吳曉秋

[摘 要] 目的：探究冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–ontrast induced nephropathy，CIN）的危險因素，總結(jié)預(yù)防策略。方法：回顧2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者資料。參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會標準，判斷患者術(shù)后CIN發(fā)生情況，并比較不同年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥、術(shù)前腎小球濾過率（eGFR）、對比劑用量及術(shù)前用藥等臨床資料患者的CIN發(fā)生率，運用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的危險因素，據(jù)此探討預(yù)防策略。結(jié)果：392例患者中，共有33例于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.42%。Logistic多因素回歸分析結(jié)果可見：年齡≥65歲、高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足及術(shù)前eGFR≤60 mL/min是影響冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素，對比劑用量<150 mL為保護因素（P<0.05）。結(jié)論：冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率較高且與患者年齡、合并癥、腎功能、對比劑用量具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)仔細評估患者狀態(tài)、謹慎選擇術(shù)中對比劑用量，以降低CIN發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 冠脈介入診療；對比劑腎病；危險因素；預(yù)防

中圖分類號：R543 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-021-03

DOI：10.11876/mimt201705009

冠狀動脈造影（CAG）和經(jīng)皮冠脈介入（PCI）為代表的冠脈介入診療技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1]，而與之相關(guān)的對比劑腎病（Contrast induced nephropathy，CIN）也成為繼外科手術(shù)、低血壓之后的醫(yī)院獲得性急性腎損傷常見病因[2]。雖然CIN多為可逆性，但腎功能損傷顯著延長患者住院時間、增加病死率，也有部分患者出現(xiàn)少尿型或非少尿型腎衰竭，需接受血液透析治療[3]。因此，分析冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生風險，對于指導(dǎo)預(yù)防策略、提高冠脈介入診療安全性有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者資料，排除急診PCI者，合并嚴重心、肝、腎功能不全者，合并自身免疫性疾病者以及因其他原因必須服用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等影響腎功能藥物者。392例患者入選，患者均使用低滲非離子型對比劑碘普羅胺370（德國拜耳醫(yī)療保健有限公司），術(shù)前腎小球濾過率（eGFR）41.82～89.71 mL/min，平均（57.2±10.69）mL/min，合并癥：高血壓病270例，糖尿病189例，心衰76例，血容量不足16例。

1.2 分析診斷標準

術(shù)后CIN判斷標準參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會標準[4]：對比劑注射后3 d內(nèi)血清肌酐較術(shù)前上升≥44.2 μmol/L，或超過基礎(chǔ)值的25%以上。計算患者冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率，以SPSS21.0比較發(fā)生與未發(fā)生CIN患者臨床資料差異，運用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓診斷標準參照文獻[5]；糖尿病根據(jù)中國2型糖尿病防治指南[6]標準確診；心衰診斷參照ACC/AHA標準以心功能Ⅱ～Ⅳ級[7]為心衰；血容量不足診斷參照中國低血容量休克復(fù)蘇指南[8]。

2 結(jié)果

392例患者中，共有33例于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.42%。

對患者臨床資料進行單因素分析顯示，不同年齡、合并癥、術(shù)前eGFR、對比劑用量患者CIN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

將單因素分析結(jié)果進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果為年齡≥65歲、高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足及術(shù)前eGFR≤60 mL/min是影響冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素，對比劑用量<150 mL為保護因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

CAG或PCI術(shù)中對比劑的使用可對腎小管上皮細胞產(chǎn)生直接毒性作用，并造成腎髓質(zhì)缺血性損傷，故大多數(shù)患者在冠脈介入診療術(shù)后均可出現(xiàn)血清肌酐一過性升高，即應(yīng)用對比劑后24～48 h內(nèi)，血清肌酐可迅速升高并于術(shù)后3 d達到峰值，多數(shù)患者血清肌酐水平會在術(shù)后7～10 d內(nèi)回落至基線水平，但也有少數(shù)患者會出現(xiàn)具有臨床意義的急性腎功能損害，即CIN[9-10]。此次研究392例患者冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率為8.42%，與過往報道接近[11]，充分說明了解冠脈介入診療術(shù)后CIN危險因素的必要性。

目前臨床對于CIN的發(fā)生機制尚無完全闡釋，多數(shù)研究認為，對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷是CIN發(fā)生的核心，這與含碘對比劑的粘度、滲透壓及腎小管直接細胞毒性具有密切關(guān)聯(lián)，與此同時，原有腎功能不全、糖尿病和對比劑大量使用也被認為可導(dǎo)致CIN發(fā)生風險上升[12-13]。此次研究以多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明患者術(shù)后CIN的發(fā)生與年齡、合并癥、術(shù)前腎功能及對比劑用量有關(guān)。老年人群的冠狀動脈病理形態(tài)學(xué)改變及臨床狀況較為復(fù)雜，隨著年齡的增長，其血管僵硬度逐漸增加，內(nèi)皮功能不斷下降，并表現(xiàn)為血管舒張功能的顯著減退與多能干細胞的血管修復(fù)能力欠缺，而且老年人群腎小管分泌、濃縮能力衰退，腎臟體積和血流量不足，均導(dǎo)致其對對比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力、腎臟快速修復(fù)能力受限[14]。此外，老年患者往往存在多支血管復(fù)雜病變及血管嚴重迂曲、鈣化，進一步導(dǎo)致CIN發(fā)生風險上升。高血壓病更易導(dǎo)致動脈粥樣硬化；糖尿病所致蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝異?？梢l(fā)微血管病變，繼而累及腎臟，造成eGFR下降，而長期高血糖水平引發(fā)的腎小球內(nèi)高壓可使得腎小球細胞暴露、損傷，以及對比劑敏感性增加[15]；心衰、血容量不足均可導(dǎo)致腎臟缺血或反映腎臟缺血狀態(tài)，而對比劑的使用可進一步加劇腎臟缺血改變，從而引發(fā)急性腎損傷。eGFR是反映腎功能狀態(tài)的重要指標，術(shù)前eGFR低于60 mL/min者處于慢性腎臟病2期和3期的分界，在腎功能代償和修復(fù)能力方面均不及eGFR>60 mL/min者[16]，因而更易因?qū)Ρ葎┑氖褂冒l(fā)生腎損傷。既往研究發(fā)現(xiàn)，對比劑劑量與CIN發(fā)生風險呈正相關(guān)性，即對比劑劑量每增加100 mL，CIN發(fā)生風險上升12%[17]，這一方面與對比劑的直接腎毒性有關(guān)，另一方面，大量對比劑的短期應(yīng)用可加劇腎功能不全，而腎功能不全的發(fā)展往往伴隨著對比劑半衰期的進一步延長，形成惡性循環(huán)，共同在CIN發(fā)生環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。endprint

針對上述CIN危險因素，應(yīng)早期給予積極、有效的預(yù)防措施。重視術(shù)前eGFR計算，評估腎臟對損傷因子的敏感性，從而避免對比劑清除緩慢、擴血管反應(yīng)降低等事件。其次，對于合并高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足的患者，應(yīng)在術(shù)前積極采取措施，待患者狀態(tài)平穩(wěn)后實施擇期冠脈介入診療。此外，在介入診療術(shù)中應(yīng)謹慎控制對比劑用量，對于復(fù)雜病變的治療而言，在病情允許的前提下，可分次實施PCI，且對比劑重復(fù)使用時間間隔應(yīng)在7～10 d以上，以避免因?qū)Ρ葎┌胨テ谘娱L所致代謝不完全[18]。

綜上所述，冠脈介入診療術(shù)后CIN的發(fā)生與患者年齡、合并癥、術(shù)前腎功能及對比劑用量有關(guān)，應(yīng)實施積極、有效的個體化預(yù)防措施，提高冠脈介入診療術(shù)的安全性。

參 考 文 獻

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