寧月季 潘 琦 毛伯能 陳國昌 劉 芊 許新芳

江蘇省宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(214200)

·短篇論著·

超早期和早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年肥胖重度急性胰腺炎療效的對比研究

寧月季 潘 琦 毛伯能 陳國昌 劉 芊 許新芳*

江蘇省宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(214200)

早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重度急性胰腺炎(SAP)患者腸黏膜屏障、減少感染和并發(fā)癥；但何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)目前仍存在爭議。目的探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間對老年肥胖SAP患者的治療效果。方法回顧性分析接受超早期腸內(nèi)營養(yǎng)(A組)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)(B組)患者的臨床療效、住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率以及治療前后血清炎癥因子水平。結(jié)果A組總有效率高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(90.9%對79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。與B組相比，A組治療后血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間以及住院時間顯著縮短，住院費用明顯降低(P<0.05)；腹痛、腹脹、嘔吐和發(fā)熱癥狀消失時間顯著縮短(P<0.05)；血清炎癥因子IL-6、TNF-α和CRP水平顯著降低(P<0.05)；感染率發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。結(jié)論與早期腸內(nèi)營養(yǎng)組相比，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于老年肥胖SAP患者療效更佳，且具有住院時間較短、費用更低的優(yōu)點。

重度急性胰腺炎； 老年人； 肥胖； 超早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 治療

重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)常繼發(fā)感染、休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率高達10%～30%[1]。SAP患者因病情危重且病程較長、體內(nèi)代謝亢進、高蛋白分解代謝率，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床多采用早期營養(yǎng)支持治療來改善患者功能狀態(tài)[2]。多項研究[3-4]已證實，與腸外營養(yǎng)支持治療相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可顯著改善腸黏膜屏障功能，明顯減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生以及可提高機體免疫功能，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。近年有研究[5]對SAP患者進行超早期(入院禁食24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng))腸內(nèi)營養(yǎng)支持，與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療相比，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可明顯降低菌群失調(diào)發(fā)生率和感染率。年齡、病因等是影響SAP病情的主要臨床指標，既往研究[6]發(fā)現(xiàn)肥胖SAP患者的預(yù)后相對更差。目前對老年肥胖SAP患者于何種時機進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，還鮮見臨床報道。本研究通過給予老年肥胖SAP患者超早期或早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，旨在探討給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機，以期為SAP的臨床治療提供一定的依據(jù)。

對象與方法

一、臨床資料

收集2014年10月—2017年3月在江蘇省宜興市人民醫(yī)院給予早期/超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的46例老年肥胖SAP患者的臨床資料。其中男28例，女18例；年齡61～79歲，平均(68.10±7.20)歲；按病因分類，酒精性8例，膽源性23例，暴飲暴食11例，其他4例。所有患者在治療前均詳細告知兩種治療方案的特點，自愿選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)或超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中超早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(A組)22例和早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(B組)24例。納入標準：①符合SAP診療指南[7]的標準者；②年齡≥60歲且體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2者；③發(fā)病后72 h內(nèi)入院者；④臨床資料完整者；⑤入院后2周內(nèi)未實行手術(shù)治療者。排除標準：①既往有胰腺炎病史者；②合并膽胰系統(tǒng)腫瘤者；③入院前已行手術(shù)治療者；④伴嚴重心腦血管、肝腎功能不全者；⑤不配合治療依從性差者。

二、治療方法

兩組患者在入院后均給予禁食、禁飲、維持水電解質(zhì)平衡、必要時胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性以及抗菌藥物預(yù)防感染等綜合治療。A組患者入院后禁食24 h，胃鏡下放置鼻空腸管(于Treitz韌帶以下30～40 cm處固定)，先試滴溫0.9% NaCl溶液500～1 000 mL無明顯不適后逐漸改為勻速24 h滴入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名：百普力，紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))，次日加量的同時減少腸外營養(yǎng)支持，直至給予全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(30 kcal·kg-1·d-1)，含氮量0.25 g·kg-1·d-1。B組入院后禁食72 h，行腸內(nèi)營養(yǎng)，方法和步驟同上。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，需視具體情況而調(diào)節(jié)劑量和滴速，且遵循劑量由小到大、濃度由低到高的原則，如患者無明顯腹部癥狀，血尿淀粉酶降至正常以及經(jīng)彩超、CT提示胰周炎性滲出明顯吸收后，可逐漸開放飲食直至停用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

三、觀察指標

分析比較兩組患者治療前后的一般資料如性別、年齡、BMI、病因、APACHEⅡ和Ranson評分、臨床療效、住院時間、住院費用、血尿淀粉酶恢復(fù)時間、胃腸道癥狀消失時間、感染率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率以及血清炎癥因子白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和CRP水平。IL-6和TNF-α的檢測采用ELISA法，CRP的檢測采用乳膠凝集反應(yīng)法。

療效評價標準[7]：顯效：腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常且彩超或CT等影像學(xué)檢查示胰腺水腫明顯改善；有效：腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀顯著改善，血、尿淀粉酶水平明顯下降且彩超或CT等影像學(xué)檢查示胰腺水腫有一定改善；無效：癥狀、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果均未顯示明顯改善。治療總有效率=顯效率+有效率。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組患者治療前一般資料如性別、年齡、BMI、病因、APACHEⅡ評分、Ranson評分、血淀粉酶、尿淀粉酶水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、臨床療效和住院時間比較

A組治療后顯效15例，有效5例，無效2例；B組顯效9例，有效10例，無效5例。A組治療總有效率略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(90.9%對79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。與B組相比，A組治療后血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間以及住院時間顯著縮短，住院費用明顯降低(P<0.05)(表2)。

三、臨床癥狀消失時間比較

A組腹痛、腹脹、嘔吐和發(fā)熱癥狀消失時間均較B組顯著縮短(P<0.05)(表3)。

四、血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子IL-6、TNF-α和CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組IL-6、TNF-α和CRP水平顯著低于B組(P<0.05)(表4)。

五、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

兩組患者并發(fā)癥如急性呼吸窘迫癥(ARDS)、MODS、胰腺假性囊腫、高血糖癥、消化道出血和病死率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但A組感染率發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)(表5)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血尿淀粉酶以及住院時間和費用比較

表3 兩組患者臨床癥狀消失時間比較

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

表5 兩組患者感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較n(%)

討 論

越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)治療并不能阻止SAP引起的機體應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的病理生理進程，也不能降低SAP的并發(fā)癥率和病死率[8]。給予SAP患者完全胃腸外營養(yǎng)支持，在整個治療過程中禁食、禁飲，可使胰腺代謝處于靜止、休息狀態(tài)。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)全胃腸外靜脈營養(yǎng)支持治療的不良反應(yīng)日益顯現(xiàn)，如可導(dǎo)致胃腸黏膜屏障損傷、腸道內(nèi)菌群失調(diào)或易位，從而促進全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，繼而發(fā)生多器官、多部位感染以及ARDS和MODS等并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率較高[9]。

越來越多的學(xué)者認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合機體正常生理代謝需要，且通過空腸營養(yǎng)并不會促進胰腺分泌增加，并可改善腸黏膜屏障功能和腸黏膜免疫系統(tǒng)功能從而避免細菌和內(nèi)毒素易位，降低腸源性感染的發(fā)生率[10]。但對于腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時機尚未達成共識。Eatock等[11]對26例SAP患者入院后48 h內(nèi)通過鼻空腸置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)22例患者耐受良好，未出現(xiàn)病情惡化情況。Kalfarentzos等[12]在SAP患者入院72 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者病情較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯加重現(xiàn)象。Rosendahl[13]的研究表明，SAP發(fā)病24 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的病死率和感染率較發(fā)病72 h時行腸內(nèi)營養(yǎng)治療均顯著下降。

近年老年SAP的發(fā)生率日益升高，因老年人各臟器處于衰退狀態(tài)、代償功能差，并常合并多種內(nèi)科疾病以及免疫力低下等因素，導(dǎo)致老年SAP更易出現(xiàn)機體代謝紊亂、負氮平衡更嚴重，腸源性感染和MODS發(fā)生率也較高[14]。肥胖患者常合并高脂血癥且肥胖SAP患者機體抵抗力和耐受力均較差，繼發(fā)感染率較高，研究表明肥胖是影響SAP預(yù)后的重要指標。

本研究中，接受超早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)的SAP患者的基本資料無明顯差異，具有可比性。超早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的治療總有效率略高于早期腸內(nèi)營養(yǎng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(90.9%對79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。但本研究樣本量較小，該結(jié)論仍需進一步研究證實。黃朋等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療方案相比，生長抑素結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP患者的腹脹、腹痛、嘔吐和發(fā)熱消失時間均顯著縮短。本研究發(fā)現(xiàn)超早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腹痛、腹脹、嘔吐和發(fā)熱癥狀消失時間較早期腸內(nèi)營養(yǎng)組顯著縮短，表明超早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后超早期腸內(nèi)營養(yǎng)組IL-6、TNF-α和CRP水平顯著低于早期腸內(nèi)營養(yǎng)組，可能與入院24 h時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可降低機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但具體機制目前尚不明確。超早期腸內(nèi)營養(yǎng)組感染率發(fā)生率顯著低于早期腸內(nèi)營養(yǎng)組，表明超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可降低腸源性感染的發(fā)生率，其原因可能為：①超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可促進胃腸激素和免疫球蛋白分泌、增加胃腸道蠕動、血液供應(yīng)和提高胃腸道免疫功能狀態(tài)；②可促進腸黏膜屏障恢復(fù)，防止腸黏膜屏障破壞導(dǎo)致的黏膜通透性增加引起腸道細菌易位和內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移入血[13]。本研究兩組ARDS和MODS的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，推測原因可能為SAP是一種影響全身多系統(tǒng)、器官的疾病，其病理、生理過程非常復(fù)雜，涉及微循環(huán)障礙、細胞凋亡和白細胞過度激活等多重機制[7]。

綜上所述，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可提高老年肥胖SAP患者的臨床療效、減輕炎癥反應(yīng)和降低感染率，并可縮短住院時間、減少住院費用；說明臨床上對于此類患者應(yīng)盡快開展腸內(nèi)營養(yǎng)，以取得更好療效和預(yù)后。但結(jié)論存在一定局限性，本研究為回顧性研究且為單中心，樣本量較小，故仍需前瞻性、大樣本、多中心、隨機對照試驗進一步證實。

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ComparativeStudyonUltra-earlyandEarlyEnteralNutritionSupportinElderlyObesePatientsWithSevereAcutePancreatitis

NINGYueji,PANQi,MAOBoneng,CHENGuochang,LIUQian,XUXinfang.

DepartmentofGastroenterology,YixingPeople’sHospital,Yixing,JiangsuProvince(214200)

XU Xinfang, Email: xuxinfangyx@126.com

Background: Early administration of enteral nutrition can improve intestinal mucosal barrier in patients with severe acute pancreatitis (SAP), reduce infection and complications; but when should the enteral nutrition be started is still controversial.AimsTo study the effect of different initiation time of enteral nutrition on elderly obese patients with SAP.MethodsThe clinical efficacy, hospitalization time, hospitalization cost and the risk of complication were analyzed retrospectively in the two groups of patients with either ultra-early enteral nutrition (group A) or early enteral nutrition (group B), as well as the serum levels of inflammatory cytokines before and after treatment.ResultsNo significant difference in total effective rate was found between group A and group B (90.9%vs. 79.2%,χ2=1.227,P>0.05). Compared with group B, the recovery time of blood and urine amylase, and hospitalization time in group A were significantly shortened and the cost of hospitalization was significantly decreased (P<0.05). The time of abdominal pain, bloating, vomiting and fever in group A was significantly shorter than that in group B (P<0.05). After 14 days of treatment, levels of IL-6, TNF-α and CRP in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05). The incidence of infection was significantly lower in group A than in group B (P<0.05).ConclusionsCompared with early enteral nutrition group, ultra-early enteral nutrition for elderly obese patients with SAP has better efficacy, and has a shorter hospital stay and lower hospitalization cost.

Severe Acute Pancreatitis; Aged; Obesity; Ultra-Early Enteral Nutrition; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.12.008

*本文通信作者，Email: xuxinfangyx@126.com

(2017-06-12收稿；2017-08-27修回)