高 峰,王秀會, 周小小,夏勝利,易存國,付備剛,王明輝

·臨床論著·

雙Endobutton與鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較

高 峰,王秀會, 周小小,夏勝利,易存國,付備剛,王明輝

目的比較鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板與雙Endobutton內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法對126例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分別使用鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板(鉤鋼板組,66例)或雙Endobutton 技術(shù)(雙Endobutton組,60例)進(jìn)行內(nèi)固定治療。結(jié)果126例均獲得隨訪,時間12～18個月。鉤鋼板組l例淺表組織感染,雙Endobutton組2例內(nèi)固定物移位。術(shù)后12個月時，患肩肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度、肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離、疼痛VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能Constant評分以及術(shù)后并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鉤鋼板組32例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退變表現(xiàn),雙Endobutton組15例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬,兩組影像學(xué)變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板與雙Endobutton內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位各有優(yōu)勢,療效無明顯差異;治療可根據(jù)患者病情、醫(yī)療條件、術(shù)者對不同手術(shù)方法的熟練程度等選擇合適的手術(shù)方法。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;雙紐扣鋼板;鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷, 治療方法較多,療效報道不一。對于RockwoodⅠ～Ⅱ型的脫位,通常采取保守治療;對于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型脫位,多予以手術(shù)治療[1-2]。肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板內(nèi)固定或喙鎖關(guān)節(jié)雙Endobutton內(nèi)固定是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式,究竟哪種手術(shù)方法療效更好尚無定論。筆者對我科2013年6月～2015年2月收治的126例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較兩種手術(shù)方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡20～60歲;② 初次受傷;③ 單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;④ 手術(shù)時間為傷后3 d內(nèi);⑤ Rockwood Ⅲ型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位;⑥ 手術(shù)由同一組創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成;⑦ 隨訪時間至少12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):① 開放損傷;② 合并同側(cè)上肢其他部位骨折或脫位;③ 合并同側(cè)肢體的神經(jīng)血管損傷;④ 既往有同側(cè)肩部多次手術(shù)病史。本組入選126例,男71例,女55例,年齡25～56歲。按治療方法分為兩組:① 鉤鋼板組:66例,男36例,女30例,年齡25～45(30.0±3.7)歲；左側(cè)35例,右側(cè)31例；交通事故傷37例,摔傷18例,其他原因11例；Rockwood Ⅲ型35例、Ⅳ型24例、Ⅴ型7例；受傷至手術(shù)時間1～3 (2.2±0.5) d。② 雙Endobutton組:60例,男35例,女25例,年齡26～56(30.1±4.6)歲；左側(cè)31例,右側(cè)29例；交通事故傷32例,摔傷20例,其他原因8例；Rockwood Ⅲ型32例、Ⅳ型22例、Ⅴ型6例；受傷至手術(shù)時間1～3 (2.3±0.7) d。兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2治療方法常規(guī)檢查患者心、肺等器官功能狀態(tài),評估患者手術(shù)風(fēng)險及耐受情況;請相關(guān)科室會診,積極手術(shù)準(zhǔn)備。排除手術(shù)禁忌證后,患者在傷后3 d內(nèi)由同一組醫(yī)師在全身麻醉下手術(shù)。兩組手術(shù)方式分別為鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板內(nèi)固定或雙Endobutton內(nèi)固定。兩組患者術(shù)后康復(fù)方案相同:患肢使用頸腕吊帶制動;2周內(nèi)患肢做被動的外展、鐘擺動作;2～6周輕微持重,輔助下患肢主動活動;6周后去除頸腕吊帶進(jìn)行完全持重;6個月后進(jìn)行身體接觸性運(yùn)動。

1.3觀察指標(biāo)與療效評價出院后1、3、6、12個月時門診攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片復(fù)查,觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況及內(nèi)置物位置,指導(dǎo)功能鍛煉。記錄術(shù)后再發(fā)脫位、骨折、內(nèi)置物松動等并發(fā)癥。術(shù)后12個月時由同一組醫(yī)師按照相同的標(biāo)準(zhǔn)測量肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度及肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離;采用VAS評分評價術(shù)后肩部疼痛;根據(jù)Constant 評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評價。

2 結(jié)果

126例均獲得隨訪,時間12～18個月。鉤鋼板組中l(wèi)例淺表組織感染,經(jīng)過傷口換藥后治愈;無內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折發(fā)生,無鋼板、螺釘斷裂發(fā)生。雙Endobutton組中1例出現(xiàn)內(nèi)固定物切割喙突,1例出現(xiàn)內(nèi)固定物滑入喙突骨隧道內(nèi)。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期內(nèi),鉤鋼板組32例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退變征象,主要表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)周圍及肩峰下緣骨質(zhì)增生,局部出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象;雙Endobutton組15例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較術(shù)后早期增大,兩組術(shù)后影像學(xué)變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12個月時,兩組肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度和肩峰上緣-鎖骨遠(yuǎn)端垂直距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組疼痛VAS評分和Constant評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表1。末次隨訪時,兩組患者均恢復(fù)正常生活。

兩組典型病例見圖1、2。

表1 兩組術(shù)后12個月療效評價指標(biāo)比較

3 討論

本研究對肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板內(nèi)固定和喙鎖關(guān)節(jié)雙Endobutton內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的短期療效進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均有優(yōu)勢與不足,在術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)測量指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥等方面結(jié)果類似,均無明顯差異。

3.1鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):鉤鋼板固定通過在鎖骨遠(yuǎn)端形成持久穩(wěn)定的壓力,能為重建的喙鎖韌帶的愈合提供一個無張力的環(huán)境,從而達(dá)到治療目的[3-4]。文獻(xiàn)報道[5],使用鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后1年疼痛VAS評分為2.2分,Constant 評分為92.4分,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%,手術(shù)效果滿意。鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,可以安全的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù),具有操作簡便、軟組織剝離少、手術(shù)時間短、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。缺點(diǎn):肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié),鉤鋼板內(nèi)固定后可加劇創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,出現(xiàn)肩部疼痛,影像學(xué)表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)溶解等表現(xiàn)。遠(yuǎn)期出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解等[7];由于肩鎖關(guān)節(jié)的微動,內(nèi)固定物失敗的情況也有發(fā)生,可出現(xiàn)斷釘、松動或者內(nèi)固定物的遷移;鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板需二次手術(shù)取出；這些缺點(diǎn)限制了鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板的使用。在本研究中,筆者也發(fā)現(xiàn)鉤鋼板固定的肩鎖關(guān)節(jié)早期出現(xiàn)鋼板下和鎖骨外側(cè)端骨吸收,表現(xiàn)為喙鎖、肩鎖間距變窄;后期出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退變征象。

圖1 患者,男,32歲, 交通事故傷半天入院,傷后3 d內(nèi)完成左肩鎖關(guān)節(jié)脫位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅳ型;B. 術(shù)后1個月X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,鉤鋼板位置正常,無松動及移位;C.術(shù)后6個月X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位可,相比術(shù)后1個月X線片,左肩鎖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松;左肩鎖關(guān)節(jié)間隙、鎖骨外側(cè)端及肩峰下緣骨質(zhì)增生顯著;鉤鋼板侵?jǐn)_肩峰下緣,有輕度向內(nèi)側(cè)移位跡象;左肩鎖關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大,鎖骨外側(cè)端復(fù)位部分丟失 圖2 患者,男,34歲, 交通事故傷2 h入院,傷后3 d內(nèi)完成左肩鎖關(guān)節(jié)脫位雙Endobutton內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型;B.術(shù)后1個月X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;喙突下Endobutton位置有傾斜、移位跡象;C.術(shù)后6個月X線片,顯示左鎖骨外側(cè)端輕度抬高,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位出現(xiàn)部分丟失;左肩鎖關(guān)節(jié)間隙無明顯變化;喙突下Endobutton傾斜,切割并進(jìn)入喙突骨質(zhì)

3.2雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):該技術(shù)在鎖骨和喙突間建立骨隧道,通過骨隧道植入內(nèi)固定物,維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。雙Endobutton的固定強(qiáng)度遠(yuǎn)大于喙鎖韌帶,因此能垂直穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié),保持喙鎖關(guān)節(jié)正常間距,促進(jìn)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶在穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境下進(jìn)行愈合[8-11]。雙Endobutton技術(shù)為非堅(jiān)強(qiáng)固定,允許術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)微動的存在;能解剖重建喙鎖韌帶生理結(jié)構(gòu),符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)需要;術(shù)后肩痛發(fā)生率低,為肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及后期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。相比鉤鋼板內(nèi)固定,其優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)固定物不需二次手術(shù)取出,減輕了患者的痛苦。缺點(diǎn):手術(shù)操作相對復(fù)雜,術(shù)中軟組織剝離多,如操作不慎,易損傷喙鎖韌帶周圍的血管、神經(jīng)等;手術(shù)時間長,出血多。在本研究術(shù)后隨訪中,部分患者存在內(nèi)固定物切割骨面的問題,表現(xiàn)為喙突鋼板的切割,鋼板進(jìn)入喙突,這與骨隧道的創(chuàng)建過程不規(guī)范有關(guān)。確保骨隧道在喙突的中心點(diǎn),可以降低此并發(fā)癥的發(fā)生。我們還發(fā)現(xiàn)喙突鋼板的移位,喙突鋼板移位進(jìn)入骨隧道,這在術(shù)后早期可能引起喙鎖間隙的增大,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良。這種并發(fā)癥與骨隧道過大、鋼板安放形狀有關(guān),術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作,監(jiān)測喙突鋼板安放位置。

綜上所述,鉤鋼板固定與雙Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位各有優(yōu)勢,療效無明顯差異,均為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。在治療中,可根據(jù)患者病情、醫(yī)療條件、術(shù)者對不同手術(shù)方法的熟練程度等選擇合適的手術(shù)方法。

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ComparisoneffectofdoubleEndobuttonanddistalclaviclehookplateinthetreatmentofacromioclavicularjointdislocations

GAOFeng,WANGXiu-hui,ZHOUXiao-xiao,XIASheng-li,YICun-guo,FUBei-gang,WANGMing-hui

(DeptofOrthopaedics,PudongNewDistrictZhoupuHospitalofShanghai,Shanghai201318,China)

ObjectiveTo compare the results of distal clavicle hook plate and double Endobutton for treatment of acromioclavicular joint dislocations．MethodsThe 126 patients with Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocation were treated with two different fixation methods:distal clavicle hook plate (hook plate group, 66 cases) and double Endobutton (double Endobutton group, 60 cases).ResultsThe duration of follow-up was 12～18 months. In hook plate group, 1 case of superficial infection occurred; in double Endobutton group, 2 migrations of Endobutton happened. There were no significant differences in acromioclavicular joint interval, acromio-clavicular vertical distance, VAS, Constant scores and postoperative complications between two groups (P>0.05). In hook plate group, 32 patients presented joint degeneration and osteoarthritis; in double Endobutton group, 15 patients displayed widened acromioclavicular joint space. There was significant difference in radiologic changes between two groups (P<0.01).ConclusionsThe double Endobutton fixation is believed to be as good as distal clavicle hook plate fixation for Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocations. The surgeons may choose the best method based on the patients′ condition, the surgery preference and own proficiency level.

acromioclavicular joint dislocation; double Endobutton; hook plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.012

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科,上海 201318

高 峰,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:cqcps@sina.cn

R 684.7; R 687.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0675-04

(接收日期:2017-08-15)