王圣 程兆云 周勝凱

臨床研究

自體血液回收技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

王圣 程兆云 周勝凱

目的 探討自體血液回收（Cell Saver）技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中應(yīng)用的臨床效果。方法 96例OPCAB患者分為兩組：應(yīng)用Cell Saver技術(shù)組（試驗組）和不應(yīng)用Cell Saver技術(shù)組（對照組），每組各48例。比較術(shù)后24 h兩組紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、血小板計數(shù)（PLA）、術(shù)后引流量、輸異體血量的差異及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果 術(shù)后24 h試驗組、對照組RBC分別為（3.6±0.5）×1012/L 和（3.5±0.7）×1012/L，Hb 分別為（111±12）g/L 和（110±10）g/L，Hct分別為 0.33±0.04和 0.32±0.04，PLA 分別為（119±21）×109/L 和（116±23）×109/L；術(shù)后引流量分別為（385±45）ml和（378±57）ml，兩組比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。輸異體血量分別為（95±13）ml和（424±58）ml；輸血后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)6例和21例。本組試驗數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后24 h兩組RBC、Hb、Hct、PLA及術(shù)后引流量比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；輸異體血量兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 在OPCAB術(shù)中應(yīng)用Cell Saver技術(shù)能顯著減少輸異體血量，并因此減少相應(yīng)輸血不良反應(yīng)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益。

自體血液回收； 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)； 異體庫血

隨著微創(chuàng)冠狀動脈外科的發(fā)展，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）逐漸成為外科治療冠心病的主要手術(shù)方式[1]。盡管此種手術(shù)方式較傳統(tǒng)停跳方式創(chuàng)傷小、出血少，但仍難以避免不同程度的出血，而面對當(dāng)前血源緊張以及輸異體庫血可能引起各種傳染病和不良反應(yīng)的現(xiàn)狀，迫切需要我們探討一種更好的節(jié)約用血的方法，以達(dá)到OPCAB術(shù)不用異體血或盡量少用的目的。本研究通過比較在OPCAB術(shù)中是否應(yīng)用自體血液回收（Cell-Saver）技術(shù)后的各臨床指標(biāo)，旨在探討Cell-Saver技術(shù)在OPCAB術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年10月8日至2015年6月30日連續(xù)接受單純冠狀動脈搭橋手術(shù)的96例冠狀動脈三支病變者，應(yīng)用Cell-Saver技術(shù)組（試驗組）和不應(yīng)用Cell-Saver技術(shù)組（對照組）各48例。試驗組男性29例，女性19例，平均年齡（64.3±6.6）歲；對照組男性26例，女性22例，平均年齡（65.7±6.2）歲。冠狀動脈單支和雙支病變同期行心臟瓣膜手術(shù)、室壁瘤手術(shù)、先心手術(shù)、黏液瘤切除手術(shù)、射頻消融術(shù)患者，以及術(shù)中因緊急情況中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)者不納入本試驗。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

兩組患者在冠狀動脈病變程度、心絞痛癥狀、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心肌梗死史、腦梗死病史、腎功能異常和糖尿病、左主干（LM）病變和射血分?jǐn)?shù)（EF）等方面比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞和血小板比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用胸骨正中切口，均在非體外循環(huán)心臟不停跳下完成手術(shù)，橋材料均為左乳內(nèi)動脈（LIMA）[2]和大隱靜脈（SVG）。LIMA吻合于前降支（LAD），靜脈橋均為序貫方式，近端吻合使用側(cè)壁鉗輔助，遠(yuǎn)端采用局部心表固定器，并輔以吹霧裝置完成遠(yuǎn)端吻合。

1.2.2 血液回收方法 試驗組患者應(yīng)用自體血液回收機(jī)（意大利索林XTRA）進(jìn)行血液回收，全部使用一次性耗材。使用前檢查儀器，500 ml生理鹽水加入25 000 U肝素配成抗凝劑，無菌連接設(shè)備，將負(fù)壓吸引與儲血罐相連，抗凝劑100 ml預(yù)充回收系統(tǒng)，從手術(shù)切皮開始吸引收集血液，負(fù)壓吸引壓力為 80～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最大不超過200 mm Hg，抗凝劑滴入量與吸入血量之比為1∶5，回收的血液經(jīng)多層膜過濾后進(jìn)入貯血器，再經(jīng)離心、洗滌、排出廢液，得到濃縮的紅細(xì)胞鹽水懸浮液，再自動泵入血袋內(nèi)儲存?zhèn)溆?，于術(shù)中或手術(shù)后6 h內(nèi)回輸給患者。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后24 h紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、血小板計數(shù)（PLA），以及術(shù)后引流量、輸異體血量、輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本試驗數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計都采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例術(shù)中均平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，監(jiān)測指標(biāo)均在正常范圍，術(shù)后無死亡病例。兩組人均冠脈搭橋支數(shù) 3～5（3.7±0.3）支，未見統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中出血量未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后24 h兩組RBC、Hb、Hct、PLA及術(shù)后引流量比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；輸異體血量兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中試驗組有38例未輸庫血，另有6例僅輸血漿300 ml；輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異顯著（P＜0.05）。見表1～3。

表1 兩組患者術(shù)后24 h血常規(guī)檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后24 h血常規(guī)檢查結(jié)果比較（±s）

注：RBC：紅細(xì)胞計數(shù)；Hb：血紅蛋白量；Hct：紅細(xì)胞比容；PLA：血小板計數(shù)

（g/L） Hct PLA（×109/L）對照組 48 3.5±0.7 110±10 0.32±0.04 116±23試驗組 48 3.6±0.5 111±12 0.33±0.04 119±21組別 例數(shù) RBC（×1012/L）Hb

表2 兩組患者術(shù)后引流量及輸異體血量比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后引流量及輸異體血量比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

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表3 兩組患者輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

隨著近年來心臟外科技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)量逐年增加的同時，用血量也在急劇增加，血源供應(yīng)日趨緊張，特別是稀有血型供應(yīng)更加困難，嚴(yán)重制約了心臟外科的發(fā)展，如何減少手術(shù)用血量，是近年來心臟外科研究的熱點問題[2]。另外，輸異體血還存在費用高，可能引起輸血不良反應(yīng)及傳染乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病的可能，所以術(shù)中Cell-Saver技術(shù)越來越受到人們的重視[3,4]。Cell-Saver是指術(shù)中回收手術(shù)野、創(chuàng)傷區(qū)無污染的血液，經(jīng)相應(yīng)技術(shù)處理后再回輸給患者，以滿足患者自身的用血需求，達(dá)到不輸異體血或盡量少輸?shù)哪康腫5]。

不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)較傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)方式，因避免了體外循環(huán)管道對血細(xì)胞的破壞及由此引起的全身炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂，所以術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯減少，用異體血量也相應(yīng)顯著減少。但在目前血源供需矛盾逐年加劇的現(xiàn)狀下，有沒有一種更好的方法可以達(dá)到不用庫血或者盡量少用的目的，即是本研究的出發(fā)點。通過本研究初步得出的結(jié)果，在OPCAB術(shù)中，通過自體血液回收技術(shù)的應(yīng)用，多數(shù)患者可以不輸庫血，從而有效避免了由此帶來的各種不良反應(yīng)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

術(shù)野中的血液，與創(chuàng)面接觸、紅細(xì)胞破壞及脂肪粒的存在均會導(dǎo)致外源性凝血系統(tǒng)、炎性介質(zhì)、血小板和白細(xì)胞等被激活[6]，從而進(jìn)一步加重紅細(xì)胞的破壞。研究表明，回收血液經(jīng)離心洗滌后，可以有效地清除紅細(xì)胞裂解后的碎片、創(chuàng)面的組織碎片及各種激活的炎性介質(zhì)等，留下正常的紅細(xì)胞[7]。本研究通過對比術(shù)后兩組24 h紅細(xì)胞及血小板計數(shù)，可以看出自體血液回輸可以及時提供濃縮的紅細(xì)胞，使Hb、Hct在短時間內(nèi)恢復(fù)到正常范圍。另外，因OPCAB術(shù)中出血本身并不多，所以PLA及患者凝血功能并未受太大影響，對比術(shù)后引流量兩組并無明顯差異。但由于血液經(jīng)離心洗滌后，去除了血漿、凝血因子及血小板，在大量輸入回收血液后，有可能會引起患者凝血功能障礙[8]，因此對回輸洗滌血＞1200 ml的病例，應(yīng)采取積極措施，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿、血小板及纖維蛋白[9]。

輸異體血后有可能引起輸血后不良反應(yīng)如發(fā)熱、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等，輕者僅表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重者可引起血壓下降、氣道壓升高、多器官功能衰竭甚至危及生命，且輸異體血有傳染上多種傳染性疾病的可能。比較兩組輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率，可以看出兩組患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，但試驗組明顯少于對照組，且試驗組中只輸自體血者無一例發(fā)生輸血不良反應(yīng)，原因可能在于患者的自體血成分更為合理，無異體免疫源性，更接近患者的生理狀況，不易引起免疫反應(yīng)。另外，張萍等研究發(fā)現(xiàn)，自體血中的 2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和三磷酸腺甘（ATP）的含量也高于庫血，有較強(qiáng)的攜氧能力[10]。

綜上所述，在OPCAB術(shù)中應(yīng)用Cell-Saver技術(shù)能減少異體庫血的用量，甚至不用庫血，不僅能夠及時補(bǔ)充患者術(shù)后的血液丟失、緩解血源短缺的壓力，而且能有效避免異體輸血引起的輸血反應(yīng)和血源性感染疾病的發(fā)生，是值得在OPCAB術(shù)中推廣的一種技術(shù)。

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Application of Cell Saver in OPCAB

WANG Sheng，CHENG Zhao-yun，ZHOU Sheng-kai.Department of Cardiovascular Surgery，Henan Province People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

CHENG Zhao-yun，E-mail：13903712068@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of Cell Saver in OPCAB.Methods96 cases of OPCAB patients were divided into two groups：Cell Saver group（n=48） and no Cell Saver（n=48）.The red blood cell count（RBC），hemoglobin（Hb），hematocrit（Hct），platelet count（PLA），postoperative drainage，transfused heterogenous blood and adverse reactions between two groups after operation 24 hours were compared.ResultsTwenty-four hours after operation in the experimental group and control group，RBC were respective（3.6±0.5）×1012/L vs（3.5±0.7）×1012/L，Hb were respective（111±12）g/L vs（110±10）g/L，Hct were respective 0.33±0.04 vs 0.32±0.04，and PLA were respective（119±21）×109/L vs（116±23）×109/L respectively；postoperative drainage were（385±45）ml vs（378±57）ml.The experimental group compared with the control group:the blood transfusion volume was （95±13）ml vs （424±58）ml，the incidence of adverse reactions after transfusion was 6 cases vs 21 cases.There were no significant differences between the two groups in postoperative RBC，Hb，Hct，PLA，and the volume of drainage（P＞0.05），while the volume of transfused heterogenous blood and adverse reactions were significantly different（P＜0.05）.ConclusionUsing Cell Saver in OPCAB，the heterogenous blood transfusion and adverse reactions can be reduced obviously，with good economic and social benefits.

Cell Saver； OPCAB； Allogeneic blood transfusion

450003 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院心血管外科

程兆云，E-mail：13903712068@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.018

R654.2

A

1672-5301（2017）12-1120-03

2017-05-15）