劉學(xué)英 陳 冰 廖 倩 阮小玲 謝 雯 張 燕 周廷鈞

·門(mén)診護(hù)理·

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在門(mén)診造口患者管理中的應(yīng)用

劉學(xué)英 陳 冰 廖 倩 阮小玲 謝 雯 張 燕 周廷鈞

目的:探討標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在門(mén)診造口患者管理中的應(yīng)用效果。方法:采用門(mén)診護(hù)理管理、環(huán)境管理、醫(yī)院感染管理及護(hù)理投訴管理等質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)傷口造口門(mén)診的護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，自制問(wèn)卷星調(diào)查表對(duì)門(mén)診造口患者掌握標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理流程及對(duì)坐診老師滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)并比較標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施前后的效果。結(jié)果: 傷口造口門(mén)診的護(hù)理管理質(zhì)量得分及缺陷數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施后均優(yōu)于實(shí)施前(P<0.05)；造口患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程的掌握情況和對(duì)坐診老師的滿(mǎn)意度均高于實(shí)施前(P<0.05)。 結(jié)論:標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理有利于規(guī)范門(mén)診坐診老師的工作行為，提高門(mén)診診室的管理質(zhì)量；標(biāo)準(zhǔn)的造口護(hù)理流程和統(tǒng)一的健康教育口徑有利于造口患者更好地掌握造口袋的更換技巧，延長(zhǎng)造口袋使用時(shí)間，從而提高門(mén)診造口患者的滿(mǎn)意度。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理；造口門(mén)診管理；造口護(hù)理；效果評(píng)價(jià)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.065

造口術(shù)在挽救患者生命的同時(shí)，破壞了人體的完整性，患者由于形象受損、負(fù)性情緒、社交障礙等因素，使其在診療及術(shù)后恢復(fù)期伴隨著不同程度的生理和心理應(yīng)激[1]。標(biāo)準(zhǔn)化是一種管理模式，是將具體的護(hù)理內(nèi)容以標(biāo)準(zhǔn)化的程序進(jìn)行固定，目的在于護(hù)理人員每次按照該程序操作，不遺漏操作步驟，不隨意更改操作程序，確保任何護(hù)理人員按照此程序操作，都能得到穩(wěn)定均一的護(hù)理效果[2]。由于疾病原因和護(hù)理不當(dāng)，腸造口患者極易發(fā)生造口并發(fā)癥[3]，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至影響疾病的預(yù)后，因此為門(mén)診造口患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)將有助于患者盡快學(xué)會(huì)造口的日常護(hù)理技術(shù)，有效防止造口并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。我院傷口造口門(mén)診于2015年10月28日成立，截止2017年4月共收治造口患者273例，2016年9月傷口造口門(mén)診開(kāi)始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)傷口造口門(mén)診簡(jiǎn)介。2015年10月28日我院傷口造口門(mén)診正式開(kāi)診，由來(lái)自臨床科室的7名傷口造口專(zhuān)科護(hù)士參與坐診，負(fù)責(zé)門(mén)診傷口造口患者的收治及全院疑難傷口造口患者的會(huì)診。7名坐診老師中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名；國(guó)際傷口師1名，造口治療師1名，傷口造口專(zhuān)科護(hù)士5名；分別來(lái)自普外科2名，急診科1名，骨科2名，泌尿外科1名，內(nèi)分泌科1名。(2)造口患者情況。2015年11月～2017年4月傷口/造口門(mén)診共收治造口患者273例，其中2016年9月傷口造口門(mén)診開(kāi)始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理。將2015年11月～2016年8月的造口患者126例作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施前組，給予常規(guī)護(hù)理管理，其中男83例，女43例；年齡30～87歲，平均63.88歲；造口類(lèi)型：結(jié)腸造口58例，回腸造口22例，尿路造口28例，腹部瘺口18例；首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者78例。將2016年9月～2017年4月的造口患者147例作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施后組，其中男92例，女55例；年齡35～88歲，平均65.65歲；造口類(lèi)型：結(jié)腸造口74例，回腸造口23例，尿路造口30例，腹部瘺口20例；首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者86例。兩組患者在性別、年齡、造口類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理管理 (1)按照三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷口造口門(mén)診進(jìn)行管理。診室由門(mén)診綜合科護(hù)士長(zhǎng)管理并定期進(jìn)行質(zhì)量檢查。(2)材料。所有造口患者均使用同一公司生產(chǎn)的造口護(hù)理用品，即5985造口袋、2833/2832透明底盤(pán)和1697/1698二件式造口袋(特舒)、1907造口護(hù)膚粉、62041皮膚保護(hù)膜及2650防漏膏等。 (3)標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程。在我院制定的住院造口患者標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程[4]“脫、洗、干、穿、壓”五步的基礎(chǔ)上增加為“脫、洗、干、穿、壓、定”六步用于門(mén)診造口患者的護(hù)理。脫-協(xié)助患者取舒適臥位由上向下撕離已用的造口底盤(pán)，并觀察內(nèi)容物糞便的性質(zhì)、形狀及造口周?chē)闆r；洗-用溫水或不帶酒精的濕紙巾清潔造口及周?chē)つw，并再次觀察周?chē)つw及造口情況對(duì)問(wèn)題皮膚進(jìn)行DET評(píng)分；干-造口周?chē)鍧嵏稍锖?，在造口及其周?chē)咳鲎o(hù)膚粉，測(cè)量造口大小、形狀，修剪底盤(pán)，清除造口周?chē)嘤嗟淖o(hù)膚粉，視情況使用皮膚保護(hù)膜和防漏膏；穿-撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口底盤(pán)貼上，扣上造口袋，夾好便袋夾；壓-囑患者將手做空心握拳狀按壓底盤(pán)5～10 min；定-用特制腰帶固定底盤(pán)。(4)健康教育。包括造口更換的物品準(zhǔn)備→造口袋使用方法(模擬訓(xùn)練、實(shí)際操作)→造口護(hù)理操作要點(diǎn)→注意事項(xiàng)→造口自我護(hù)理等，并配合造口護(hù)理包(結(jié)腸、回腸造口護(hù)理手冊(cè)，造口護(hù)理指導(dǎo)光盤(pán))，針對(duì)不同患者制定不同的健康教育計(jì)劃，每次更換底盤(pán)時(shí)均評(píng)估患者/家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度和護(hù)理程度，再指導(dǎo)家屬/患者更換造口底盤(pán)，直到患者/家屬掌握造口護(hù)理流程為止。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理 在常規(guī)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，再采用以下護(hù)理管理方法:(1)成立門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)化的傷口造口護(hù)理管理小組。小組成員以7名坐診老師為中心擴(kuò)大至15名，由國(guó)際傷口師任組長(zhǎng)，造口治療師任副組長(zhǎng)，設(shè)秘書(shū)1人；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施管理，秘書(shū)負(fù)責(zé)小組成員的組織與協(xié)調(diào)、記錄會(huì)議等，組員參與討論和制定標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。管理小組定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)檢查存在問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋并提出改進(jìn)措施。(2)制定傷口造口門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)化工作制度和流程、造口袋更換流程圖、造口袋更換操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，疑難傷口造口會(huì)診制度，制作造口護(hù)理宣教手冊(cè)、造口袋更換視頻等。按照造口袋更換操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)坐診老師進(jìn)行考核，表格采用100分制4個(gè)條款，其中準(zhǔn)備(4個(gè)條目)16分，操作流程(16個(gè)條目)65分，質(zhì)量評(píng)定(3個(gè)條目)14分，理論提問(wèn)5分；得分95分以上方可參與門(mén)診坐診；經(jīng)過(guò)考核重新確定了7名坐診老師。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用我院2015年1月依據(jù)《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014年版》修訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)表對(duì)傷口造口門(mén)診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題數(shù)，擬定改進(jìn)措施。檢查項(xiàng)目包括：門(mén)診環(huán)境管理細(xì)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理投訴管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診日志登記本。所有評(píng)分表滿(mǎn)分均為100分；科室護(hù)士長(zhǎng)每周檢查2～3次，大科每月檢查1～2次，護(hù)理部每季度檢查1～2次。實(shí)施前共檢查285次，實(shí)施后共檢查219次。(2)造口患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程掌握程度、患者對(duì)坐診護(hù)士的滿(mǎn)意度調(diào)查。建立門(mén)診造口患者微信群，就診時(shí)指導(dǎo)患者入群。采用問(wèn)卷星自制調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程掌握程度及門(mén)診坐診老師的滿(mǎn)意次數(shù)及滿(mǎn)意率，要求患者在1周內(nèi)完成，老年患者由家屬代為完成。由秘書(shū)每周四晚上發(fā)1次問(wèn)卷星調(diào)查表，并收集調(diào)查內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后傷口造口門(mén)診護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施前診室護(hù)理質(zhì)量檢查存在問(wèn)題的前3位分別是：環(huán)境細(xì)節(jié)質(zhì)量為垃圾分類(lèi)放置欠規(guī)范、床單有血跡、物品放置亂；護(hù)理管理質(zhì)量為護(hù)理人員服務(wù)欠規(guī)范、造口袋更換操作欠標(biāo)準(zhǔn)、咨詢(xún)指導(dǎo)不到位；院感管理質(zhì)量為手衛(wèi)生不符合要求、垃圾未及時(shí)清理、垃圾分類(lèi)不明；投訴管理為個(gè)別老師造口袋更換欠熟練、造口護(hù)理知識(shí)講解不全、指導(dǎo)患者不到位。各項(xiàng)檢查的平均分及缺陷數(shù)比較見(jiàn)表1，表2。

表1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后傷口造口門(mén)診護(hù)理質(zhì)量平均分比較(分，

注：1)為t值，2)為t’值

表2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后傷口造口門(mén)診護(hù)理質(zhì)量檢查缺陷數(shù)比較 次(%)

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后造口患者信息登記遺漏情況比較 對(duì)首次就診伴有造口并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行造口評(píng)估和案例收集，實(shí)施前、后有造口并發(fā)癥的患者分別有78例、86例，而造口評(píng)估漏項(xiàng)的實(shí)施前后分別為45例(占57.69%)、16例(占18.61%)，案例收集漏項(xiàng)實(shí)施前后分別有38例(占48.72%)、12例(占13.95%)，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為26.752,23.326，P<0.001)?；拘畔⒓霸炜陬?lèi)型登記遺漏比較見(jiàn)表3。

表3 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后造口患者信息登記遺漏數(shù)比較 例(%)

2.3 實(shí)施前后造口患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程的掌握程度及對(duì)坐診老師的滿(mǎn)意度比較(表4)

表4 實(shí)施前后造口患者對(duì)造口護(hù)理流程掌握程度及對(duì)坐診護(hù)士滿(mǎn)意度比較(例)

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理有利于規(guī)范門(mén)診坐診老師的工作行為，提高傷口造口門(mén)診診室的管理質(zhì)量 我院傷口造口門(mén)診于2015年10月28日正式成立，由來(lái)自不同科室的傷口造口護(hù)士共同坐診，每個(gè)老師的工作方式方法不盡相同，完成當(dāng)日的坐診任務(wù)后就返回各自科室，對(duì)診室的管理質(zhì)量不太關(guān)心。表1，表2顯示，傷口造口門(mén)診護(hù)理管理質(zhì)量檢查的各項(xiàng)得分及缺陷數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理實(shí)施前后有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表3顯示，在門(mén)診日志的造口患者信息登記方面表現(xiàn)更突出，有的基本信息除了患者姓名外均未登記，缺陷率達(dá)到74.60%，在標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施后缺陷率得到了明顯的改善，僅有28.57%的患者基本信息缺項(xiàng)(P<0.05)。 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理方法是不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，避免風(fēng)險(xiǎn)與維護(hù)安全的有效護(hù)理管理方法，最終目的是不斷完善護(hù)理方案與提高管理水平[5]。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理是一個(gè)管理制度化、工作系統(tǒng)化、實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理模式[6]，它可以規(guī)范每一個(gè)護(hù)士的工作行為，使護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)、按流程完成每一項(xiàng)操作，也有助于規(guī)范護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而保證護(hù)理工作質(zhì)量；而且標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理對(duì)預(yù)防不良事件的發(fā)生率也有積極的作用。據(jù)研究表明[6]，常規(guī)護(hù)理雖然不斷完善，但仍存在許多問(wèn)題，及時(shí)處理護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)中存在的安全隱患、保障管理制度的落實(shí)至關(guān)重要。表2的護(hù)理投訴在標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施前有15起，主要是坐診老師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理流程的掌握不統(tǒng)一而導(dǎo)致了患者的不滿(mǎn)；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理后，明顯減少了患者或家屬的投訴，提高了其滿(mǎn)意度(P<0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致[7]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)的造口護(hù)理流程有利于提高門(mén)診造口患者的生活質(zhì)量和患者對(duì)坐診護(hù)士的滿(mǎn)意度 造口患者需要具有造口專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)其造口并發(fā)癥處理，提供社會(huì)支持和心理安慰[8]。造口患者到造口門(mén)診復(fù)診可為患者提供更多的防滲漏、飲食、沐浴 、外出、旅游及性生活等方面的知識(shí)，掌握操作方法、注意事項(xiàng)，更好地適應(yīng)日常生活[9]。而標(biāo)準(zhǔn)的造口護(hù)理流程和健康教育具有簡(jiǎn)明、規(guī)范，便于記憶操作的特點(diǎn)，表4顯示，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的坐診老師按標(biāo)準(zhǔn)完成造口護(hù)理，患者對(duì)坐診老師的滿(mǎn)意率由48.41%(61/126)提高到82.31%(121/147)；使用標(biāo)準(zhǔn)造口護(hù)理流程和健康教育后，59.18%(87/147)患者造口袋的使用時(shí)間延長(zhǎng)至少1天以上，個(gè)別患者甚至10 d 才更換一次造口底盤(pán)，而且沒(méi)有發(fā)生造口周?chē)つw并發(fā)癥。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化管理通過(guò)有計(jì)劃、有措施、有組織的質(zhì)量控制，使護(hù)理過(guò)程更加具有計(jì)劃性和系統(tǒng)性，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；其要求門(mén)診坐診護(hù)士按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)造口患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)提高傷口造口門(mén)診管理、造口患者生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度都有幫助，值得進(jìn)一步實(shí)施和推廣。

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Theapplicationofstandardizednursinginthemanagementofoutpatientswithstoma

LIUXue-ying,CHENBing,LIAOQian,etal

(The People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000)

Objective:To explore the application effect of standardized nursing in the management of outpatients with stoma. Methods: The quality evaluation standards were adopted for regular inspection of the quality of nursing management of wound stoma clinic. The standards included the management of outpatient nursing, environment, hospital infection and nursing complaints. Investigation was carried out with self-made questionnaire for outpatients’ mastery of standardized stoma nursing process and satisfaction for doctors. The statistics of effect were collected and compared before and after standardized nursing. Results: After standardized nursing, the quality score of nursing management and the defects of wound stoma clinic were better than that before(P<0.05); the outpatients with stoma had a better mastery of standardized nursing process and higher satisfaction for the doctors(P<0.05). Conclusion: Standardized nursing management can standardize the doctors’ work behaviors and improve management quality of outpatient consulting rooms; standardized stoma nursing process and health education scope are conducive to the better replacement skills of the ostomy bags of patients with stoma, extend the life of ostomy bags, thus enhancing the satisfaction of outpatients with stoma.

Standardized nursing;Management of outpatients with stoma;Stoma care;Effects evaluation

614000 樂(lè)山市 四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院 劉學(xué)英:女，本科，主任護(hù)師

2017年四川省衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(2017-15)

2017-08-07)

(本文編輯 陳景景)