李平 劉萍 張曉娜

臨床研究

動態(tài)心電圖時域法檢測MTWA對冠心病的診斷價值研究

李平 劉萍 張曉娜

目的 探討動態(tài)心電圖時域法檢測微伏級T波電交替（MTWA）對冠心病的診斷價值。方法選取2015年2月至2017年2月在我院治療的冠心病患者112例，其中冠脈狹窄＜50%患者44例（A組），冠脈狹窄50%～75%患者31例（B組），冠脈狹窄＞75%患者37例（C組），同時選取冠脈造影正常者40例作為對照（D組），采用動態(tài)心電圖分析軟件記錄24 h動態(tài)心電圖，分析各組MTWA陽性率。結果 C組MTWA陽性率為43.24%，明顯高于A組、B組和D組（P＜0.05）；而A組、B組和D組MTWA陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單支病變組、雙支病變組和三支病變組MTWA陽性率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MTWA陽性者發(fā)生惡性室性心律失常比例為34.62%，明顯高于MTWA陰性者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MTWA陽性預測室性心律失常特異度、靈敏度、陰性預測值和陽性預測值分別為86.07%、30.00%、83.33%和34.62%。結論 MTWA在評估冠心病危險程度中有一定的應用價值，但在預測冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常中的應用價值較低。

動態(tài)心電圖時域法； 微伏級T波電交替； 冠狀動脈疾病； 惡性室性心律失常

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是由冠狀動脈粥樣硬化與狹窄共同作用引發(fā)心肌功能障礙，進而導致心臟嚴重缺血缺氧甚至壞死，最終演變成不可逆性心臟病[1]。冠心病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化的程度有密切關系，高血壓、糖尿病等疾病是誘發(fā)該病的主要因素，其發(fā)作還常常與季節(jié)變化、體力活動增加、大量吸煙等有關。目前，臨床上診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要采用冠脈造影技術，通過造影劑顯影評估冠脈狹窄程度，以確定患者所處的心臟病時期，這種檢測方式是目前臨床應用的金標準[2]。CHD患者可出現(xiàn)微伏級T波電的交替變化（MTWA），提示異常心臟電生理現(xiàn)象的發(fā)生，可作為惡性室性心律失常和猝死的獨立預測因子[3]。動態(tài)心電圖時域法可對微伏級T波電交替變化進行檢測，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的急性心肌缺血、變異型心絞痛、機械分離和電解質(zhì)失衡等[4]。本研究采用微伏級T波電交替診斷CHD，并評估動態(tài)心電圖時域法檢測MTWA對冠心病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年2月在我院治療的冠心病患者112例，其中冠脈狹窄＜50%患者44例（A組），冠脈狹窄50%～75%患者31例（B組），冠脈狹窄＞75%患者37例（C組）。納入標準：①均經(jīng)冠狀動脈造影及心電圖確診；②患者及家屬知情同意。排除標準：①有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等疾?。虎谟蟹款?、起搏心律、室內(nèi)傳導阻滯、先心病等疾病。同時選取冠脈造影正常者40例作為對照（D組）。各組受試者年齡、性別、心率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

A 組 44 24/20 64.23±6.54 67.81±7.06 B 組 31 18/13 63.10±6.11 68.01±7.22 C 組 37 20/17 64.03±7.24 67.94±8.10 D 組 40 23/17 63.88±6.07 68.05±6.55 F/χ2值 0.184 2.064 1.897 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 檢測方法 采用動態(tài)心電圖分析軟件記錄24 h動態(tài)心電圖，分析A、B、C組MTWA陽性率，以及冠狀動脈不同病變程度時MTWA陽性率比較。采用動態(tài)心電圖時域法檢測MTWA，比較陽性者和陰性者發(fā)生惡性室性心律失常的概率。

D組患者行冠狀動脈造影檢查，以股動脈為穿刺點，將造影劑注射入血管中，術后常規(guī)使用抗凝藥物，防止患者出現(xiàn)血栓反應。

1.3 判斷標準 MTWA陽性標準為X、Y、Z和VM的任一導聯(lián)或兩個相鄰的胸前導聯(lián)交替壓（Valt）≥7.6 V，信噪比≥3.0，持續(xù)1 min以上。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件。計量資料采用±s表示，多組間的比較用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗法。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組MTWA陽性率比較 C組MTWA陽性率為43.24%，明顯高于A組、B組和D組（P＜0.05）；而A組、B組和D組MTWA陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組MTWA陽性率比較［例數(shù)及百分率（%）］

2.2 冠脈狹窄＞75%患者不同病變程度MTWA陽性率比較 根據(jù)冠狀動脈病變累及程度，C組患者分為單支病變組、雙支病變組和三支病變組。單支病變組、雙支病變組和三支病變組MTWA陽性率比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 C組患者不同病變程度MTWA陽性率比較［例數(shù)及百分率（%）］

2.3 MTWA陽性和陰性者惡性室性心律失常發(fā)生比較 MTWA陽性者發(fā)生惡性室性心律失常比例為34.62%，明顯高于MTWA陰性者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 MTWA預測惡性室性心律失常的價值 MTWA陽性預測惡性室性心律失常陽性預測值和陰性預測值分別9例和21例。見表5。

表4 MTWA陽性和陰性者惡性室性心律失常發(fā)生率比較［例數(shù)及百分率（%）］

表5 MTWA發(fā)生惡性室性心律失常的情況（例）

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病具有較高的發(fā)病率和死亡率。據(jù)統(tǒng)計，在中國患有冠心病的人數(shù)高達1.2億人次，其中合并有心肌梗死患者占相當比重[5,6]。冠狀動脈病變多數(shù)是由動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起，是冠心病猝死的主要病因。冠狀動脈狹窄脂肪由物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積引起，造成動脈硬化[7]。硬化發(fā)展到一定程度，狹窄逐步加重，限制流入心肌血流[8]。心臟由于得不到足夠氧氣供給，發(fā)生胸部不適引發(fā)心絞痛。不同患者心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一，多數(shù)患者形容其為“胸部壓迫感”、“憋悶感”，部分患者感覺向雙側(cè)肩部、背部、喉頸部放射，休息或者含服硝酸甘油可緩解[9]。

冠狀動脈內(nèi)的血栓形成和血管痙攣導致心肌損傷，可能誘發(fā)室顫和心臟驟停，因此我們應積極采取措施有效地預測患者室顫、心梗以及心律失常的發(fā)生。許多指標如年齡、血壓、血糖、T波交替和qt離散度等已成為預測冠心病患者心源性死亡的重要依據(jù)。與其他指標相比，T波交替對冠心病患者室性心動過速和心室顫動的檢測率更高，更有利于患者的早期治療[10]。

T波電交替水平指的是心電圖竇性心律表面上的T波形態(tài)和T波振幅交替變化的T波極性現(xiàn)象，是一種新型無創(chuàng)性電生理指標[11]。微伏級T波電交替（MTWA）是指需經(jīng)特殊的心電信號處理技術才能記錄的普通心電圖不能發(fā)現(xiàn)的T波電交替。其發(fā)生可能與離子通道異常、心肌細胞復極的非均一性等有關，檢測方法有頻域法和時域法兩種。采用頻域法測量患者的波動率時，患者通常被要求服用提高心率的藥物，或者進行運動平板機鍛煉來達到提高心率的目的，如果患者平板運動試驗不能達到預期效果、存在運動障礙或有嚴重器質(zhì)性心臟病時，這種檢測方法則無法進行。頻域法的另一缺點是不能檢測到短時心率增加情況，不進行時間分辨[12,13]。

本試驗采用時域法檢測MTWA，在微伏特系統(tǒng)時間區(qū)域內(nèi)檢測，不需要固定的心率值，不需要進行大量的身體活動，如果患者不適合進行平板運動試驗，可以使用ECG分析系統(tǒng)[14]。該檢測方法不需要特殊設備或手段，依靠動態(tài)心電圖來檢測交替波，其結果更加準確。為進一步研究交變波值的應用開辟了更廣闊的空間[15,16]。當電極被去除后，應用電阻材料進行提前隔絕電刺激，以減少電極撤離時剩余電對患者機體產(chǎn)生不良刺激。由于檢測MTWA的干擾因素多，試驗中盡量避免噪音，試驗前須仔細擦拭所有電極與皮膚粘貼處來降低電極阻抗，且電極不宜放在骨骼肌肉肥厚處，運動時要求患者松弛雙臂。此外，呼吸運動的節(jié)律不應是心率的1/4，踏板頻率不應是心率的50%，以免協(xié)調(diào)的運動影響檢測結果。

本研究中表2顯示，冠脈狹窄率較高組患者MTWA檢測率較高，說明應用微伏級T波電交替檢測評估冠心病危險程度靈敏度較高，較為可靠。表3顯示，冠脈狹窄＞75%患者不論何種病變程度應用MTWA檢測率均較高，說明不論是隱性或顯性病因引起的冠心病，使用MTWA均可及時做出診斷。表4顯示，MTWA陽性者，患惡性室性心律失常的比例較陰性者高，說明當MTWA檢測出患者已有冠心病時，患者合并其他心臟病的發(fā)生率較高。表5顯示，當MTWA檢測患者為顯性時的有關兩組檢測數(shù)據(jù)雖有明顯升高，但與隱性者相比升高的比率并不多，說明預測惡性室性心律失常的臨床應用價值較低。

本試驗雖然證實MTWA在評估冠心病危險程度方面有重要價值，但因受檢測技術及電生理特性原因的影響，其廣泛應用仍存在一定局限性。首先，由于檢測MTWA需達到目標心率，且須保證RR間期規(guī)則，但大多數(shù)患者無法達到此要求。其次，到目前為止MTWA的測量方法和MTWA陽性標準都還沒有統(tǒng)一標準。

本研究的創(chuàng)新點在于，采用動態(tài)心電圖時域法檢測MTWA與冠心病的關系，能增加臨床上監(jiān)測冠心病患者病情的指標，及時評估患者的冠脈狀態(tài)，有助于早期治療，防止延誤病情。當然試驗中也有一些不足之處，比如樣本量比較少，若想要更準確的試驗結果則有待更多大樣本研究加以探討。

綜上所述，動態(tài)心電圖時域法檢測MTWA在評估冠心病危險程度方面靈敏度較高，但在預測冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常中的應用價值較低。

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Study on the relationship between MTWA and coronary heart disease by dynamic electrocardiogram time domain method

LI Ping＊，LIU Ping，ZHANG Xiao-na.＊Special Inspection Section of Jinan Fifth People′s Hospital，Jinan 250022，China

ObjectiveTo investigate relationship of dynamic electrocardiogram detection time domain method microvolt T wave alternant（MTWA）with coronary heart disease.Methods112 patients with coronary heart disease treated in our hospital from February 2015 to February 2017 were selected，among them，coronary stenosis＜50%in 44 patients（group A），coronary stenosis was 50%-75%in 31 patients（group B），and coronary stenosis＞75%in 37 patients（group C），40 patients with normal coronary angiography were selected as control group（group D），the 24 h dynamic electrocardiogram was recorded by Beneware dynamic electrocardiogram analysis software，and the positive rate of MTWA in each group was analyzed.ResultsThe positive rate of MTWA in group C was 43.24%，which was evidently higher than that in group A，group B and group D（P＜0.05），but there was no significant difference in the positive rate of MTWA between group A，group B and group D（P＞0.05）.The positive rate of MTWA in single branch disease group，double branch disease group and three branch disease group was not statistically significant（P＞0.05）.The percentage of malignant ventricular arrhythmias in MTWA positive patients was 34.62%，higher than that in MTWA negative patients，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of MTWA positive for predicting malignant ventricular arrhythmias were 30%，86.07%，34.62%and 83.33%，respectively.ConclusionMTWA has a certain value in assessing the risk of coronary heart disease，and has low value in predicting the occurrence of malignant ventricular arrhythmia in patients with coronary heart disease.

Time domain method of dynamic electrocardiogram； Microvolt T wave alternant； Coronary heart disease；Malignant ventricular arrhythmia

250022 山東省濟南市，濟南市第五人民醫(yī)院特檢科（李平、劉萍），心內(nèi)科（張曉娜）

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.015

R540.4+1

A

1672-5301（2017）12-1108-04

2017-07-20）