★ 漆公成 溫賢成 朱素有 熊美珍（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的非感染性炎癥。因急性創(chuàng)傷或慢性勞損等刺激膝關(guān)節(jié)滑膜，引起滑膜損傷，導致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液，癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、伸屈困難、活動不利，病情不能有效控制，反復發(fā)作，遷延不愈，最終發(fā)展為慢性滑膜炎，不能正常行走，影響日常生活。2015年中國超過60歲的老年人占人口總數(shù)的16%，中國已然步入老齡化時代，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率也隨之逐年上升。基于本病的炎癥反應機理，西醫(yī)治療多以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，恢復膝關(guān)節(jié)功能，控制病情繼續(xù)發(fā)展為目標。治療方法多對癥緩解癥狀為主，以疼痛為甚者口服非甾體類抗炎藥，針對腫脹明顯者以關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，配合激素封閉，對MRI提示滑膜肥厚者，可在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除術(shù)，這些方法雖然在臨床上都取得一定療效，但是不能完全改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病理狀態(tài)，同時藥物帶來的依賴性，不良反應以及在關(guān)節(jié)穿刺、滑膜切除治療過程中對膝關(guān)節(jié)造成的再次損傷不可避免。大量研究發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)理論的指導，以辨證施治為法，對治療本病有顯著幫助。2015年3月－2017年3月筆者對我院溫賢成副主任醫(yī)師的經(jīng)驗用方膝痹湯治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效進行了研究觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究資料選取2015年3月―2017年3月，在江西省骨傷醫(yī)院就診的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者80例，年齡18～65歲，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（口服膝痹湯配合股四頭肌功能鍛煉）和對照組（口服塞來昔布）各40例。觀察組中男22例，女18例；平均（38.87±13.45）歲；病程最短5天，最長達18月，平均（3.12±2.34）個月；左膝 17 例，右膝 23例。對照組中男19例，女21例；年齡平均（37.32±13.47）歲；病程最短3天，最長達20月，平均（3.26±2.14）個月；左膝 18 例，右膝22例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照《骨科學》［1］《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［2］對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的相關(guān)診斷標準。

1.2.1 西醫(yī)診斷標準①膝關(guān)節(jié)慢性勞損，或急性起病，或外部創(chuàng)傷；②膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛不適；③膝關(guān)節(jié)局部腫脹；④膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直活動受限；⑤內(nèi)、外膝眼按之有波動感；⑥浮髕試驗陽性；⑦患側(cè)股四頭肌萎縮；⑧關(guān)節(jié)穿刺液為黃色或淡黃色；⑨無明顯壓痛點。同時符合①②③和④～⑨任意一項即可診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準主癥：①膝關(guān)節(jié)腫脹；②膝關(guān)節(jié)疼痛不適，以脹痛為主；③犢鼻穴飽滿，有柔韌感；④膝關(guān)節(jié)感沉重，酸軟乏力；⑤膝關(guān)節(jié)屈伸不利；⑥上、下樓疼痛明顯，下蹲困難。次癥：①氣短乏力；②面色萎黃；③下肢浮腫；④舌體胖，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，邊有齒痕，苔白或膩；⑤脈細弦。符合主癥①②和③～⑥中任意一項及次癥中任意一項，即可辨證為氣虛血瘀，水濕下注證。

1.3 納入標準①同時符合上述膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)診斷標準；②治療前15天內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；③年齡18～65歲；④自愿同意接受本次臨床研究的治療方法，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①患者經(jīng)實驗室檢查診斷為結(jié)核性滑膜炎、痛風性滑膜炎、化膿性滑膜炎或風濕性關(guān)節(jié)炎等影響下肢功能的疾??；②患者有嚴重心腦血管、血液、免疫系統(tǒng)等內(nèi)科疾?。虎廴焉锘虿溉槠诨颊?；④不能嚴格按本次臨床研究規(guī)定接受治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法治療期間囑兩組患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，忌坐矮物，避免過量的活動及下蹲動作，減少負重對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的刺激。

2.1.1 觀察組采用中膝痹湯配合股四頭肌鍛煉治療。①膝痹湯具體藥物組成：金蕎麥15g、徐長卿15g、腫節(jié)風15g、雞血藤15g、紅花10g、當歸12g、黃芪40g、木瓜20g、澤瀉15g、獨活15g、厚樸15g、川牛膝15g、白術(shù)15g。煎煮方法：先加水500mL浸泡30min，再武火煎煮15min，取汁200mL，再加水300mL，文火煎煮30min，取汁100mL，兩次的藥汁混合均勻共300mL。用法：每日1劑，每日己時（9∶00～11∶00）、申時（15∶00～16∶00）服用，7劑為一個療程，連續(xù)服用4個療程，共28天。②服藥期間配合股四頭肌等長收縮鍛煉：患者坐于有靠背的椅子上，雙下肢做股四頭肌隆起動作。標準為患者取坐位，膝關(guān)節(jié)伸直，伸直的下肢與椅子面成20度夾角，保持股四頭肌隆起狀態(tài)，10～15秒，循序漸進，患者根據(jù)自己的耐受能力，直至患者自覺股四頭肌酸脹，顫抖不適后緩慢放下休息，此為一個動作完成，更換另一側(cè)下肢完成上述動作鍛煉，兩側(cè)下肢鍛煉交替進行，鍛煉時間為30min。

2.1.2 對照組塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）100mg，口服，每日早晚飯后各1次，連續(xù)服用28天，如出現(xiàn)胃腸道不適，可予法莫替丁片口服，如不能好轉(zhuǎn)或發(fā)生嚴重消化道不良反應，予以停止治療。

2.2 療效指標觀察

2.2.1 參照相關(guān)文獻［3-5］制定膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀體征分級量化評分表（見表1）及臨床療效判定標準（見表2），對完成4個療程的觀察組、對照組患者進行臨床療效評定。

表1 癥狀體征分級量化標準

表1 癥狀體征分級量化標準（續(xù)）

癥狀體征積分減少=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

表2 臨床療效判定標準 %

2.2.2 安全性評定觀察并記錄兩組患者，在治療期間，出現(xiàn)的胃腸道不良反應。

2.3 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計分析軟件SPSS22.0，對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，觀察組、對照組的年齡，病程為計量資料符合正態(tài)分布，進行比較采用t檢驗；對兩組的性別，不良反應發(fā)生率，采用χ2檢驗；臨床療效為等級資料，采用秩和檢驗，檢驗標準P=0.05。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效兩組患者臨床療效結(jié)果比較，經(jīng)過4個療程的治療后，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 二組患者臨床療效比較（n=40） 例

3.2 安全性在治療期間，觀察組未出現(xiàn)胃腸道不良反應，對照組出現(xiàn)6例胃腸道不良反應，觀察組胃腸道不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=6.486，P=0.011）。

4 討論

膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，為滿足其正常生理功能的需要，其內(nèi)含有豐富的滑膜結(jié)締組織，有研究報道發(fā)現(xiàn)，全身關(guān)節(jié)滑膜的總面積，有二分之一為膝關(guān)節(jié)滑膜［6］。它是一層膜型結(jié)構(gòu)，覆蓋在關(guān)節(jié)囊內(nèi)面，并延伸附著在關(guān)節(jié)軟骨的周緣。A型、B型滑膜細胞是膝關(guān)節(jié)滑膜的主要組成細胞。因外形類似于巨噬細胞，A型滑膜細胞，具有吞噬功能，并且其主要分布在滑膜向關(guān)節(jié)內(nèi)的延伸處；B型滑膜細胞是關(guān)節(jié)滑膜的主要構(gòu)成細胞，類似于成纖維樣細胞，能夠分泌關(guān)節(jié)液并合成其中的透明質(zhì)酸蛋白質(zhì)，對關(guān)節(jié)起到潤滑作用，同時關(guān)節(jié)液是軟骨營養(yǎng)的主要來源［7］。A型滑膜細胞對關(guān)節(jié)內(nèi)異物及代謝產(chǎn)物的吞噬過程，可以引起相應的炎癥反應；關(guān)節(jié)腫脹與B型滑膜細胞的分泌功能密切相關(guān)。長期勞損狀態(tài)，病情遷延不愈，癥狀反復發(fā)作是老年性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床特點，依據(jù)病程多可診斷為慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，在反復的炎癥刺激下，滑膜細胞不斷凋亡、增生，炎性物質(zhì)大量滲出，并圍繞血管分布，改變膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，造成滑膜浸潤，滑膜增厚。有研究表明滑膜炎癥時分泌的炎性因子，白細胞抑制因子以及神經(jīng)肽類，都會通過關(guān)節(jié)液滲透至關(guān)節(jié)軟骨，使軟骨逐漸退化，對軟骨造成不可逆的損傷［8］，另外NO在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的大量存在，使滑膜組織內(nèi)毛細血管增生明顯，血管通透性下降，造成關(guān)節(jié)液與外界的營養(yǎng)物質(zhì)交換障礙，使得關(guān)節(jié)液的滲出與吸收處在失衡狀態(tài)，滲出過多，吸收不足，導致膝關(guān)節(jié)腫脹。所以，老年人的膝關(guān)節(jié)滑膜炎多合并存在膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA），宋朋飛等［9］在研究中指出，關(guān)節(jié)滑膜的病變，能夠直接影響OA發(fā)病率，因此，在OA早期，從控制滑膜炎的發(fā)展著手，可以對關(guān)節(jié)軟骨的退化及骨贅的形成起到有效的干預性作用。青年患者的膝關(guān)節(jié)滑膜炎，起因往往源于過量、劇烈的運動，所造成的急性創(chuàng)傷，引起滑膜局部充血、水腫、出血，若治療不當，炎性癥狀長期反復出現(xiàn)，最后亦可出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎的改變。依據(jù)本病的病理機制，臨床上常用的西醫(yī)療法，均不能控制病情的發(fā)展。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學中屬于“傷筋”“膝痹”范疇。本病的起病多因外傷或勞損，又復感外邪所致。平素氣虛，血運不暢，局部瘀血痹阻筋脈，同時外感濕邪，濕邪重濁，蘊結(jié)于下肢筋脈，阻礙氣機，氣血阻滯局部發(fā)為腫痛。筆者在江西省中醫(yī)院的規(guī)培師承導師溫賢成副主任醫(yī)師，在中醫(yī)骨科臨床工作多年。他對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床診療思路是：中醫(yī)診斷為膝痹??；辨證為氣虛血瘀，水濕下注證；病因中雖有外感的因素存在，但以氣虛不能助行血運為主，后天之本匱乏不足，不能化生水谷精微，氣血不足，所以調(diào)補脾胃是基礎(chǔ)。多年臨床工作經(jīng)驗所總結(jié)的膝痹湯，治法上以益氣活血，祛濕止痛為原則。本方劑中以黃芪、當歸補益脾胃，活血通脈為君藥；白術(shù)、茯苓為臣藥加強健脾運化水濕之功效，佐以雞血藤、紅花、川牛膝活血行血；徐長卿、腫節(jié)風、金蕎麥、獨活祛風止痛；澤瀉、木瓜舒筋活絡，利水祛濕；厚樸行氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，大劑量的黃芪能夠提高機體的痛閾，延長凝血酶原時間，起到一定的止痛止血功效［10］；當歸通過抑制非感染性炎癥反應引起的血管壁通透性增高、組織水腫，以達到抗炎鎮(zhèn)痛的作用［11］；雞血藤小劑量使用可增加血流量，其提取物口服有抗炎作用［12］；徐長卿、金蕎麥、腫節(jié)風通過抑制NO的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)抗炎因子的表達，發(fā)揮抗炎抑菌作用，可減輕炎癥反應，延緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞［13-15］。

股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定功能上起到至關(guān)重要的作用，膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者因局部疼痛影響，引起機體保護性的減少患肢活動，導致股四頭肌廢用性萎縮、松弛，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和生物學應力規(guī)律受到影響，日漸加重，可損傷、破壞關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動不利，疼痛等一系列癥狀，這又進一步加重股四頭肌的萎縮，惡性循環(huán)，最終發(fā)為骨性關(guān)節(jié)炎［16］。從保護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減緩關(guān)節(jié)軟骨退行性變的角度出發(fā)，在接受常規(guī)治療的同時加強股四頭肌的鍛煉顯得尤為重要，有研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌在鍛煉過程中，肌肉無氧代謝產(chǎn)生乳酸刺激關(guān)節(jié)、肌肉的血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)的清除率，從而減輕疼痛，營養(yǎng)軟骨，改善膝關(guān)節(jié)自我修復能力。

本研究通過運用膝痹湯配合股四頭肌鍛煉治療氣虛血瘀型膝關(guān)節(jié)滑膜炎。結(jié)果顯示，經(jīng)4周的治療后，觀察組療效優(yōu)于對照組。本次研究充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學的辨證施治、治病求本、整體觀念，口服中藥湯劑膝痹湯在對膝關(guān)節(jié)局部有良好的改善作用的同時也可從整體上調(diào)節(jié)全身氣血；股四頭肌功能鍛煉不僅用于治病階段，在防病過程亦能適用，增加遠期療效，適合作為預防保健的功能鍛煉操，減少膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。兩種療法相結(jié)合治療該病，在臨床上有一定的應用推廣價值。