喬蕊

(北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科，北京100191)

·專家論壇·

談?wù)勁R床抗凝治療對實驗室監(jiān)測的需求

喬蕊

(北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科，北京100191)

抗凝藥物由于不同的藥效學(xué)特點和臨床證據(jù)支持，臨床監(jiān)測需求存在差異。實驗室應(yīng)警惕凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測維生素K 拮抗劑時可能存在的干擾，普通肝素監(jiān)測不應(yīng)再使用活化部分凝血活酶時間比值，低分子肝素和直接口服抗凝藥物更應(yīng)注意藥物過量的檢測。

抗凝監(jiān)測；肝素；維生素K拮抗劑；直接口服抗凝藥物

在很長一段歷史時期內(nèi)，抗凝藥物只有腸外給藥的普通肝素(unfractionated，UFH)和口服給藥的維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists，VKA)；使用這兩種藥物時都需要密切監(jiān)測以保證抗凝治療的有效和安全，所以抗凝治療監(jiān)測一直是臨床實驗室的一項重要工作[1]。 為抗凝治療的便捷并減輕患者的負(fù)擔(dān)，抗凝藥物的研發(fā)一直以不需要監(jiān)測為重要目標(biāo)之一。20世紀(jì)六七十年代開始使用的低分子肝素(low-molecular weight heparins，LMWH)和近十年開始使用的直接口服抗凝藥物(利伐沙班、達(dá)比加群)都以不需要監(jiān)測為優(yōu)點；但每當(dāng)發(fā)生血栓或出血事件時，都會引發(fā)其是否需要監(jiān)測的爭論[2]。

從藥效學(xué)特點和臨床要求出發(fā)，抗凝藥物需滿足以下特點才能進(jìn)行監(jiān)測[3]：(1)藥物代謝個體間變異大，需在治療初始時為患者確定理想給藥劑量；(2)藥物作用在體內(nèi)不穩(wěn)定，會因藥物與藥物或藥物與食物及未知因素作用而發(fā)生改變；(3)監(jiān)測試驗重復(fù)性好，其結(jié)果與藥物濃度或效應(yīng)有良好關(guān)系；(4)藥物濃度或效應(yīng)與臨床不良事件(血栓或出血)發(fā)生有關(guān)，可確定一個理想的治療區(qū)間(最小起效劑量和最大耐受劑量)；(5)監(jiān)測試驗作為藥物劑量增加或減少的基礎(chǔ)，已被證明可以防止血栓或出血事件發(fā)生。從以上5點出發(fā)，目前各種抗凝藥物監(jiān)測的必要性如表1所示，實驗室面對這些不同特點的抗凝藥物監(jiān)測時需要注意一些問題。

表1 各種抗凝藥物監(jiān)測的必要性

注：VKA，維生素K拮抗劑；UFH，普通肝素；LMWH，低分子肝素；PT-INR，凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT，活化部分凝血活酶時間；dTT，稀釋凝血酶時間；ECT，Ecarin凝固時間(Ecarin clotting time)；√，滿足；×，不滿足。

1 凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測VKA應(yīng)警惕潛在的干擾

VKA抗凝效應(yīng)受年齡、性別、基因多態(tài)性(CYP2C9、VKORC等)、藥物與藥物、藥物與食物及一些尚不能解釋因素的影響[4]。研究報道，即使在被高度選擇的人群里，患者維持在治療區(qū)間內(nèi)的時間大約只有60%[5]，所以患者在給藥初始和達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，都需要監(jiān)測凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR)以保證長期維持在治療區(qū)間內(nèi)。很多研究都證實在靜脈血栓形成和非風(fēng)濕性心房顫動(簡稱房顫)中，出血與血栓事件的危險與VKA的給藥強度有關(guān)。INR每增加1單位，出血風(fēng)險增加3.5倍[6]；而INR小于2的血栓風(fēng)險是大于2的2.8倍[7]。所以PT-INR[PT-INR=(患者PT)/(健康人平均PT的幾何平均數(shù))ISI]是監(jiān)測VKA治療的良好指標(biāo)。實驗室為保證其準(zhǔn)確反映VKA抗凝效應(yīng)，一方面應(yīng)注意要做好試劑批號更換時國際敏感指數(shù)(international sensitivity index，ISI)和健康人平均PT的幾何平均數(shù)的管理；另一方面應(yīng)注意治療前基線PT值高于參考區(qū)間患者的特殊處理。

PT基線值升高常見于高滴度狼瘡抗凝物、異常免疫球蛋白存在等病理情況?；€值升高會損害PT-INR與VKA抗凝效應(yīng)之間的劑量效應(yīng)關(guān)系，此時若仍使用INR值作為確定患者穩(wěn)態(tài)劑量和劑量調(diào)整的依據(jù)會造成偏差。為解決該問題，實驗室應(yīng)標(biāo)定INR達(dá)到治療區(qū)間(INR在2～3之內(nèi))時所對應(yīng)的FⅩ或 FⅡ(這2個因子是VKA治療時減低最晚的因子)活性。如圖1所示，當(dāng)INR為2～3時，其對應(yīng)的FⅩ活性為20%～40%；二者同時使用，可以幫助判斷當(dāng)患者INR達(dá)到2～3時，是因狼瘡抗凝物等(影響磷脂的作用)的干擾，還是真的達(dá)到了治療區(qū)間。

注：PT-INR為2～3時，對應(yīng)的FⅩ活性為20%～40%。

圖1 PT-INR對應(yīng)的FⅩ活性

2 UFH監(jiān)測不應(yīng)再用活化部分凝血活酶時間比值

UFH由于可與內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及一些血漿蛋白質(zhì)(玻聯(lián)蛋白、富含組氨酸的糖蛋白、血小板第4因子)結(jié)合，所以存在巨大的個體間和個體內(nèi)變異，一直被推薦需要監(jiān)測。但其監(jiān)測試驗——活化部分凝血活酶時間比值(activated partial thromboplastin time ratio，APTT-R)和抗Ⅹa因子活性與藥物效應(yīng)、臨床事件的相關(guān)性及理想的治療區(qū)間一直存在爭議[8]。甚至FIDO研究發(fā)現(xiàn)，在急性靜脈血栓患者中，固定劑量皮下注射UFH時不監(jiān)測與固定劑量皮下注射LMWH時不監(jiān)測一樣安全有效，兩組靜脈血栓的復(fù)發(fā)率分別為3.8%和3.4%[9]，該研究結(jié)果挑戰(zhàn)了UFH監(jiān)測價值和劑量調(diào)整的必要性。

作為UFH的監(jiān)測試驗，APTT是反映內(nèi)源性凝血途經(jīng)因子活性的試驗，其測定的重復(fù)性受試劑、儀器及除FⅦ外幾乎所有因子活性的影響；而抗Ⅹa活性測定雖然干擾因素少，但在一般實驗室難以開展，所以APTT仍然是最主要的UFH監(jiān)測試驗。但目前臨床上大約有300多種APTT試劑，不同試劑UFH治療區(qū)間(抗Ⅹa因子：0.3～0.7 U/mL)對應(yīng)的APTT比值范圍在1.6～2.7和3.7～6.2之間[10]，顯然采用APTT比值作為UFH治療監(jiān)測的可比性很差。所以當(dāng)采用APTT監(jiān)測UFH治療時，合理的辦法是摒棄APTT比值，而采用UFH濃度標(biāo)定的每個試劑特異的APTT區(qū)間。如圖2所示，UFH的治療區(qū)間(抗Ⅹa因子：0.3～0.7 U/mL)對應(yīng)的APTT為56～78 s。但應(yīng)注意，在使用UFH前，APTT基線升高(存在狼瘡抗凝物或因子缺乏)或縮短(纖維蛋白原或FⅧ顯著升高)，或存在UFH抵抗(抗凝血酶缺陷、肝素清除增加或肝素結(jié)合蛋白增加)時，不應(yīng)再用APTT監(jiān)測，而應(yīng)采用抗Ⅹa活性測定[11]。

注：抗Ⅹa活性為0.3～0.7 U/mL時，對應(yīng)的APTT為56～78 s。

圖2 UFH濃度(抗Ⅹa活性)對應(yīng)的APTT

3 LMWH和直接口服抗凝藥物更應(yīng)注意藥物過量的檢測

LMWH 由于不與內(nèi)皮細(xì)胞和血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，皮下注射后有很高的生物利用度，所以LMWH監(jiān)測主要是為了增強有效性和安全性。LMWH不延長APTT，只影響抗Ⅹa活性，但抗Ⅹa 活性監(jiān)測與LMWH治療效應(yīng)和安全性的關(guān)系也存在質(zhì)疑。研究發(fā)現(xiàn)，在深靜脈血栓形成和肺栓塞患者中，根據(jù)體重調(diào)整LMWH給藥劑量與根據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整劑量相比，兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。

與LMWH類似，由于穩(wěn)定的藥效學(xué)特點，直接口服抗凝藥物推薦固定劑量給藥，不需要監(jiān)測，并且直接口服抗凝藥有更寬泛的治療窗。例如，預(yù)防骨科手術(shù)患者靜脈血栓，利伐沙班在5～40 mg/d有相似的效應(yīng)和安全性[13]；RE-LY研究證實，在房顫患者中，達(dá)比加群固定劑量給藥(110 或150 mg，bid)不監(jiān)測，與INR監(jiān)測的華法林相比，卒中和系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率等效(110 mg，bid)或降低(150 mg，bid)；大的出血事件發(fā)生率降低(110 mg，bid)或相似(150 mg，bid)。

LMWH(抗Ⅹa活性測定)、利伐沙班(改良抗Ⅹa活性測定)、達(dá)比加群(dTT 和ECT)雖然都有特異的、劑量效應(yīng)關(guān)系良好的監(jiān)測試驗，但其監(jiān)測價值有限。在更多臨床情況下(表2)，這些不需要監(jiān)測的抗凝藥物需要的是檢測藥物是否過量或是否正在服用某藥物。例如，昏迷且需急診手術(shù)的患者需要明確是否在服用抗凝藥物；腎功能突然惡化的患者需要判斷體內(nèi)抗凝藥物是否堆積。對于這些需求，評價這些抗凝藥物對常規(guī)凝血試驗的影響即可滿足(表3)[14]。一般而言，當(dāng)對某抗凝藥物敏感性低的試驗明顯延長或受到影響時，通常提示過量。例如，當(dāng)PT正常，APTT輕度延長，TT超出檢測范圍時，通常提示該患者正在服用達(dá)比加群；而當(dāng)PT明顯延長(達(dá)比加群對PT不敏感)時，常常提示達(dá)比加群過量。利用快速可獲得的常規(guī)試驗迅速判斷藥物過量或正在使用某藥物對于過量的糾正和急診手術(shù)的安全非常重要[15]。

表2 臨床對抗凝藥物監(jiān)測和檢測的需求

表3 直接口服抗凝藥物對常規(guī)凝血試驗的影響

注：PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血活酶時間；TT，凝血酶時間。

4 總結(jié)

不同抗凝藥物由于不同的藥效學(xué)和臨床特點，監(jiān)測的需求存在明顯差異；臨床實驗室應(yīng)根據(jù)不同的藥物特點和臨床需求提供相應(yīng)的監(jiān)測或檢測能力，為臨床抗凝治療的有效性和安全性提供保證。

[1]López-López JA, Jac S, Hhz T,etal. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis[J]. BMJ, 2017, 359: j5058.

[2]Harter K, Levine M, Henderson SO. Anticoagulation drug therapy: a review[J]. West J Emerg Med, 2015, 16(1): 11-17.

[3]Mismetti P, Laporte S. New oral antithrombotics: a need for laboratory monitoring. For.[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 621-626.

[4]Wadelius M, Chen LY, Lindh JD,etal. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting[J]. Blood, 2009, 113(4): 784-792.

[5]Pokorney SD, Simon DN, Thomas L,etal. Stability of international normalized ratios in patients taking long-term warfarin therapy[J]. JAMA, 2016, 316(6): 661-663.

[6]Eckman MH, Levine HJ, Pauker SG. Effect of laboratory variation in the prothrombin-time ratio on the results of oral anticoagulant therapy[J]. N Engl J Med, 1993, 329(10): 696-702.

[7]Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ,etal. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism[J]. N Engl J Med, 2003, 349(7): 631-639.

[8]Bounameaux H, Reber G. New oral antithrombotics: a need for laboratory monitoring. Against.[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 627-630.

[9]Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA,etal. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism[J]. JAMA, 2006,296(8): 935-942.

[10]Büller HR, Agnelli G, Hull RD,etal. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest, 2004, 126(3 Suppl): 401S-428S.

[11]Olson JD, Arkin CF, Brandt JT,etal. College of American Pathologists Conference XXXI on laboratory monitoring of anticoagulant therapy: laboratory monitoring of unfractionated heparin therapy[J]. Arch Pathol Lab Med, 1998, 122(9): 782-798.

[12]Alhenc-Gelas M, Jestin-Le GC, Vitoux JF,etal. Adjusted versus fixed doses of the low-molecular-weight heparin fragmin in the treatment of deep vein thrombosis. Fragmin-Study Group.[J]. Thromb Haemost, 1994, 71(6): 698-702.

[13]Eriksson BI, Borris LC, Dahl OE,etal. A once-daily, oral, direct Factor Xa inhibitor, rivaroxaban (BAY 59-7939), for thromboprophylaxis after total hip replacement[J]. Circulation,2006,114(22): 2374-2381.

[14]Favaloro EJ, Lippi G. The new oral anticoagulants and the future of haemostasis laboratory testing[J]. Biochem Med (Zagreb), 2012, 22(3): 329-341.

[15]Epple C, Steiner T. Acute stroke in patients on new direct oral anticoagulants: how to manage, how to treat?[J]. Expert Opin Pharmacother, 2014, 15(14): 1991-2001.

10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.04

國家自然科學(xué)基金(81601824)；北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點項目(BYSY2017008)。

喬蕊，1979年生，女，副教授，博士，主要從事血栓與止血研究，E-mail: qrqiaorui@163.com。

R446.11

A

2017-11-20)

王海燕)