何志明

（蒼溪縣人民醫(yī)院 四川 廣元 628400）

食管靜脈曲張出血（EVB）是肝硬化常見(jiàn)的危重并發(fā)癥，第1次出血的死亡率高達(dá)30%，再次出血?jiǎng)t明顯升高[1]。臨床上，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）是治療肝硬化合并EVB的可靠方法，能夠有效降低再出血率、提高1年內(nèi)生存率。此次研究以我院2016年11月至2017年6月收治的肝硬化合并EVB患者為對(duì)象，分析了EVL治療肝硬化合并EVB的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年11月至2017年6月收治的肝硬化合并EVB患者共98例，男55例，女43例。其中24例進(jìn)行藥物治療，設(shè)為老年藥物組（年齡60～80歲）；74例擇期行EVL進(jìn)行治療，根據(jù)年齡分為老年套扎組40例（年齡60～82歲），非老年套扎組34例（年齡40～59歲）。

1.2 方法

采用奧林巴斯260胃鏡和6環(huán)套扎器進(jìn)行操作，自齒狀線向上呈螺旋狀套扎，6環(huán)/次，2周后重復(fù)套扎，至曲張靜脈消失。術(shù)后觀察有無(wú)出血征象，禁食3d，之后攝入流食，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑和抗生素。治療結(jié)束后，每3個(gè)月進(jìn)行1次胃鏡復(fù)查，半年后無(wú)復(fù)發(fā)的情況下，每6個(gè)月進(jìn)行1次胃鏡復(fù)查。首次行EVL治療的患者，在無(wú)禁忌的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期服用普萘洛爾，確保靜息時(shí)心率降至基礎(chǔ)心率的75%。老年藥物組患者服用普萘洛爾預(yù)防出血，起始劑量10mg/次，20mg/d，逐漸加大劑量，增加10mg/d，靜息時(shí)心率降至基礎(chǔ)心率的75%后維持服用劑量。

1.3 效果評(píng)價(jià)

食管靜脈曲張消失[2]：消化道潰瘍糜爛愈合，消化道黏膜的色澤恢復(fù)正常，胃鏡下未見(jiàn)靜脈曲張或見(jiàn)細(xì)小血管殘留，說(shuō)明曲張靜脈消失，即視為治療有效。再出血：胃管抽出血性液體，再發(fā)嘔血或黑便，血紅蛋白下降＞20g/L，或因出血需要輸血，EVL術(shù)后24h至14d出血為早期出血，14d后出血為遠(yuǎn)期出血。隨訪情況：統(tǒng)計(jì)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和1年內(nèi)生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明比較具有顯著性差異。

2.結(jié)果

老年套扎組、非老年套扎組治療有效率和疾病復(fù)發(fā)率高于老年藥物組，老年藥物組再出血發(fā)生率高于老年套扎組、非老年套扎組，老年套扎組、非老年套扎組1年內(nèi)生存率高于老年藥物組，組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）；老年套扎組和非老年套扎組治療效果的對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療效果的對(duì)比[n（%）]

3.討論

EVL是臨床治療EVB的重要手段，其利用橡皮圈進(jìn)行結(jié)扎，通過(guò)閉塞曲張靜脈腔，達(dá)到減少再出血發(fā)生的目的。采用EVL進(jìn)行治療，不會(huì)改變門(mén)靜脈壓力，一般需要多次手術(shù)操作，直至曲張靜脈完全消失。有研究表明[3]，采用EVL治療肝硬化合并EVB患者，其出血率、病死率的控制效果明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療。本次結(jié)果顯示：老年套扎組和非老年套扎組治療有效率、食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率基本相當(dāng)，而再出血率明顯低于老年藥物組。但EVL的復(fù)發(fā)率較高，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)重復(fù)套扎和胃鏡隨訪。臨床上，利用連環(huán)套扎器僅需一次性進(jìn)鏡，該操作方法簡(jiǎn)單、時(shí)間短、安全性高。然而，依然有少數(shù)患者可在治療期間或治療后引發(fā)大出血。只有確保吸引器的負(fù)壓足夠，套扎時(shí)注意結(jié)扎器對(duì)準(zhǔn)靶靜脈，曲張靜脈直徑＞1.0cm或血管張力過(guò)高處不宜結(jié)扎，套扎組織壞死脫落期有淺潰瘍遺留，這一階段是再出血高發(fā)時(shí)期。實(shí)踐證實(shí)：掌握手術(shù)操作技巧，注意具體細(xì)節(jié)，術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，可以避免近期再出血發(fā)生；靜脈曲張復(fù)發(fā)是導(dǎo)致遠(yuǎn)期出血的重要因素，本組老年套扎組和非老年套扎組再出血患者均為遠(yuǎn)期出血，組間比較無(wú)顯著性差異。另外，肝硬化患者發(fā)生感染是誘使曲張靜脈破裂出血加重的重要原因，套扎術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，是預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生的重要手段，能夠有效提高肝硬化合并EVB患者的治療有效率。本次研究還對(duì)各組患者的1年內(nèi)生存情況進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年套扎組、非老年套扎組1年內(nèi)生存率明顯高于老年藥物組。通過(guò)進(jìn)一步比較，可知老年套扎組和非老年套扎組的治療效果無(wú)顯著性差異，與老年藥物組比較均具有顯著性差異。提示EVL治療老年肝硬化合并EVB患者的療效顯著，在降低再出血發(fā)生率、提高治療有效率和生存率方面均有滿意效果。綜上所述，EVL可作為臨床治療老年肝硬化合并EVB患者的可靠手段，值得大力推廣和使用。

[1]梁艷娉,巫織娥,周小香等.無(wú)痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的安全性分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2014,35(4):516-519.

[2]劉烈全,周章玉,萬(wàn)正美等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)預(yù)防晚期血吸蟲(chóng)病食管靜脈曲張破裂出血[J].中國(guó)血吸蟲(chóng)病防治雜志,2013,25(2):218-219.

[3]趙莉,許樂(lè).內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療老年肝硬化患者食管靜脈曲張的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(4):401-404.