李 敏 宋瑰琦 王曉玲 孫 新 李冬詠

平衡訓(xùn)練對降低老年人跌倒發(fā)生率效果的meta分析

李 敏 宋瑰琦 王曉玲 孫 新 李冬詠

目的:采用meta分析方法定量評價(jià)平衡訓(xùn)練對降低老年人跌倒發(fā)生率的作用。 方法:計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫后篩選出相關(guān)隨機(jī)對照研究，納入比較平衡訓(xùn)練與單純健康宣教對老年人跌倒發(fā)生率的研究，2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和資料提取，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行meta分析。結(jié)果:共納入5項(xiàng)研究，共包括525 例老年人。meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組老年人跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P<0.001]；干預(yù)組平衡功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88 )，P<0.001]。結(jié)論:現(xiàn)有證據(jù)表明，平衡訓(xùn)練預(yù)防老年人跌倒較單純健康教育效果更佳。

跌倒；預(yù)防；平衡訓(xùn)練；meta分析

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.003

跌倒是指突發(fā)的、不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位(不包括雙腳)意外觸及地面，跌倒是威脅老年人健康、生命和生活質(zhì)量的重要衛(wèi)生保健問題，是老年人非致死性損傷和傷害死亡的主要原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2000年全球有28.3萬人死于跌倒，2003年全球有39.1萬人死于跌倒，年均增長12.7%，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量[2]。跌倒后易并發(fā)合并癥甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響老年人生存質(zhì)量；跌倒造成老年人生活自理能力缺陷、生活無助、抑郁以及社會隔離，加劇老年人生活品質(zhì)的惡化；此外，跌倒造成老年人照護(hù)復(fù)雜度增加、 照護(hù)時(shí)間和成本提高，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。老年人跌倒的發(fā)生不僅僅是一種意外，而是存在潛在的危險(xiǎn)因素，其中平衡能力不足是跌倒的主要危險(xiǎn)因素之一。平衡是指身體不論處在何種位置能保持最大程度穩(wěn)定的一種姿態(tài)，以及在運(yùn)動或受到外力作用時(shí)能自動調(diào)整并維持姿勢的一種能力。平衡能力的下降是跌倒的重要危險(xiǎn)因素[3]。國外研究顯示[4-6]，包括平衡訓(xùn)練在內(nèi)的綜合干預(yù)措施可以提高老年人平衡能力，降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率。目前，關(guān)于平衡訓(xùn)練在老年人跌倒預(yù)防干預(yù)的中文文獻(xiàn)已有一定數(shù)量，但缺少大樣本研究，也缺乏多中心的干預(yù)研究，且大部分研究中平衡訓(xùn)練降低老年人跌倒發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，難以明確肯定干預(yù)效果。所以本系統(tǒng)評價(jià)通過將散在的多個(gè)研究進(jìn)行綜合分析，評價(jià)國內(nèi)平衡訓(xùn)練對老年人跌倒發(fā)生率的影響，以期為國內(nèi)平衡訓(xùn)練改善老年人跌倒的干預(yù)實(shí)踐提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 國內(nèi)公開發(fā)表的評價(jià)平衡訓(xùn)練預(yù)防老年人跌倒干預(yù)效果的隨機(jī)對照研究。(2)干預(yù)組病例采取改善老年人平衡功能的措施，對照組僅給予預(yù)防跌倒的健康教育。(3) 研究結(jié)果至少需含有跌倒發(fā)生率或跌倒發(fā)生次數(shù)。

1.2 檢索方法 (1)由2名評價(jià)員獨(dú)立檢索并交叉核對，遇問題時(shí)進(jìn)行討論解決。(2)文獻(xiàn)均采取計(jì)算機(jī)檢索，以中文關(guān)鍵詞“跌倒”、“老年”、“平衡”檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：中國期刊網(wǎng)(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)。檢索年限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年9月。(3)根據(jù)以上檢索所得的文獻(xiàn)進(jìn)行回溯檢索。兩名評價(jià)員先通過獨(dú)立閱讀題目、摘要，選擇相關(guān)文獻(xiàn)，對潛在納入文獻(xiàn)， 閱讀全文以確定納入情況。

1.3 資料提取 文獻(xiàn)資料提取由2名評價(jià)者按照預(yù)先設(shè)定好的表格獨(dú)立進(jìn)行。若提取過程中存在爭議，則與其他作者討論解決分歧。提取內(nèi)容包括：研究的一般資料(作者、發(fā)表年代)、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、 干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、觀察結(jié)果。數(shù)據(jù)納入存在爭議時(shí)，通過討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2版軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和 95%CI。對各效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)不存在異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖檢測文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1780篇，排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，最后有 5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)[7-11]符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括525例老年人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 跌倒發(fā)生率 共納入5項(xiàng)研究[7-11]，5項(xiàng)研究均評價(jià)了平衡訓(xùn)練對發(fā)生跌倒人數(shù)的影響 ,結(jié)果顯示干預(yù)組發(fā)生跌倒的人數(shù)所占比例低于對照組，但除毛曉潤結(jié)果外，干預(yù)組與對照組跌倒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用RevMan 5.2軟件分析進(jìn)行 meta分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=19，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組老年人跌倒發(fā)生率明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.38， 95%CI(0.22，0.66)，P<0.001 ]，見圖2。

圖2 跌倒發(fā)生率meta分析森林圖

2.3.2 平衡能力 4項(xiàng)研究報(bào)道了平衡訓(xùn)練對老年人平衡功能的影響，各研究結(jié)果顯示干預(yù)組平衡能力均有改善，但各研究采用不同的平衡能力評價(jià)方法，其中2項(xiàng)[7，11]研究采用Berg平衡量表(BBS)評價(jià)平衡功能，2項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0，提示本次分析沒有發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性，故納入固定效應(yīng)模型 meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組BBS得分改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88)，P<0.001 ]，見圖3。

圖3 平衡能力改善meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 對納入的5項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評價(jià)，漏斗圖提示圖形不對稱(圖4)，可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 平衡訓(xùn)練對老年人跌倒發(fā)生率發(fā)表性偏倚檢測漏斗圖

3 討 論

2007年衛(wèi)生部公布的《中國傷害預(yù)防報(bào)告》指出，我國65歲以上的老年居民中，有21%～23%的男性、43%～44%的女性曾經(jīng)跌倒過[12]。跌倒受傷可導(dǎo)致老年人骨折、癱瘓、腦出血甚至死亡，對老年人危害性較大。跌倒又是可預(yù)防性的，開展跌倒預(yù)防的干預(yù)工作十分必要。平衡能力不足是跌倒的主要危險(xiǎn)因素之一。平衡能力訓(xùn)練是基于社區(qū)或家庭鍛煉為主的一項(xiàng)低成本的跌倒干預(yù)措施，老年人可通過訓(xùn)練提高平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。國外大樣本研究顯示平衡訓(xùn)練可以降低跌倒發(fā)生率。我國針對老年人進(jìn)行平衡訓(xùn)練的研究還處于起步階段，針對中文數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究較少，與國外有較大差距，且多數(shù)研究多聚焦在平衡訓(xùn)練對改善患者跌倒發(fā)生的中間指標(biāo)的影響研究，鮮有研究對平衡訓(xùn)練降低跌倒發(fā)生率的有效性給予肯定結(jié)果；本研究通過納入多個(gè)小樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行meta分析，將平衡訓(xùn)練對跌倒發(fā)生率的效果進(jìn)行綜合分析，增加了統(tǒng)計(jì)功效。meta分析顯示，干預(yù)組跌倒發(fā)生率的OR值為0.38， 95%CI(0.22，0.66)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示與單純的健康宣教相比，可以減少跌倒發(fā)生率。針對平衡能力改善的meta分析顯示，平衡訓(xùn)練干預(yù)組平衡能力評分提高值5.44，95%CI(3.99，6.88)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示平衡功能訓(xùn)練可以顯著提高老年人平衡能力。

本研究的局限性：(1)由于干預(yù)組干預(yù)措施的特性，不可能在試驗(yàn)中對受試對象實(shí)施盲法，因此可能高估平衡訓(xùn)練對觀察對象平衡功能的改善作用。(2)本研究納入文獻(xiàn)存在的發(fā)表偏倚，可能由于部分研究結(jié)果為陰性未能發(fā)表，但也應(yīng)注意漏斗圖只能對發(fā)表偏倚進(jìn)行粗略的定性判斷, 特別是在被納入的獨(dú)立研究個(gè)數(shù)較少時(shí), 又增加了判斷漏斗圖中散點(diǎn)是否存在對稱性的難度，由于國內(nèi)評價(jià)平衡訓(xùn)練對老年人跌倒發(fā)生率影響的文獻(xiàn)有限，系統(tǒng)地評價(jià)發(fā)表偏倚比較困難。(3)本研究納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間普遍較短，尚不能得出平衡訓(xùn)練改善老年人跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)期效果的結(jié)論。

綜上所述，平衡訓(xùn)練對降低老年人跌倒發(fā)生率的效果優(yōu)于單純的健康教育。但由于本次meta分析納入的高質(zhì)量研究較少，因此在使用本結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重。期待今后更高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究對其進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為平衡功能訓(xùn)練降低老年人跌倒發(fā)生率的效果提供更確切有效的證據(jù)。

[1] 李正然，沈慧聰，張 寧，等.老年人跌倒的腦功能磁共振研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2016，30(9):765-767.

[2] 王 慧，張瑞麗.老年人害怕跌倒的研究現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011,26(7):682.

[3] 王秀陽,王 偉,許莉敏,等. 老年人身體平衡能力的影響因素及改善方法[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(6): 631-634.

[4] Morrison S,Collberg SR, Mariano M, et al. Balance training reduces falls risk in older individuals with type 2 diabetes[J].Diabetes Care, 2010,33(4): 748-750.

[5] Thiamwong L,Suwanno J.Effects of simple balance training on balance performance and fear of falling in rural older adults[J].International Journal of Gerontology,2014,8(3): 143-146.

[6] EL-Khoury F,Cassou B,Latouche A,et al.Effectiveness of two year balance training programme on prevention of fall induced injuries in at risk women aged 75-85 living in community: Ossébo randomised controlled trial[J].BMJ, 2015, 22(351):h3830.

[7] 金 環(huán),熊莉娟，胡莉萍.平衡及肌力運(yùn)動操降低老年患者跌倒[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25(17): 7-8.

[8] 吳朝陽.關(guān)于運(yùn)動、平衡及生活自理能力訓(xùn)練的隨機(jī)對照研究和相關(guān)因素分析[D].上海:復(fù)旦大學(xué)，2010.

[9] 毛曉潤.社區(qū)老年高血壓與糖尿病患者跌倒的綜合護(hù)理干預(yù)研究[D].石河子:石河子大學(xué)，2013.

[10] 張 麗.老年人群跌倒危險(xiǎn)因素和康復(fù)干預(yù)效果的流行病學(xué)研究[D].北京:中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2013.

[11] 劉文偉，曾海涓,覃艷玲，等. 應(yīng)用PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練預(yù)防老年人跌倒的效果觀察[J].護(hù)理研究, 2016，30(3A):857-859.

[12] 郭 紅,楊雅威.腦血管病老年患者跌倒的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2011,11(1):90-92.

Metaanalysisoftheeffectofbalancetrainingonreducingtheincidenceoffallsintheelderly

LIMin，SONGGui-qi，WANGXiao-ling，etal

(Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)

Objective：To use meta analysis to quantitatively evaluate the effect of balance training on reducing the incidence of falls in the elderly. Methods: After the database was searched, the relevant randomized controlled trials were screened out. The incidence of falls in the elderly was compared between balanced training and simple health education. Two researchers evaluated the quality of the literature and extracted the data. Meta analysis was conducted for the qualified research. Results: A total of 5 studies were included, including 525 elderly people. Meta-analysis showed that the incidence of falls in the intervention group was lower than that in the control group and the difference was statistically significant [OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P<0.001]. The improvement of balance function in the intervention group was significantly better than the control group and the difference was statistically significant [WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88 )，P<0.001]. Conclusion: The available evidence suggests that balancing training to prevent falls in the elderly is more effective than simple health education.

Fall；Prevention;Balance training；Meta analysis

230001 合肥市 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院 李敏:女，碩士，研究生，主管護(hù)師

中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院2017基金項(xiàng)目(ZWINI-17-021)

2017-07-31)

(本文編輯 白晶晶)