孕婦，因此更容易由于檢查時(shí)間的影響而漏診[10]。重型胎盤(pán)早剝組患者的剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型組，其剖宮產(chǎn)率與胎盤(pán)早剝引起產(chǎn)婦病情惡化、胎兒急性缺氧，增加胎兒窘迫發(fā)生率等因素密切相關(guān)[11]。

綜上所述，在臨床工作中必須重視胎盤(pán)早剝的常見(jiàn)誘因和臨床癥狀，運(yùn)用超聲檢查提高胎盤(pán)早剝的早期診斷率，從而改善母嬰結(jié)局。

[1]SHINDE G R,VASWANI B P,PATANGE R P,et al.Diagnostic performance of ultrasonography for detection of abruption and its clinical correlation and maternal and foetal outcome[J].J Clin Diagn Res，2016,10(8):QC04

[2]梁先群,陳韻荃,劉兆群，等.42例胎盤(pán)早剝的超聲診斷分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(12):2580

[3]公茂梅,蹇令國(guó).胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)因素分析及其早期診斷對(duì)母兒預(yù)后影響的研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016,26(15):52

[4]王冰玉.胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)因素及其早期診斷對(duì)母兒預(yù)后影響的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健，2014,29(18):2883

[5]李秋香.胎盤(pán)早剝?cè)缙谠\斷對(duì)母兒預(yù)后的影響及其危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(19):44

[6]劉金英,張旗,同俊儀.胎盤(pán)早剝的發(fā)病誘因及超聲診斷臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼健康研究，2016,27(7):841

[7]ZAIDI S F,MOSHIRI M,OSMAN S,et al.Comprehensive imaging review of abnormalities of the placenta[J].Ultrasound Q，2016，32(1):25

[8]SAVASAN Z A,GONCALVES L F,BAHADO-SINGH R O.Second-and third-trimester biochemical and ultrasound markers predictive of ischemic placental disease[J].Semin Perinatol，2014，38(3):167

[9]王莉,吳青青,馬玉慶,等.不典型胎盤(pán)早剝的超聲診斷及鑒別診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版，2010,7(7):1143

[10]樸京玉.胎盤(pán)早剝的超聲診斷體會(huì)[J].中國(guó)婦幼保健，2011,26(34):5470

[11]VINTZILEOS A M,ANANTH C V.First trimester prediction of ischemic placental disease[J].Semin Perinatol，2014,38(3):159