魏貞艷 張利華

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)房 山東 濟(jì)寧 272029）

分娩時(shí)胎兒所處的胎方位對(duì)頭位順利分娩具有重要的意義，頭先露時(shí)胎頭不以枕前位俯屈通過產(chǎn)道稱為胎頭位置異常[1]。胎頭位置異常是引起頭位難產(chǎn)的最常見原因，頭位難產(chǎn)則可造成陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的升高，影響著自然分娩率。如何及早診斷胎頭位置異常并及時(shí)處理，可避免陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生或降低其對(duì)母兒的危害[2]。為提高自然分娩率及降低對(duì)母兒的危害，將胎方位轉(zhuǎn)變到有利于順產(chǎn)的枕前位是正確處理產(chǎn)程的重要措施?；€調(diào)研我院2016年2月36例胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率為30.6%。為了更好的提高胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率，我科運(yùn)用了品管圈來對(duì)此進(jìn)行了一個(gè)長(zhǎng)期的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。眾所周知，品管圈已是一項(xiàng)比較成熟的管理模式，它利用一些管理工具科學(xué)有效對(duì)工作場(chǎng)所內(nèi)出現(xiàn)的某一問題制定改進(jìn)措施或方法，達(dá)到進(jìn)一步提高質(zhì)量及成功率的目標(biāo)。我們通過確定品管圈活動(dòng)的精神，確立活動(dòng)目的：提高胎頭位置異常自然分娩率，成立質(zhì)量改進(jìn)小組,通過各項(xiàng)活動(dòng)的開展，最終達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo),現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)品管圈活動(dòng)前即2016年2月胎頭位置異常進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，其自然分娩率30.6%。選擇2016年4月-2016年7月實(shí)施品管圈活動(dòng)后入住我院分娩的產(chǎn)婦，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，觀察干預(yù)措施對(duì)提高胎頭位置異常自然分娩率的影響。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 品管圈由12名護(hù)理人員組成。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，由1名副主任護(hù)師職稱的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，另一名主管護(hù)師擔(dān)任副圈長(zhǎng)。圈名為“團(tuán)結(jié)圈”。

1.2.2 課題類型 在產(chǎn)程中實(shí)施體位管理可降低頭位難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，提高陰道分娩率和產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全，減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少住院費(fèi)用[3]，基線調(diào)研：我們的胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率僅為30.6%，故將提高胎頭位置異常自然分娩率作為本次品管圈要解決的課題。并對(duì)品管圈成員 進(jìn)行分工，由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面的項(xiàng)目統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及總體規(guī)劃；由副圈長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)制定問題的對(duì)策，設(shè)定目標(biāo)；由1名主管護(hù)師與3名護(hù)師主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、效果檢查；由全體圈員共同參與現(xiàn)場(chǎng)的驗(yàn)證、數(shù)據(jù)收集、實(shí)施對(duì)策和鞏固措施。

1.2.3 現(xiàn)狀分析 制定胎頭位置異常自然分娩率低原因查檢表，對(duì)胎頭位置異常自然分娩率低原因進(jìn)行分析。根據(jù)80/20原則改善重點(diǎn)設(shè)定為：“不能及早診斷胎頭位置異常，胎頭位置異常體位干預(yù)措施不到位”。

1.2.4 設(shè)立課題目標(biāo) 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及回顧性歷史數(shù)據(jù)分析，山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科對(duì)胎頭位置異常產(chǎn)婦采取對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，使自然分娩率為69.54%；江西省婦幼保健院產(chǎn)房對(duì)胎頭位置異常產(chǎn)婦采取對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，使自然分娩率為71.76%；結(jié)合我院工作實(shí)際，在評(píng)估安全的基礎(chǔ)上，確立了此次活動(dòng)的目標(biāo)：選擇胎頭位置異常自然分娩率為≥70.0%，改善幅度為提高近40%。

1.2.5 要因確定 運(yùn)用5W1H（Why-目的；What-對(duì)象；Where-地點(diǎn)；When-時(shí)間；Who-人員；How-方法）管理工具，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，查閱大量文獻(xiàn)，收集現(xiàn)場(chǎng)資料，并對(duì)掌握的信息進(jìn)行了全面認(rèn)真的研究，綜合分析各方面的因素，針對(duì)因果關(guān)系制作胎頭位置異常自然分娩率低特性要因圖。從人、物、環(huán)、法4個(gè)方面進(jìn)行分析。然后根據(jù)團(tuán)隊(duì)共識(shí)法；由小組成員根據(jù)迫切性、重要性、可行性進(jìn)行賦分，每項(xiàng)分值重要原因5分，次要原因3分，一般原因1分；總分180分，根據(jù)80/20原則，主要原因≥144分，見表1。

表1 抬頭位置異常干預(yù)措施不到位要因確定

1.2.6 對(duì)策選定及方案分析針對(duì)要因，逐條分析，最終確定將真因：無體位干預(yù)措施的健康教育規(guī)范，對(duì)體位干預(yù)方法不掌握，健康宣教不到位

作為本研究的主要干擾因素。召開“頭腦風(fēng)暴會(huì)議”品管圈成員探討護(hù)理對(duì)策，征詢?nèi)漆t(yī)護(hù)專家意見，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)主要干擾因素，逐一制定出方案。見表2。

表2

1.3 實(shí)施對(duì)策

1.3.1 進(jìn)行胎頭位置異常診斷能力的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立雙人診斷機(jī)制。對(duì)策有以下幾點(diǎn)：將宮口開大3cm時(shí)診斷胎頭位置的操作，作為第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)內(nèi)容；修訂陰道檢查操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；學(xué)習(xí)B超檢查技術(shù)診斷胎方位：臨床應(yīng)用超聲早診斷、早處理，盡早找出胎位不正的原因，及時(shí)作出正確的處理方法，甚至可在超聲監(jiān)測(cè)下手法旋轉(zhuǎn)胎位，使檢查的準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)胎位成功率明顯升高，為保證陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)有一定的臨床價(jià)值[4]。因此制定了產(chǎn)時(shí)B超檢查操作流程；產(chǎn)時(shí)應(yīng)用B超診斷胎頭位置異常，獲得2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的臨床技術(shù)準(zhǔn)入。

具體過程：a、制作PP課件，進(jìn)行B超、陰查診斷胎頭位置方法的培訓(xùn)；b、陰查宮口開大3cm時(shí)必須診斷胎頭位置，進(jìn)行雙人檢查診斷；c、增加實(shí)踐機(jī)會(huì)，每人當(dāng)班行B超診斷胎頭位置一次；d、完善護(hù)理記錄：制定胎頭位置異常記錄模板，完善病歷中護(hù)理評(píng)估、健康宣教記錄內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：經(jīng)過培訓(xùn)后考核，科室37名助產(chǎn)士早期診斷胎頭位置異常的正確率由改善前的21.62%，增加至94.59%（8人→35人）。

1.3.2 制定胎頭位置異常體位干預(yù)的健康教育規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)

對(duì)策處置：將《胎頭位置異常體位干預(yù)健康教育規(guī)范》作為科室常規(guī)健康宣教內(nèi)容，繼續(xù)定期培訓(xùn)、考核、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。

具體過程：a、制定胎頭位置異常體位干預(yù)的健康教育規(guī)范，并組織學(xué)習(xí)；b、培訓(xùn)助產(chǎn)士的溝通技巧，增加產(chǎn)婦依從性；c、制定胎頭位置異常體位干預(yù)健康宣教考核評(píng)價(jià)表，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核；d、實(shí)施胎頭位置異常診斷獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 每月根據(jù)胎頭位置異常登記，查閱病歷中的護(hù)理記錄、健康宣教記錄是否完整，統(tǒng)計(jì)個(gè)人胎頭位置異常檢查例數(shù)，與績(jī)效掛鉤。

對(duì)策效果確認(rèn)：培訓(xùn)后進(jìn)行胎頭位置異常體位干預(yù)健康宣教現(xiàn)場(chǎng)考核,合格率100%；胎頭位置異常體位干預(yù)措施落實(shí)有效，胎頭位置異常自然分娩率達(dá)80.95%。

2.結(jié)果（表3）

表3

3.討論

品管圈活動(dòng)改變了護(hù)理人員的工作方式，能夠充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性、管理能力和應(yīng)對(duì)問題能力，使工作熱情及積極性有了根本轉(zhuǎn)變[5-6]。此項(xiàng)目通過運(yùn)用持續(xù)的品管圈活動(dòng)優(yōu)質(zhì)高效的對(duì)胎頭位置異常的產(chǎn)婦進(jìn)行合理規(guī)范的干預(yù)措施，按目標(biāo)完成了“提高胎頭位置異常自然分娩率”。我科在此次品管圈活動(dòng)中修訂了陰道檢查操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；制定了產(chǎn)時(shí)B超檢查操作流程，并將產(chǎn)時(shí)應(yīng)用B超診斷胎頭位置異常的技術(shù)，在醫(yī)院里獲得2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的臨床技術(shù)準(zhǔn)入；制定了《胎頭位置異常體位干預(yù)健康教育規(guī)范》等，使檢查診斷胎頭位置有了一定科學(xué)的依據(jù)，通過不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做到更有效的診斷胎頭位置的異常與否，并且也可以依據(jù)各項(xiàng)流程和規(guī)范正確的做出指導(dǎo)教育，而不是單純憑著臨床工作經(jīng)驗(yàn)去給予判斷和干預(yù)。

綜上所述，科室通過此質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，提高助產(chǎn)士及早正確診斷和糾正胎頭位置異常的能力，提高胎頭位置異常自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，減少對(duì)母嬰的傷害，促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量提高。

[1]郭勝斌，江秀敏，劉秀武等.產(chǎn)程體位干預(yù)配合視頻宣教對(duì)枕后位產(chǎn)婦分娩的影響[J].中華護(hù)理雜志,2015,50（10）:1199-1202.

[2]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社：1999,773.

[3]李東英.產(chǎn)程中產(chǎn)婦采取對(duì)側(cè)俯臥位糾正胎方位效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（35）:4698-4699.

[4]陳燕紅，張金艷，陳曉嵐.超聲監(jiān)測(cè)在頭位難產(chǎn)監(jiān)測(cè)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].《中外醫(yī)學(xué)研究》2015 , 10（13）:10-11.

[5]王耕.剖宮產(chǎn)嬰兒早吸吮與母親乳汁分泌研究[J].中國(guó)婦幼保健, 2012.23(13):1820-1821.

[6]周杏仙,張慧.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在孕期母乳喂養(yǎng)中的教學(xué) 應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,41(7):624-626.