張連民 趙 旭 高 儒

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，東莞市 523945)

不同微創(chuàng)手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較

張連民 趙 旭 高 儒

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，東莞市 523945)

目的比較藥物干預(yù)+負(fù)壓吸宮術(shù)、經(jīng)陰道子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)和經(jīng)腹腔鏡子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價(jià)值。方法選擇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者53例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為A、B、C三組，其中A組36例，用米非司酮+米索前列醇治療后行負(fù)壓吸宮術(shù)；B組8例，行腹腔鏡子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)；C組9例，行經(jīng)陰道子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)。比較三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后第二天復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降大于50%的例數(shù)、住院費(fèi)用、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血β-HCG降至正常的時(shí)間。結(jié)果A組術(shù)中出血量為(46.67±119.74)mL，B組術(shù)中出血量(135.00±42.09)mL，C組術(shù)中出血量(127.78±37.68)mL，A組和B、C兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組住院天數(shù)少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組手術(shù)時(shí)間為(8.03±6.51)min，B組為(125.00±19.27)min，C組為(108.89±22.61)min，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組住院費(fèi)用為(3 771.25±679.17)元，B組為(14 696.75±970.75)元，C組為(10 156.89±469.84)元，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第二天復(fù)查血β-HCG下降大于50%的患者例數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血β-HCG下降至正常的時(shí)間，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論大多數(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者可以通過(guò)服用藥物后負(fù)壓吸宮治愈，不宜負(fù)壓吸宮的少數(shù)患者通過(guò)腹腔鏡或經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)也能治愈，無(wú)須開(kāi)腹手術(shù)及行全子宮切除術(shù)，保留了患者的生育能力。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠；負(fù)壓吸宮；經(jīng)陰道；腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊或胚囊著床并種植于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是一種較少見(jiàn)的異位妊娠[1]。隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。CSP分為兩型：Ⅰ型即孕囊種植在子宮瘢痕處，向子宮峽部或?qū)m腔方向生長(zhǎng)(內(nèi)生型)；Ⅱ型即孕囊種植在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的較深的部位，深入肌層，朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)(外生型)[2]。目前尚缺少統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，本院對(duì)Ⅰ型患者，用米非司酮+米索前列醇軟化孕囊及宮頸后嘗試負(fù)壓吸宮[3-4]，對(duì)于Ⅱ型患者通過(guò)經(jīng)陰道和腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，清除瘢痕部位絨毛組織并瘢痕修復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2017年3月我院收治的53例CSP患者的臨床資料，均經(jīng)過(guò)陰道彩超和MRI確診為CSP，根據(jù)患者的不同分型、孕周和疾病嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方法。其中經(jīng)負(fù)壓吸宮人工流產(chǎn)36例(A組)，經(jīng)腹腔鏡子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)8例(B組)，經(jīng)陰道子宮下段切開(kāi)取胚術(shù)9例(C組)。三組年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG、孕囊直徑及陰道流血等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般情況比較 (x±s)

1.2 方法 患者入院后均經(jīng)過(guò)陰道彩超和MRI檢查確診[5]，通過(guò)檢查確定患者的子宮瘢痕處的肌層厚度、妊娠囊著床的深度等，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床分型，綜合分析后做出相應(yīng)的治療方案。

A組：子宮瘢痕處肌層厚度≥3.5 mm，且臨床分型為Ⅰ型[6]患者，通過(guò)孕囊直徑大小、停經(jīng)史和血β-HCG結(jié)果等判斷后可嘗試負(fù)壓吸宮治療，在做好備血、建立靜脈通道和術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，給予米非司酮75 mg，Q12 h×3口服，48 h后加用米索前列醇0.6 mg口服或陰道塞藥[7]。一般患者用藥后會(huì)有下腹宮縮痛，伴有少許陰道流血，待患者腹痛減輕后行床邊B超指引下負(fù)壓吸宮術(shù)(如患者服藥后陰道流血較多，大于平時(shí)月經(jīng)量，需馬上行清宮術(shù))。按人工流產(chǎn)操作常規(guī)進(jìn)行：探查宮腔后用7號(hào)人流吸管接負(fù)壓機(jī)吸宮，負(fù)壓設(shè)定為400～500 mmHg，吸宮1～2周，感覺(jué)宮壁粗糙后結(jié)束手術(shù)。

B組：氣管插管全身麻醉，行三孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)陰道放置簡(jiǎn)易舉宮器，鏡下探查子宮峽部隆起部位(如果有粘連則先分離粘連)，可見(jiàn)漿膜呈現(xiàn)紫藍(lán)色，超聲刀打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜并下推膀胱，直到全部暴露瘢痕妊娠部位，舉宮的助手用探針指引子宮瘢痕薄弱部位，超聲刀或單極在紫藍(lán)色部位切開(kāi)，用吸引器吸出妊娠絨毛組織，并將其血塊完整清除。然后切除瘢痕組織，用1-0可吸收線(xiàn)縫合切口，間斷縫合5～6針，縫合時(shí)各針均不打結(jié)，預(yù)留出打結(jié)線(xiàn)的長(zhǎng)度，全部間斷縫合完畢后分別打結(jié)；然后2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合切開(kāi)的反折腹膜。

C組：腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，利用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，在宮頸、陰道交界處膀胱溝水平，打稀釋的垂體后葉素水墊，沿膀胱溝水平橫向切開(kāi)陰道壁，薄剪沿宮頸撐開(kāi)膀胱宮頸間隙，用食指向上方及雙側(cè)鈍性上推膀胱，可見(jiàn)局部藍(lán)紫色或暗褐色的子宮峽隆起，切開(kāi)包塊，用卵圓鉗清除妊娠組織物、血塊，并用吸管吸宮腔內(nèi)殘余絨毛組織，再切除瘢痕組織，然后用1-0可吸收線(xiàn)間斷縫合切口全層，先不打結(jié)，預(yù)留打結(jié)線(xiàn)頭長(zhǎng)度，彎鉗鉗夾線(xiàn)頭，縫合完畢分別打結(jié)；檢查推開(kāi)的膀胱創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，然后2-0可吸收線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合前穹窿陰道壁。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后第二天血β-HCG下降大于50%的患者例數(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)：HCG下降>50%)及住院費(fèi)用；住院期間隔天檢測(cè)血β-HCG，如果患者無(wú)自覺(jué)癥狀，且血β-HCG下降滿(mǎn)意，陰道流血少或停止，復(fù)查彩超宮內(nèi)無(wú)異?；芈晥F(tuán)，可以考慮出院。出院后定期隨訪(fǎng)：每周復(fù)查一次血β-HCG，定期復(fù)查彩超，觀(guān)察患者血β-HCG下降至正常的時(shí)間(簡(jiǎn)稱(chēng)：HCG降至正常)，患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

藥物流產(chǎn)配合負(fù)壓吸宮人流術(shù)，術(shù)中多數(shù)患者出血較少，有5例患者術(shù)中出血較多，其中3例給予垂體后葉素宮頸注射，然后用18號(hào)導(dǎo)尿管放入子宮下段的宮腔，注入生理鹽水約50 mL，壓迫子宮下段24 h后拔出導(dǎo)尿管，子宮下段出血均停止；1例患者轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療，另1例失血性休克患者行開(kāi)腹次全子宮切除術(shù)(不在統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi))。行腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)的患者，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或并發(fā)癥發(fā)生。

A組術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組出血量及住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第二天復(fù)查血β-HCG下降大于50%的患者例數(shù)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血β-HCG下降至正常的時(shí)間，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療后觀(guān)察指標(biāo)比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是一種較少見(jiàn)的異位妊娠。CSP病因目前尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者傾向于“竇道形成學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為其發(fā)生與子宮內(nèi)膜層和肌層連續(xù)性被破壞，局部子宮肌層竇道形成有關(guān)。另有研究表明，多次剖宮產(chǎn)、子宮下段厚度及剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)等因素也可能影響CSP的發(fā)生[7-8]。目前尚無(wú)有效預(yù)防措施，故嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，落實(shí)有效避孕，避免意外妊娠對(duì)降低CSP發(fā)病率有重要作用[9]。由于CSP引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此處著床后發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，可導(dǎo)致子宮破裂和危及生命的大出血[10]，因此早期的明確診斷是有效治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的基礎(chǔ)。超聲和MRI是診斷CSP的關(guān)鍵，可以了解孕囊的大小、與子宮漿膜層的距離、生長(zhǎng)方式及孕囊周?chē)┑惹闆r，為臨床分型提供準(zhǔn)確的依據(jù)[11-12]。治療上目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，包括藥物治療后嘗試清宮；口服藥物和化療相結(jié)合的保守治療；經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療；經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡的妊娠囊清除和瘢痕修復(fù)治療；難治性大出血有可能采取開(kāi)腹手術(shù)治療或行子宮切除治療等[13]。治療方法各有利弊，要在充分評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，采取最適合患者的治療方式，達(dá)到清除妊娠病灶、減少出血、保留患者生育能力的目的。

有報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞治療可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期宮腔粘連并發(fā)癥，并且這種宮腔粘連很難治愈，患者有可能永久喪失生育能力[14]。行腫瘤藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，療效并不確切，治療遷延不愈時(shí)還是要手術(shù)治療。行米非司酮+米索前列醇治療后嘗試清宮是最簡(jiǎn)單、最直接的治療方式，但是如果病情評(píng)估不足，清宮時(shí)有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，要有充分的病情評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備、備血并建立靜脈通道的基礎(chǔ)上嘗試進(jìn)行，以便在出現(xiàn)大出血時(shí)能及時(shí)搶救。藥物治療后嘗試清宮的辦法必須符合以下條件才能實(shí)行：①孕周較小(一般≤7周比較合適)；②子宮瘢痕處的肌層厚度≥3.5 mm；③臨床分型為Ⅰ型患者；④患者無(wú)明顯貧血及內(nèi)科合并癥。本院采取藥物治療后清宮的辦法治療36例患者，仍有5例出現(xiàn)清宮時(shí)出血較多，其中3例經(jīng)過(guò)球囊宮腔壓迫處理后出血停止，還有1例出現(xiàn)失血性休克行次全子宮切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低。術(shù)后第二天查血β-HCG下降滿(mǎn)意，術(shù)后隨訪(fǎng)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血β-HCG降至正常的時(shí)間，與普通人工流產(chǎn)無(wú)明顯差異。對(duì)于臨床分型為Ⅱ型，孕囊種植較深，與子宮肌層或膀胱關(guān)系密切，孕囊周?chē)髫S富，且子宮瘢痕處的肌層厚度<3.5 mm的患者直接行經(jīng)陰道和腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，并且需要熟練的腹腔鏡技術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)無(wú)需特殊的手術(shù)器械，操作相對(duì)腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單。經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)在清除妊娠囊的同時(shí)，可以行CSP修補(bǔ)術(shù)，減少了出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室遠(yuǎn)期并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

總之，大多數(shù)CSP患者可以通過(guò)服用流產(chǎn)藥物配合負(fù)壓吸宮治愈，術(shù)中出血較少，降低了患者的治療費(fèi)用，治療后恢復(fù)較快。不宜負(fù)壓吸宮的少數(shù)患者通過(guò)腹腔鏡或經(jīng)陰道的微創(chuàng)手術(shù)也能治愈，避免了創(chuàng)傷較大的開(kāi)腹手術(shù)，保留了患者的子宮和生育能力，值得臨床推廣。

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