丁學(xué)兵，龔永生，成 剛，吳獻(xiàn)華，嚴(yán)衛(wèi)亞，王長興，周 益

·調(diào)查研究·

?？崎T診和多學(xué)科綜合治療門診肺結(jié)節(jié)患者就診特點的調(diào)查研究

丁學(xué)兵，龔永生*，成 剛，吳獻(xiàn)華，嚴(yán)衛(wèi)亞，王長興，周 益

目的調(diào)查并分析綜合醫(yī)院?？崎T診和多學(xué)科綜合治療(MDT)門診肺結(jié)節(jié)患者的就診特點。方法選取2016年7月—2017年4月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)患者114例進(jìn)行調(diào)查，將就診于本院心胸外科、呼吸內(nèi)科及腫瘤科門診的患者記為?？平M(n=73)，就診于MDT門診的患者記為MDT組(n=41)。對每位確診的患者進(jìn)行訪談(約30 min)，主要記錄內(nèi)容包括首診科室、性別、首發(fā)年齡、文化程度、居住地、首診時間(指患者自發(fā)病到就診的時間)、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史(肺部疾病)、就診首要目的、對肺結(jié)節(jié)的理解程度(包含對所患疾病的理解、對相關(guān)檢查的理解、對診斷的接受情況、對治療方案的理解)、對此次就診過程滿意度。結(jié)果114例患者均完成調(diào)查，全部進(jìn)入結(jié)果分析。?？平M患者各?？崎T診就診滿意度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在首發(fā)年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史、就診首要目的、對肺結(jié)節(jié)的理解程度、對此次就診過程滿意度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MDT組肺結(jié)節(jié)患者較?？平M患者年齡偏大、多伴有肺部疾病，對此次就診過程滿意度較好，建議肺結(jié)節(jié)患者盡可能在MDT門診就診，而專科組患者對肺結(jié)節(jié)認(rèn)識有限，需要加大宣傳力度。

肺結(jié)節(jié)；多學(xué)科聯(lián)合門診；門診部，醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展和人們文化水平及經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，患者的就診意識也不斷提高。尤其現(xiàn)在人們對健康管理意識不斷提高，體檢人數(shù)逐漸增多，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的概率也越來越高。由于目前無論通過哪種診斷方法均不能準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要根據(jù)醫(yī)師掌握的知識并結(jié)合多種臨床檢查資料才能判斷其良惡性[1]。而且肺結(jié)節(jié)患者可以就診于很多科室，但由于?？漆t(yī)生對肺結(jié)節(jié)的專業(yè)知識了解程度參差不齊，造成許多患者反復(fù)就診于?？?，造成資金及醫(yī)療資源的浪費。那么哪些因素影響了肺結(jié)節(jié)患者選擇首診門診呢？為此，本研究回顧性調(diào)查了2016年7月—2017年4月蘇州市立醫(yī)院不同門診肺結(jié)節(jié)患者的就診特點，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2017年4月就診于蘇州市立醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)患者114例進(jìn)行調(diào)查，將就診于本院心胸外科、呼吸內(nèi)科及腫瘤科門診的患者記為?？平M(n=73)，就診于多學(xué)科綜合治療(MDT)門診的患者記為MDT組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)首次就診的患者；(3)年齡>18歲；(4)愿意接受調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合調(diào)查者；(2)就診時醫(yī)學(xué)資料不全者。

1.2 方法 對每位確診的患者進(jìn)行訪談，約30 min，主要記錄內(nèi)容包括首診科室、性別、首發(fā)年齡、文化程度、居住地、首診時間(指患者自發(fā)病到就診的時間)、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史(肺部疾病)、就診首要目的、對肺結(jié)節(jié)的理解程度(包含對所患疾病的理解、對相關(guān)檢查的理解、對診斷的接受情況、對治療方案的理解)、對此次就診過程滿意度。其中對肺結(jié)節(jié)的理解程度分為5級，分別為非常理解、基本理解、一般或不確定、不太理解、不理解；對此次就診過程滿意度分為5級，分別為非常滿意、基本滿意、一般或不確定、不太滿意、不滿意。由醫(yī)師進(jìn)行提問，根據(jù)患者回答的內(nèi)容進(jìn)行記錄并總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般調(diào)查情況 114例患者均完成調(diào)查，全部進(jìn)入結(jié)果分析。

2.2 ?？平M患者各?？崎T診就診滿意度比較 ?？平M患者各?？崎T診就診滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 專科組患者各?？崎T診就診滿意度比較〔n(%)〕

Table1 Level of satisfaction with the visit between patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors

科室例數(shù)非常滿意基本滿意一般或不確定不太滿意不滿意心胸外科272(7.4)8(29.7)10(37.0)6(22.2)1(3.7)呼吸科251(4.0)7(28.0)9(36.0)7(28.0)1(4.0)腫瘤科211(4.8)6(28.6)7(33.2)6(28.6)1(4.8)χ2值0.635P值0.999

2.3 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；MDT組患者首發(fā)年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 兩組患者就診首要目的比較 兩組患者就診首要目的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中?？平M患者就診首要目的以確診是否是環(huán)境污染導(dǎo)致為主，MDT組患者就診首要目的以確診是否是肺癌為主，詳見表3。

2.5 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中?？平M患者就診時心理傾向的第一治療方式以服藥為主，MDT組患者就診時心理傾向的第一治療方式以手術(shù)為主，詳見表4。

2.6 兩組患者對肺結(jié)節(jié)的理解程度比較 兩組患者對肺結(jié)節(jié)的理解程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中專科組患者對肺結(jié)節(jié)的理解程度以一般或不確定為主，MDT組患者對肺結(jié)節(jié)的理解程度以基本理解為主，詳見表5。

2.7 兩組患者對此次就診過程滿意度比較 兩組患者對此次就診過程滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中?？平M患者對對此次就診過程滿意度以一般或不確定為主，MDT組患者對此次就診過程滿意度以基本滿意為主，詳見表6。

表2 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；MDT=多學(xué)科綜合治療

表3 兩組患者就診首要目的比較〔n(%)〕

Table3 Primary purpose of visit of the specialized treatment group and MDT treatment group

組別例數(shù)確診是否是環(huán)境污染導(dǎo)致確診是否是吸煙導(dǎo)致確診是否是不良飲食導(dǎo)致確診是否是基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致確診是否是肺癌?？平M7324(32.9)22(30.1)6(8.2)10(13.7)11(15.1)MDT組416(14.6)7(17.1)5(12.2)5(12.2)18(43.9)χ2值14.137P值0.007

表4 兩組患者就診時心理傾向的第一治療方式比較〔n(%)〕

Table4 Preferred treatment of the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

組別例數(shù)服藥手術(shù)隨訪專科組7337(50.7)20(27.4)16(21.9)MDT組4114(34.2)21(51.2)6(14.6)χ2值6.776P值0.033

表5 兩組患者對肺結(jié)節(jié)的理解程度比較〔n(%)〕

Table5 Awareness level of pulmonary nodules in the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

組別例數(shù)非常理解基本理解一般或不確定不太理解不理解?？平M735(6.8)21(28.8)24(32.9)18(24.7)5(6.8)MDT組419(21.9)16(39.0)7(17.1)5(12.2)4(9.8)χ2值10.440P值0.034

3 討論

肺結(jié)節(jié)是一類患病率較高且較常見的肺部疾病，其是指病變?yōu)閳A形或類圓形，邊界清晰，影像學(xué)檢查示密度增高，直徑不超過3 cm，病變周圍被含氣肺組織包繞，并且不伴有肺門增大、肺不張或胸腔積液。肺結(jié)節(jié)有良、惡性之分，良性肺結(jié)節(jié)多見于炎性假瘤和結(jié)核球；惡性肺結(jié)節(jié)多見于肺癌，其次為轉(zhuǎn)移瘤[3]。肺結(jié)節(jié)多為良性病變，但30%～40%為惡性病變[4]。肺結(jié)節(jié)是肺癌的常見影像學(xué)表現(xiàn)之一，肺癌在所有惡性腫瘤的病死率中居首位[5]。如早期發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除后5年存活率高于60%，在診斷不明確的情況下手術(shù)，約有一半是良性肺結(jié)節(jié)[6]。失去手術(shù)機(jī)會的惡性肺結(jié)節(jié)患者5年生存率明顯降低[7-8]。肺結(jié)節(jié)良惡性判斷成為困擾臨床工作的一大難題[9]。盡管隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、病理學(xué)的飛速發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的早期診斷正確率有了明顯提高，但仍有很多肺結(jié)節(jié)患者不能早期得到正確診治。因此，早期正確的門診診斷是決定采取何種處理策略的關(guān)鍵[10]。

表6 兩組患者對此次就診過程滿意度比較〔n(%)〕

Table6 Level of satisfaction with the visit in the specialized treatment group and MDT treatment group

組別例數(shù)非常理解基本理解一般或不確定不太理解不理解?？平M734(5.5)21(28.8)26(35.6)18(24.6)4(5.5)MDT組4110(24.4)16(39.0)6(14.6)5(12.2)4(9.8)χ2值15.319P值0.004

大部分肺結(jié)節(jié)患者首診選擇專科門診，但隨機(jī)性較大。本研究結(jié)果顯示，?？平M患者選擇心胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科門診就診的滿意度并無明顯差異。兩組患者一般資料比較結(jié)果顯示，MDT組患者首發(fā)年齡、文化程度、居住地、首診時間、家庭人均月收入、婚姻狀況、既往史間有差異。進(jìn)一步說明影響肺結(jié)節(jié)患者選擇就診門診的因素可能與年齡、經(jīng)濟(jì)情況等有關(guān)，同時也說明如果進(jìn)一步推廣MDT門診，需充分考慮經(jīng)濟(jì)原因。

本研究患者的來院就診首要目的資料比較顯示，43.9%的MDT組患者就診首要目的是確診是否為肺癌，而?？平M32.9%和30.1%的患者就診首要目的是確診是否為工作環(huán)境污染和吸煙導(dǎo)致。?？平M患者多為目前正在工作的中年患者，多考慮為吸煙或工作場所環(huán)境污染等所致疾病?；颊呔驮\時心理傾向的第一治療方式說明，專科組患者是想通過藥物等改變這些不良的致病原因，而輕視了肺結(jié)節(jié)可能為肺部惡性腫瘤及早手術(shù)的重要性。所以，有必要加強(qiáng)肺結(jié)節(jié)的宣傳，提高人們對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，及早發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，及時治療，減少不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)。

目前許多科室均接診肺結(jié)節(jié)患者，而且不同醫(yī)師看病的角度、專業(yè)知識等參差不齊，給出的治療方案不同，患者將面臨不同的治療選擇，其實，各?？漆t(yī)師也面臨著同樣的困惑，對患者治療決策的選擇經(jīng)常難以權(quán)衡。傳統(tǒng)模式下，常由患者來做出這些決策，而就肺結(jié)節(jié)這類疾病，患者難以做出合理決策。這時MDT團(tuán)隊就起到至關(guān)重要的作用，MDT診療模式是把具有各專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗的專家聚集在一起，以患者為中心，確保為患者提供高質(zhì)量的診斷、循證醫(yī)學(xué)決策和最佳的治療[11]。本研究資料中也顯示：約60.0%的MDT組患者對肺結(jié)節(jié)理解較好，明顯高于專科組患者。這也說明了MDT專家基于其廣博的專業(yè)知識，對影響患者診治的各因素進(jìn)行資源整合，制定出適合患者病情的治療方案，即使患者文化程度相對較低也能充分理解疾病，取得了較好的依從性，從而實現(xiàn)了真正的個體化治療。

根據(jù)肺結(jié)節(jié)疾病的臨床特點，對普通人群和綜合性醫(yī)院門診醫(yī)師進(jìn)行專題宣傳教育，從而提高患者對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識和就診率，提高綜合醫(yī)院醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)疾病的轉(zhuǎn)診率和正確治療率，打破學(xué)科壁壘，建立以肺結(jié)節(jié)分科的新體系，即MDT的理念。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)，多學(xué)科協(xié)同診治，將各種有效資源進(jìn)行科學(xué)整合，制訂最佳治療方案，使肺結(jié)節(jié)患者最大限度地獲益。這樣對患者來講不僅可以降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以減少精神痛苦，避免延誤最佳治療時機(jī)。本研究不足之處為，由于本研究對象為本院的門診患者，且部分資料是回顧性的，加上時間短，樣本量少，所得結(jié)果可能不夠確切。

作者貢獻(xiàn)：丁學(xué)兵進(jìn)行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；成剛、吳獻(xiàn)華、嚴(yán)衛(wèi)亞、王長興及周益進(jìn)行課題實施、資料收集；龔永生負(fù)責(zé)本文質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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CharacteristicsofPulmonaryNodulesOutpatientsReceivingTreatmentinSpecializedClinicVersusMulti-disciplinaryTeamClinic

DINGXue-bing，GONGYong-sheng*,CHENGGang，WUXian-hua，YANWei-ya，WANGChang-xing，ZHOUYi

DepartmentofCardiothoracicSurgery,SuzhouHospital,NanjingMedicalUniversity,Suzhou215000,China

*Correspondingauthor:GONGYong-sheng,Chiefphysician;E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of pulmonary nodules outpatients receiving treatment in specialized clinic versus multi-disciplinary team(MTD) clinic.MethodsThe enrolled participants were 114 cases of pulmonary nodules who

treatment in Suzhou Hospital,Nanjing Medical University from July 2016 to April 2017,including 73 cases from Thoracic Surgery Clinic,Respiratory Clinic,and Oncology Clinic(specialized treatment group),and 41 cases from MDT Clinic(MDT treatment group).Through a 30-min interview,we collected the following data of each of them:first visited clinic,sex,age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit(period from the onset of pulmonary nodules to the first visit),household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules(awareness level of one′s own disease,accessory examinations and treatment regimen,acceptance of diagnosis ),level of satisfaction with the visit.ResultsAll the 114 patients completed the study.The level of satisfaction with the visit did not differ significantly between the patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors(P>0.05).The specialized treatment group and MDT treatment group had significant differences in terms of the distribution of age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit,household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules and level of satisfaction with the visit(P<0.05).However,no significant difference was identified in sex distribution between the specialized treatment group and MDT treatment group(P>0.05).ConclusionCompared with the pulmonary nodules patients receiving specialized treatment,those receiving MDT treatment were older,and they had higher level of satisfaction with the visit.Moreover,they were more likely to have pulmonary diseases.In view of this,pulmonary nodules patients are suggested to receive the treatment delivered by MTD clinic.Furthermore,the education related to pulmonary nodules should be intensified in those receiving specialized treatment because of their poor understanding of pulmonary nodules.

Pulmonary nodule;MDT(multi-disciplinary team) clinic;Outpatient clinics,hospital

215000江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院心胸外科

*通信作者：龔永生，主任醫(yī)師；E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

R 521.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.203

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2017-05-29；

2017-10-31)

毛亞敏)