湯志輝,許景紅,歐陽國新,毛成鵬,李 銘

·臨床論著·

Masquelet技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足部骨、軟組織復合缺損

湯志輝,許景紅,歐陽國新,毛成鵬,李 銘

目的探討應用Masquelet技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足部骨、軟組織復合缺損的療效。方法應用Masquelet技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療9例足部骨、軟組織復合缺損患者。入院后行清創(chuàng)克氏針臨時固定及負壓封閉引流技術處理創(chuàng)面,創(chuàng)面新鮮清潔后骨水泥填充骨缺損并腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋軟組織缺損,皮瓣成活、愈合好、無感染后行植骨鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果9例患者均獲得隨訪,時間9～40個月。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均成活。植骨均獲骨性愈合,時間3～8個月?；颊咦沲撞筷P節(jié)功能均恢復滿意。骨折愈合后6個月按AOFAS踝-后足功能評分評定為70～97分，其中優(yōu)2例,良5例,可2例。結(jié)論采用Masquelet 技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足部骨、軟組織復合缺損效果優(yōu)良。

Masquelet技術;皮瓣;骨缺損;軟組織缺損

嚴重的足部車禍傷或機械損傷導致足部多發(fā)性骨折伴骨、軟組織復合缺損,處理棘手,患者足部外形和功能恢復困難,往往難以取得滿意的療效。2012年1月～2016年3月,我們采用Masquelet技術[1]聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復9例足部骨、軟組織復合缺損患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組9例,男6例,女3例,年齡26～59歲。均為高能量損傷導致的開放骨折伴骨、軟組織缺損,其中7例急診入院,2例由外院轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)入2例均有不同程度的感染及骨外露。車禍傷2例,摩托車輪絞傷3例,機械損傷4例。骨、軟組織缺損部位：中足內(nèi)側(cè)4例,中足外側(cè)2例,足跟外側(cè)3例。細菌培養(yǎng)陽性3例,培養(yǎng)陰性6例?；颊邆笾寥朐簳r間3 h～54 d。

1.2術前處理評估骨、軟組織缺損范圍及部位,評估缺損區(qū)對足部功能的影響。對骨外露和(或)感染創(chuàng)面的分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,徹底清創(chuàng)后再次行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,選用敏感抗菌藥物治療感染?；甲憔姓?cè)位X線檢查,必要時行CT 、MRI或?qū)?cè)X線檢查,進一步明確骨缺損及感染部位和范圍,制定重建骨與軟組織的計劃。針對足部功能的重要程度,以重建第1跖骨頭、第5跖骨頭及跟骨負重區(qū)的功能為目的。患者入院后即行徹底清創(chuàng),反復沖洗,使用克氏針經(jīng)周圍骨質(zhì)固定骨折斷端,保持骨缺損周圍殘留骨的穩(wěn)定性,負壓封閉引流(VSD)治療創(chuàng)面5～7 d,必要時間隔5～7 d 后再次清創(chuàng)并進行VSD治療(僅1例患者后續(xù)2次清創(chuàng)+VSD治療)。清創(chuàng)時注意將骨缺損兩端成形并恢復力線,以便術中抗菌藥物骨水泥植入及后期取出。清創(chuàng)后軟組織缺損范圍4.5 cm×9.0 cm～8.0 cm×13.5 cm,骨缺損長度4.0～7.5 cm。骨、軟組織缺損創(chuàng)面肉芽組織新鮮、感染控制后進行Masquelet技術治療。

1.3手術方法

1.3.1一期手術 創(chuàng)面新鮮清潔、無壞死組織及感染跡象,骨缺損區(qū)填充抗菌藥物骨水泥：本組3例細菌培養(yǎng)陽性患者選用敏感抗菌藥物混入骨水泥,6例未培養(yǎng)出細菌者按20 ∶1比例配置骨水泥與萬古霉素。骨水泥填充盡量飽滿,超過正常的骨質(zhì)直徑范圍,以利于形成更大的誘導膜。在骨水泥硬化發(fā)熱時,使用生理鹽水沖洗降溫,減少對周圍組織的影響。根據(jù)骨缺損情況,3例跨越骨水泥使用鋼板固定,其近端鋼板固定于跗骨;6例因骨水泥填充后無法行鋼板固定。所有患者根據(jù)固定情況保留或更換固定的克氏針。應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣(逆行,旋轉(zhuǎn)點位于外踝上5 cm左右)覆蓋創(chuàng)面,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取范圍5.5 cm×10.0 cm～9.0 cm×14.5 cm。切取皮瓣的旋轉(zhuǎn)點到皮瓣最近端(轉(zhuǎn)位前,轉(zhuǎn)位后為皮瓣最遠端)長度15.0～24.5 cm。皮瓣下放置負壓引流管,保持引流通暢。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣供區(qū)行全厚皮移植打包固定修復。細菌培養(yǎng)陽性者術后常規(guī)靜脈滴注敏感抗菌藥物72 h以上,細菌培養(yǎng)陰性者使用抗菌藥物不超過24 h。負壓引流量24 h<30 ml拔除負壓引流管,9例患者均于72 h內(nèi)拔除引流管。因自小腿后外側(cè)轉(zhuǎn)位至足內(nèi)側(cè)遠端所切取的皮瓣長度較長,本組最長1例達到24.5 cm,可能會造成皮瓣遠端供血不足或靜脈回流障礙,此例最大皮瓣9.0 cm×14.5 cm采取延遲轉(zhuǎn)移,皮瓣切取后先原位縫合,創(chuàng)面VSD覆蓋缺損區(qū)創(chuàng)面,2周后再行骨缺損區(qū)骨水泥填充,皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

1.3.2二期手術 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復術后6～8周,待創(chuàng)面完全愈合、局部無腫脹、血常規(guī)、ESR及CRP正常即行二期手術。取皮瓣邊緣一側(cè)入路,取出填充的抗菌藥物骨水泥,盡量完整保留誘導形成的膜結(jié)構(gòu),在誘導膜內(nèi)填充自體松質(zhì)骨。松質(zhì)骨首選髂骨,如果自體骨量不夠時可加入同種異體骨包裹于自體骨中央支撐,讓自體骨與誘導膜接觸。植骨無需打壓,植骨量不用超過正常骨質(zhì)直徑,以利于誘導膜的完整縫合。本組一期手術3例固定鋼板的患者,2例保留鋼板,1例取出鋼板后取出骨水泥、重新固定后植骨;其他6例均取出骨水泥后直接鋼板固定,植骨。植骨后完整縫合誘導膜,逐層縫合切口。植骨術后經(jīng)靜脈使用抗菌藥物24～72 h。術后第2天行X線檢查評估植骨、固定情況,足部鋼板固定完好,術后早期即可開始不負重功能鍛煉;術后每個月攝X線片復查以評估骨愈合情況,待植骨區(qū)骨質(zhì)初步皮質(zhì)化塑形達骨折臨床愈合后,患肢部分負重直至完全負重。

2 結(jié)果

患者腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位(包括1例延遲皮瓣轉(zhuǎn)移)均順利成活,7例患者創(chuàng)面一期愈合,2例患者術后14 d皮瓣邊緣仍有少量滲出,予以徹底清創(chuàng)、更換抗菌藥物骨水泥后縫合傷口,正常愈合。供皮區(qū)植皮均成活,直接縫合的切口一期愈合?；颊呔@得隨訪,時間9～40個月。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均成活,植骨均獲骨性愈合,時間3～8個月?；颊咦沲撞筷P節(jié)功能均恢復滿意。骨折愈合后6個月，按AOFAS踝-后足功能評分評定為70～97分，其中優(yōu)2例,良5例,可2例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1徹底清創(chuàng)和應用VSD技術控制感染徹底清創(chuàng)是處理所有開放或感染創(chuàng)面的基本操作,只有徹底清除壞死組織,才有可能控制感染,并提供活性良好的營養(yǎng)組織床,為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的成活做好準備。骨、軟組織缺損處因為系高能量損傷,即使徹底清創(chuàng),局部壞死范圍仍可能擴大,徹底清創(chuàng)后使用VSD技術,壞死組織及滲液能及時排出,破壞了細菌生長環(huán)境,促進局部血液循環(huán),局部組織愈合能力增強,較傳統(tǒng)引流管引流具有更好的效果[2]。

圖1患者,男,46歲,車輪絞傷致左足多發(fā)性骨折,伴第1跖骨近段3/4、內(nèi)側(cè)楔骨缺損合并足內(nèi)側(cè)軟組織缺損A.骨、軟組織復合缺損經(jīng)VSD技術處理1周后的新鮮創(chuàng)面大體照片;B.足部多發(fā)骨折合并骨缺損多枚克氏針固定術后X線正位片,顯示第1跖骨近段3/4合并內(nèi)側(cè)楔骨缺損;C.骨缺損區(qū)骨水泥填充術后X線正位片,顯示第1跖骨近段3/4合并內(nèi)側(cè)楔骨缺損區(qū)填充骨水泥;D.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取設計;E.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術后大體照片;F.術后7周取出骨水泥大體照片;G.鋼板固定+植骨后大體照片;H.鋼板固定+植骨后完整縫合誘導膜大體照片;I.鋼板固定+植骨術后X線正位片,顯示第1跖骨近段3/4合并內(nèi)側(cè)楔骨缺損區(qū)松質(zhì)骨填充,鋼板跨越植骨區(qū)固定;J.鋼板固定+植骨術后1個月X線正位片,顯示植骨無吸收;K.鋼板固定+植骨術后3個月X線正位片,顯示第1跖骨植骨區(qū)皮質(zhì)化改變,骨愈合;L.鋼板固定+植骨術后3個月大體照片

使用VSD技術成功的前提是一定要密閉創(chuàng)面、徹底清創(chuàng)、徹底止血。必要時骨缺損處可填充敏感抗菌藥物骨水泥,局部抗菌藥物濃度高,持續(xù)釋放時間長,病變部位抑菌作用直接,能有效控制創(chuàng)面感染,為后期應用Masquelet技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移的成功打下了良好的基礎。

3.2應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復軟組織缺損足部軟組織缺損應用鄰近小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面技術成熟,皮瓣切取面積大、成活率高、血運豐富,抗感染能力強、無需精細顯微外科技術吻合血管、手術操作簡便[3]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供是多源性的。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)與周圍的節(jié)段血管、營養(yǎng)血管、外周血管等相連,脛后動脈和腓動脈的穿支和肌間隔穿支是節(jié)段血管、營養(yǎng)血管和外周血管的主要來源,神經(jīng)營養(yǎng)血管上、下支互相吻合,形成神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)和鏈狀的外膜血管網(wǎng),成為縱貫小腿后面皮膚全長的供血軸心。經(jīng)皮膚穿支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管供血,不犧牲主干血管,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以覆蓋足內(nèi)側(cè)、足外側(cè)、足跟部較大面積的皮膚缺損,供區(qū)可以直接縫合縮小創(chuàng)面,然后取全厚皮打包移植。本組腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成活后皮膚韌性正常,對恢復后足部功能影響小。對于需切取較大的皮瓣,可以采取明道、延遲轉(zhuǎn)移等方法有效提高成活率[4]。本組有1例9.0 cm×14.5 cm皮瓣(蒂長10.0 cm,旋轉(zhuǎn)點到皮瓣遠端長約24.5 cm)采用延遲轉(zhuǎn)移法,皮瓣成活良好。

3.3應用Masquelet技術修復骨缺損誘導膜概念由法國人Masquelet提出,誘導膜可誘導成骨,還能防止周圍軟組織吸收骨質(zhì)。Masquelet (2000 年)報道應用誘導膜技術治療35例長骨骨干缺損,骨缺損范圍為4～25 cm,植骨后平均4個月愈合,療效良好,該技術被稱為Masquelet技術。誘導膜能維持骨缺損區(qū)豐富的血供,密閉縫合產(chǎn)生一個相對獨立、穩(wěn)定的骨誘導空間,為植骨的成活提供了保障。因骨軟組織復合缺損常合并有感染,反復感染?？蓪е轮补潜晃?。在應用Masquelet技術時,使用帶抗菌藥物的骨水泥,骨水泥內(nèi)的抗菌藥物持續(xù)釋放,有利于控制骨、軟組織缺損區(qū)的感染,在誘導膜生成的同時,局部感染得到有效的控制,各項炎性指標也基本恢復正常。自體髂骨內(nèi)含豐富基質(zhì)干細胞和骨祖細胞,具有很高的成骨細胞分化能力,常作為首選植骨材料。對于較大的骨缺損,自體髂骨有時骨量不能滿足植骨區(qū)的需要,我們選擇加入同種異體骨植入,將自體髂骨剪成骨粒。植骨方式為緊貼于誘導膜植入自體骨粒,將同種異體骨填充于中央支撐,即用自體骨將同種異體骨包裹植骨,使自體松質(zhì)骨接觸創(chuàng)面,誘導膜封閉的創(chuàng)面沒有軟組織的長入?yún)s有利于血運的建立,為骨質(zhì)愈合創(chuàng)造條件。足部骨缺損的固定比較困難,通常早期采用克氏針或斯氏針固定。本組患者在感染控制后,有3例在填充骨水泥、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面時使用鋼板固定,鋼板不影響取出骨水泥的則保護好鋼板,鋼板影響取出骨水泥的則取出鋼板,重新固定后植骨。本組6例在鋼板固定后植骨,未出現(xiàn)感染復發(fā)。

3.4注意事項填充骨水泥前盡量控制感染,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面,骨缺損區(qū)填充骨水泥略大于正常骨直徑;內(nèi)固定盡量不妨礙二期骨水泥的取出和植骨,植骨后完整縫合誘導膜并要有堅強的固定;植骨時必須將自體松質(zhì)骨與誘導膜接觸。

綜上所述,對于足部骨、軟組織復合缺損的治療,既需要解決創(chuàng)面外露、感染的問題,又需要修復骨缺損及重建足的功能。傳統(tǒng)觀點認為骨缺損較大時常規(guī)游離植骨無法達到骨愈合。骨搬運技術可以解決長短骨缺損的問題,但骨搬運技術治療周期長,費用高,治療過程中牽引速度的把握至關重要,否則骨不愈合及針道感染發(fā)生率將大大提高。本組在徹底清創(chuàng)及應用VSD技術處理好創(chuàng)面的前提下,應用Masquelet 技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植,可修復較大范圍的足部骨、軟組織復合缺損,手術簡單,無需精細的顯微外科血管吻合技術。我們體會,應用Masquelet 技術聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足部骨、軟組織復合缺損治療效果優(yōu)良,適合在基層醫(yī)院推廣。

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Masquelettechniquecombinedwithsuralneurovascularflapforrepairofcomplexdefectofboneandsofttissueonfoot

TANGZhi-hui,XUJing-hong,OU-YANGGuo-xin,MAOCheng-peng,LIMing

(DeptofOrthopaedics,theFourthAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShiheziUniversity,Akesu,Xinjiang843000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Masquelet technique combined with sural neurovascular flap in the repair of bone and soft tissue defect on foot.MethodsThe 9 patients with foot bone and soft tissue complex defect were performed Masquelet technique combined with sural neurovascular flap to repair. Debridement and Kirschner wires temporary fixation and VSD technique were accomplished when admitted. Bone defect was filled with bone cement after cleaning the wound, and soft tissue defect was covered with sural nerve nutrient vessels flap. The bone grafting and plate internal fixation were made as the flap was survived, healed and without infection.ResultsAll 9 cases were followed up for 9～40 months. Sural neurovascular flap and the bone graft were all survived in 3～8 months. All patients had a good ankle joint function recovery, according to the AOAFS score for the ankle joint, the scores of ankle function raged from 70～97 points; the results were excellent in 2 cases, good in 5 and fair in 2.ConclusionsThe Masquelet technique combined with sural neurovascular flap technique is an effective method in repairing bone and soft tissue defect on foot.

Masquelet technique;flap; bone defect;soft tissue defect

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.020

新疆生產(chǎn)建設兵團第一師阿拉爾市科技項目 (編號：2015YL07)

新疆石河子大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院骨科,新疆 阿克蘇 843000

湯志輝,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科研究,E-mail：tzhdimeng@21cn.com

R 683.42;R 658.3

A

1008-0287(2017)06-0694-04

(接收日期：2017-08-18)