陳月靈

（陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 云南 曲靖 655600）

會(huì)陰切開術(shù)被認(rèn)為是陰道分娩的常規(guī)組成部分，是一種在分娩過程中為擴(kuò)大陰道出口所實(shí)施的外科手術(shù)，是在第二產(chǎn)程胎兒娩出前通過切開會(huì)陰來擴(kuò)大陰道口、松弛盆底肌肉、加速分娩、防止嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的一種外科手術(shù)，在陰式分娩中應(yīng)用廣泛，主要用于緊急狀態(tài)下盡早結(jié)束分娩及避免會(huì)陰重度裂傷。限制性會(huì)陰切開是指在頭位分娩時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡可能避免產(chǎn)時(shí)會(huì)陰切開，盡量保護(hù)會(huì)陰完整。

1.資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1-12月在陸良縣人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月初產(chǎn)婦1600例作為對(duì)照組（A），年齡集中處在20～36歲，平均年齡27.1歲，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，選取2016年1～12月在陸良縣人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的單胎、頭位、足月產(chǎn)婦2100，作為對(duì)照組（B），年齡集中處在19～37歲，平均年齡26.3歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。排除早產(chǎn)、過期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、雙胎、孕婦存在嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥（如嚴(yán)重高血壓、子癇、心臟病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積及臨床資料不完整的產(chǎn)婦等）。

1.2 方法

會(huì)陰切開在陰道分娩中方法有會(huì)陰正中切開術(shù)及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)，常用的為會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)[2]。在陰式分娩中應(yīng)用廣泛，主要為了避免會(huì)陰重度裂傷，胎兒分娩后選用合適的縫線縫合會(huì)陰使之恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，記錄產(chǎn)時(shí)流血量，新生兒窒息發(fā)生率，第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后切口疼痛及愈合情況。限制性會(huì)陰切開者：在充分估計(jì)會(huì)陰體條件及胎兒情況后對(duì)會(huì)陰體彈性好伸展性佳胎兒一般大小，胎頭可塑性好的產(chǎn)婦不行會(huì)陰切開，助產(chǎn)者按接產(chǎn)技術(shù)保護(hù)會(huì)陰盡量維護(hù)會(huì)陰的完整，可以有輕度會(huì)陰裂傷，避免三度以上裂傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用的相關(guān)數(shù)據(jù)均是使用SPSS 17.0軟件來詳細(xì)分析統(tǒng)計(jì)的，同時(shí)為加強(qiáng)可信度，本文的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，同時(shí)本文中的每組之間的數(shù)據(jù)的比較也使用t檢驗(yàn)來進(jìn)行檢驗(yàn)，文中的實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)均為使用的平均值。P＜0.05有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2.結(jié)果

2.1 總體孕婦年齡、潛伏期、活躍期，第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程對(duì)比，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1

2.2 會(huì)陰情況對(duì)比，會(huì)陰側(cè)切率（75.22%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），產(chǎn)后會(huì)陰縫合時(shí)間、會(huì)陰I度裂傷比例、會(huì)陰Ⅱ度以上裂傷比例、會(huì)陰完整比例、會(huì)陰傷口疼痛比例及會(huì)陰切口愈合時(shí)間對(duì)比，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2

2.3 產(chǎn)后出血量（2小時(shí)）、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后抗生素使用比例、會(huì)陰傷口疼痛比例、傷口甲期愈合比例及產(chǎn)婦滿意度對(duì)比，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3

2.4 新生兒情況，窒息（輕度、重度）、新生兒頭部產(chǎn)瘤、顱內(nèi)出血及缺血缺氧性腦病比例對(duì)比，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4

3.討論

3.1 自然分娩是人類世代繁衍的最基本的能力。十月懷胎中，孕媽媽身體內(nèi)的各個(gè)器官因?yàn)槿焉锇l(fā)生了一系列的變化，當(dāng)然這也是為胎兒的健康成長和胎兒娩出所做的準(zhǔn)備。女性朋友懷孕后，內(nèi)分泌系統(tǒng)中雌孕激素的變化，使得女性生殖系統(tǒng)發(fā)生了巨大的改變。這些激素作用于子宮、宮頸、骨盆的韌帶、盆底組織、陰道、會(huì)陰、乳房等部位。在孕末期，激素會(huì)使外陰、陰道、骨盆的韌帶變得松軟，富有彈性，為迎接胎兒的分娩做好準(zhǔn)備。當(dāng)妊娠即將結(jié)束時(shí)，胎兒已成熟，胎兒的腎上腺及大腦-下丘腦-垂體分泌激素作用給母體，使母親產(chǎn)生催產(chǎn)素，自然地發(fā)動(dòng)宮縮，見紅，宮口自然地開大，自然破水、胎兒頭部自然下降，胎兒自然分娩。不管宮縮時(shí)疼痛得是否劇烈，產(chǎn)婦都能忍耐到分娩成功。值得一提的是，自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較少，并且產(chǎn)后很快就可以下地活動(dòng)，恢復(fù)較快，這也是自產(chǎn)分娩的優(yōu)勢。

3.2 如果胎兒的頭部較大，在通過狹小的會(huì)陰時(shí)，會(huì)造成會(huì)陰撕裂。會(huì)陰撕裂的誘因一般是：會(huì)陰水腫彈性減弱、會(huì)陰過于狹小彈力較差、胎頭娩出過快、恥骨弓過低、胎兒過大等等。這種撕裂有時(shí)會(huì)很深，一直裂到子宮的穹窿部，甚至子宮下段，給縫合帶來很大的難度；還有的裂傷范圍很大，會(huì)陰的下方是肛門，裂傷可能傷及會(huì)陰體、肛門括約肌甚至直腸，給母體造成極大的傷害；還有的會(huì)形成不規(guī)則的多處裂傷，難于縫合。因此為了避免生產(chǎn)過程中會(huì)陰的損傷，醫(yī)生在接生時(shí)通常會(huì)采取“會(huì)陰側(cè)切”的方法，使會(huì)陰形成整齊的傷口，便于術(shù)后縫合和產(chǎn)后的愈合，將分娩帶給母親的傷害降到最低。并不是每個(gè)產(chǎn)婦分娩時(shí)都需要側(cè)切。胎兒中等大小，母親會(huì)陰條件好，具有很好的彈性和延展性，沒有炎癥，就可以在分娩時(shí)由助產(chǎn)士指導(dǎo)緩慢完成生產(chǎn)而不需要側(cè)切。在生產(chǎn)過程中，有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士和輔助人員會(huì)悉心指導(dǎo)和認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰，可以使會(huì)陰不發(fā)生撕裂，或較少撕裂，基本保持會(huì)陰的完整性。當(dāng)分娩過程結(jié)束后，助產(chǎn)士還會(huì)認(rèn)真檢查產(chǎn)婦的外陰、陰道、宮頸、陰道穹窿部，及時(shí)縫合細(xì)小的裂傷。會(huì)陰輕度的裂傷是會(huì)陰組織“藕斷絲連”的分離，在會(huì)陰裂傷時(shí)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有一些彈性好的血管會(huì)在裂傷部位完整的存在，對(duì)裂傷會(huì)陰的傷口的愈合大有幫助。

3.3 哪些情況下孕媽媽需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切？生產(chǎn)過程中是否側(cè)切會(huì)陰是要經(jīng)過產(chǎn)前會(huì)診的，也就是接生者與輔助人員共同診斷，來判斷是否需要側(cè)切，只有具備側(cè)切適應(yīng)癥時(shí)才給予會(huì)陰側(cè)切。（1）會(huì)陰有炎癥。如果孕期中患有陰道炎且沒有治愈，炎癥會(huì)使會(huì)陰和陰道充血、水腫，組織脆性增加，缺乏彈性，這種情況需要側(cè)切。（2）會(huì)陰體短，也就是自陰道口到肛門的距離過短。一旦發(fā)生裂傷，會(huì)累及肛門括約肌和直腸，為避免此類事情發(fā)生，需要做預(yù)防性地側(cè)切，以避免嚴(yán)重的裂傷。（3）胎兒過大，較大的胎頭通過陰道口有一定的困難，需要側(cè)切。（4）當(dāng)胎頭已撥露，宮縮時(shí)胎心下降，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，為盡快讓胎兒脫離缺氧的危險(xiǎn)，需要側(cè)切。（5）當(dāng)胎頭已達(dá)盆底，因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫或?qū)m縮乏力，需要使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，給予側(cè)切，以免裂傷。（6）當(dāng)母親有妊娠期高血壓疾病、心臟病等妊娠期合并癥時(shí)，為了避免母親長時(shí)間用力，采取側(cè)切縮短第二產(chǎn)程，減少對(duì)母兒的傷害。（7）當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長時(shí)，為盡快分娩出胎兒，以免胎兒在陰道內(nèi)長時(shí)間受壓，需要側(cè)切。

3.4 會(huì)陰側(cè)切的最佳時(shí)間

會(huì)陰側(cè)切的切開時(shí)間一般選擇在兩次宮縮之間，胎頭在陰道口露出直徑3～4厘米，醫(yī)生在會(huì)陰阻滯麻醉下于會(huì)陰體左側(cè)行45度切開，長4～5厘米。可以防止產(chǎn)后盆底松弛，避免產(chǎn)后膀胱膨出、直腸膨出和尿失禁。會(huì)陰側(cè)切一般切開四層：陰道黏膜、肌肉(會(huì)陰淺橫肌、部分提肛肌)、會(huì)陰皮下脂肪、會(huì)陰皮膚。在胎兒分娩和胎盤娩出后，助產(chǎn)士經(jīng)過仔細(xì)檢查宮頸、陰道壁和會(huì)陰側(cè)切傷口，給予逐層縫合，恢復(fù)原本的解剖關(guān)系，層層對(duì)合。有些助產(chǎn)士用埋藏縫線的方法縫合傷口，有些助產(chǎn)士用外縫絲線的方法縫合皮膚，縫合完的皮膚完好如初。

3.5 會(huì)陰切開術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床后，明顯減少了復(fù)雜性會(huì)陰裂傷，但也逐漸發(fā)現(xiàn)了其近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，如產(chǎn)時(shí)出血多，會(huì)陰傷口水腫疼痛等，所以我們不能忽視它的適應(yīng)癥[1]。本文結(jié)果顯示，會(huì)陰側(cè)切是會(huì)陰部組織“一刀兩斷”的分離，而我們側(cè)切后的縫合是間斷性縫合，不能使會(huì)陰部的肌纖維很好的連接在一起，會(huì)陰切開術(shù)的缺點(diǎn)就是產(chǎn)時(shí)出血量大，傷口疼痛及水腫的發(fā)生率高，對(duì)于這一點(diǎn)，由于手術(shù)創(chuàng)傷不同于自然分娩，會(huì)陰部血管豐富，自然會(huì)有較多量出血。同時(shí)要矯正會(huì)陰切開術(shù)能降低新生兒窒息發(fā)生率的說法。本文的另外結(jié)果顯示限制性會(huì)陰切開和會(huì)陰切開助娩的新生兒窒息發(fā)生率沒有明顯的差異。除了以上治療步驟之外，還需要進(jìn)行多方面的護(hù)理，例如飲食衛(wèi)生、疾病知識(shí)的認(rèn)知能力等，并且心里護(hù)理是非常重要的，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)時(shí)刻把握患者的情緒波動(dòng)，安慰患者受傷的心理，耐心勸導(dǎo)他們配合治療[2]。

綜上所述：為促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，保護(hù)母親身心健康，我們應(yīng)倡導(dǎo)限制性會(huì)陰切開，嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開術(shù)的手術(shù)指證，降低頭位分娩時(shí)會(huì)陰切開率。

[1]張宏玉，謝春麗等，低危初產(chǎn)婦正常分娩會(huì)陰側(cè)切的病例對(duì)照研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011,15（09）:158-159.

[2]魏萍，會(huì)陰側(cè)切技術(shù)在分娩過程中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19（04）:212-213.