孟菊 馬思星

· 短篇論著·

髂內(nèi)動脈瘤破裂出血二例診治體會

孟菊 馬思星

例1：男，68歲，因左下腹疼痛伴腰痛6+月加重5 d入院，病人6+月前出現(xiàn)左下腹疼痛，為陣發(fā)性隱痛，放射至兩腎區(qū)，持續(xù)時間約30 min，次數(shù)不規(guī)律，未予重視。5 d前腹痛較前加重，疼痛持續(xù)時間延長而就診，入院時查左下腹膨隆、壓痛，結(jié)合超聲、CT等檢查診斷為左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤(internal iliac artery aneurysm, IIAA)并附壁血栓形成、破裂可疑，多發(fā)動脈硬化，左腎積水，左側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張(圖1)。擬行左髂內(nèi)動脈結(jié)扎+動脈瘤切除術(shù)，但由于髂內(nèi)動脈解剖及走行的特殊性，術(shù)中可能因髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端分支動脈導(dǎo)致大出血，遂在介入下行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影+左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤流出道栓塞術(shù)，術(shù)中證實(shí)為髂內(nèi)動脈瘤，遠(yuǎn)端臀上及臀下動脈顯影，分別予栓塞，術(shù)后2 h，在行急診術(shù)前準(zhǔn)備過程中病人突然意識障礙，呼之不應(yīng)，心率122次/min，呼吸25次/min，血壓85/40 mmHg，血氧飽和度90%，面色蒼白，脈搏細(xì)速，立即行心肺復(fù)蘇，建立靜脈雙通道擴(kuò)容，腹腔穿刺抽出不凝血約1 ml，考慮瘤體破裂而緊急行胸外心臟按壓同時送入手術(shù)室進(jìn)行搶救；病人進(jìn)入手術(shù)室后心臟停搏，經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主心率恢復(fù)110～150次/min，平均動脈壓65～72 mmHg；同時進(jìn)行剖腹探查，入腹腔后見大量不凝血涌出，迅速用手觸摸左側(cè)盆壁，觸及左側(cè)盆腹膜有一大小約2 cm×3 cm破口，周圍組織增厚，用手按壓破口并迅速清理腹腔內(nèi)積血及血凝塊，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆壁腹膜破口如前，有鮮紅色血液噴出，用無損傷鉗暫時阻斷破口近端止血，顯露左髂總動脈及髂外動脈，確認(rèn)破裂口為髂內(nèi)動脈瘤破裂，于髂內(nèi)動脈起始處結(jié)扎，松開阻斷鉗，未見活動性出血，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈輪廓不清，附近可見大量粥樣斑塊組織及類似動脈壁樣組織，與乙狀結(jié)腸、直腸上段、左側(cè)輸尿管粘連，輸尿管近端明顯擴(kuò)張，直徑約15 mm，清除瘤腔內(nèi)陳舊性血凝塊及粥樣斑塊組織，徹底止血。手術(shù)時間3.5 h，術(shù)中出血約8 000 ml，手術(shù)結(jié)束時心率72次/min，血壓84/52 mmHg，送入ICU治療。術(shù)后腹腔引流管持續(xù)引出不凝血，活化部分凝血活酶時間(APTT)>250.0 s，予補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞、血小板及冷沉淀等無效，術(shù)后9 h病人因彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、循環(huán)衰竭死亡。

例2：男，69歲，因反復(fù)左下腹疼痛1+月，加重2 d入院，病人于1+月前出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作4～5次/d，每次持續(xù)約半小時，程度輕，伴腹脹、發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5 ℃。因病人既往輸尿管結(jié)石病史，自認(rèn)為結(jié)石所致而口服“頭痛粉、左氧氟沙星、排石顆?！钡雀雇礋o緩解，近1個月來病人左下腹疼痛反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，2 d前病人左下腹疼痛程度較前加重，伴腹脹，院外CT示左側(cè)髂總動脈囊性擴(kuò)張而來我院就診。入院時查：腹膨隆，左下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，CT血管造影(CTA)提示：左側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤并血栓形成，左側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張、積水，腸管擴(kuò)張(圖2)。入院第2天病人腹痛腹脹加重，神志模糊，心率145次/min，呼吸23次/min，血壓88/45 mmHg，血氧飽和度91%，考慮左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤破裂出血，立即行心肺復(fù)蘇建立靜脈雙通道補(bǔ)液擴(kuò)容并急診送手術(shù)室手術(shù)，術(shù)中見大量不凝血涌出，橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸明顯積氣擴(kuò)張，直徑約10 cm，迅速用手觸摸左側(cè)盆壁，觸及左側(cè)盆腹膜一大小約2 cm×3 cm破口，用手按壓破口并迅速清除腹腔內(nèi)積血及血凝塊，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆壁破口如前，有鮮紅色血液噴出，持續(xù)壓迫止血，迅速顯露髂總動脈及髂外動脈并阻斷，結(jié)扎髂內(nèi)動脈起始處，恢復(fù)髂總動脈及髂外動脈血流，破口未見噴血，但仍有涌血，檢查為髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端分支出血，逐一縫扎直至無活動性出血，清理動脈瘤壁及硬化斑塊，左側(cè)輸尿管下段與瘤壁粘連，近端擴(kuò)張，直徑約13 mm，術(shù)畢于腹膜外輸尿管后方放置引流。手術(shù)時間2 h 55 min，術(shù)中出血約4 000 ml，手術(shù)結(jié)束時心率96次/min，血壓145/95 mmHg。術(shù)后15 d發(fā)生左側(cè)輸尿管瘺，行雙J管置入后恢復(fù)出院。

圖1 例1病人CTA檢查 圖2 例2病人CTA檢查

討 論

IIAA是髂內(nèi)動脈瘤樣擴(kuò)張，可單獨(dú)發(fā)生，但臨床發(fā)病率極低，更多與髂總動脈和(或)腹主動脈瘤同時發(fā)生，本文2例病人均為單獨(dú)發(fā)病。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，對此病診斷率有所提高。該病多見于60歲以上的老年人[1-3]。病因可能與妊娠、感染、手術(shù)損傷、創(chuàng)傷、馬凡綜合征及其他膠原病有關(guān)，但主要的病因還是動脈粥樣硬化[4-6]，根據(jù)本文2例病人術(shù)中所見亦可證實(shí)。

IIAA位于盆腔內(nèi)，位置深，臨床表現(xiàn)取決于瘤體的大小、是否破裂以及是否對周圍組織器官產(chǎn)生壓迫，早期可無特殊表現(xiàn)，當(dāng)瘤體較大或破裂后可壓迫結(jié)直腸、輸尿管、膀胱、髂靜脈、骶叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等而引發(fā)相應(yīng)癥狀或體征[6]，如突發(fā)腹痛或腹股溝區(qū)疼痛，如為急性破裂則可能有突發(fā)腹痛及失血表現(xiàn)，如為慢性破裂則可能出現(xiàn)下腹部包塊，腹部隱痛等。結(jié)合本文2例病人均以腹痛就診，故對于下腹或腹股溝區(qū)疼痛病人，應(yīng)警惕髂內(nèi)動脈瘤，而髂內(nèi)動脈瘤一旦出現(xiàn)腹痛，多提示瘤體較大或有破裂可能?？傊膬?nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為其他急腹癥、泌尿系統(tǒng)或腰椎疾病，約有1/3病人直至破裂才被發(fā)現(xiàn)，死亡率可高達(dá)50%[7-8]。因此對于有動脈硬化風(fēng)險的病人，當(dāng)出現(xiàn)前述表現(xiàn)時應(yīng)警惕髂內(nèi)動脈瘤可能。

最佳的影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)選擇CTA或磁共振血管造影(magnetic resonanceangiographv，MRA)，其中CTA圖像質(zhì)量高，不僅能準(zhǔn)確顯示瘤體形態(tài)，還能評估瘤體的解剖位置和近遠(yuǎn)端血管的通暢情況，是診斷IIAA最常用的方法[9]。

IIAA病情進(jìn)展迅速，破裂風(fēng)險大，一旦診斷明確，應(yīng)盡早干預(yù)，尤其瘤體大于3 cm時，均應(yīng)手術(shù)切除[1,10]。早期診斷和治療是減少IIAA破裂引起死亡的關(guān)鍵[11]。IIAA治療包括介入治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)[9]；介入治療包括腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)及髂內(nèi)動脈栓塞，由于髂內(nèi)動脈解剖的特殊性，使用覆膜支架修復(fù)難以取得良好效果，栓塞方面，Patrick等認(rèn)為當(dāng)髂內(nèi)動脈瘤壓迫輸尿管時，栓塞后的瘤體直徑和壓力不會減小，梗阻的癥狀不會解除，當(dāng)然是否可通過介入行髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端分支栓塞而減少術(shù)中出血，從2例病人術(shù)中情況來看，遠(yuǎn)端動脈栓塞后是可減少術(shù)中出血，但卻有增加IIAA破裂的風(fēng)險，且對于術(shù)中遠(yuǎn)端動脈出血的處理并不困難，可通過平行褥式縫合止血，故根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，無需常規(guī)行遠(yuǎn)端動脈栓塞，如需要，則建議在充分術(shù)前準(zhǔn)備下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院最好在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。目前腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于IIAA的治療歷史短，遠(yuǎn)期療效尚待觀察[12]；而外科手術(shù)由于遠(yuǎn)期療效肯定仍是首選，尤對于破裂性IIAA，手術(shù)不僅可以迅速確切止血，還可以清除腹腔內(nèi)積血及血腫、解除壓迫。2例病人均施行了急診手術(shù)，但結(jié)局不同，可能與病情發(fā)展速度、出血量、搶救是否及時、措施是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，出血量大可能為預(yù)后不佳的主要因素。

破裂性IIAA雖然是臨床上少見的急腹癥，但病情變化快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，破裂早期由于盆腔腹膜后間隙空間相對狹小，出血量可能不大，病人失血表現(xiàn)可不明顯，但其壓迫癥狀明顯，因此對于下腹痛病人有必要常規(guī)行CT檢查，一旦明確應(yīng)果斷手術(shù)治療。

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R605

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.022

550000 貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科

馬思星，Email：masixing168@163.com

10.3969/j.issn.1008-6978.2011. 01.005.

2017-10-10)