王艷 孫燕萍 羅國進 歐陽喻璐 郭晨晨 紀(jì)宇慧

聲帶良性病變聲門暴露困難原因及對策

王艷 孫燕萍 羅國進 歐陽喻璐 郭晨晨 紀(jì)宇慧

目的 探討聲帶良性病變手術(shù)聲門暴露困難（DLE）的原因及對策。方法 對67例DLE患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），頸圍，舌背高度評估（MMT）及甲狀軟骨上切至頦突內(nèi)側(cè)緣的距離（TMD）進行術(shù)前評估，并在內(nèi)鏡下改進手術(shù)方式或改善器械使用等方法（1）加涂麻醉藥增加肌松劑劑量，改用小號氣管插管及高頻噴射通氣。（2）石蠟油潤滑支撐管壁避免會厭內(nèi)翻。（3）改用可調(diào)式支撐喉鏡。（4）可調(diào)式支撐喉鏡下膀胱鏡下聲帶手術(shù)。（5）可調(diào)式支撐喉鏡下膀胱鏡下等離子喉刀吸切。（6）電子喉鏡下或喉裂開進行手術(shù)。結(jié)果 67例患者順利完成手術(shù)，隨訪3～6個月，聲帶恢復(fù)正常。結(jié)論 術(shù)前對DLE患者進行術(shù)前評估具有重要臨床意義。對DLE患者，解決聲門暴露的方法較多，各具有優(yōu)缺點，在臨床中要根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用。

支撐喉鏡 膀胱鏡 聲帶 聲門

聲帶良性病變的手術(shù)治療目前較多采用顯微鏡下支撐喉鏡下手術(shù)，手術(shù)術(shù)野清晰，組織分辨良好，但對頸部粗短、小下頜、下頜后縮、喉高位及患有頸椎疾病的患者常有暴露困難的問題。作者自2010年1月至2016年6月行支撐喉鏡下手術(shù)539例，其中暴露困難67例。經(jīng)合理改進手術(shù)方式或改善器械等方法，均取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 67例患者均經(jīng)術(shù)前評估及術(shù)中暴露困難確診為聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure，DLE）。男 52例，女 15例；年 齡 21～72歲，平均（44.21±12.32）歲。聲帶息肉41例、囊腫12例、淀粉樣變3例、白斑4例、肥厚7例。所有患者均經(jīng)電子喉鏡術(shù)前檢查，對部分可疑病變進行術(shù)前病理檢查，均確診為良性病變。

1.2 DLE評估方法及標(biāo)準(zhǔn) 評估內(nèi)容包括性別、身高、年齡、體重（kg）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、頸圍（cm）、舌背高度評估（MMT）及甲狀軟骨上切至頦突內(nèi)側(cè)緣的距離（TMD，cm）。其中MMT分級：1級可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；2級可見軟腭、腭咽弓、部分可見懸雍垂；3級僅見軟腭、部分或未見腭咽弓；4級未能窺見軟腭。見表1。評估標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻標(biāo)準(zhǔn)：以頸圍≥40cm，BMI≥25kg/m2，TMD＜6cm和MMT≥3級，至少有一項符合者即被認(rèn)為是DLE。

表1 各年齡段BMI、頸圍、TMD、MMT平均數(shù)據(jù)（n）

1.3 方法 所有患者均經(jīng)全身麻醉行氣管插管。先行常規(guī)支撐喉鏡置入，暴露困難，經(jīng)綜合評估，改用其他方法進行手術(shù)：（1）下頜撐開困難，聲帶暴露＜1/2 12例，經(jīng)加深麻醉，加大肌松劑（羅庫溴銨）劑量，改用兒童氣管插管及高頻管射通氣，聲帶暴露完整。（2）會厭因軟短插管時內(nèi)翻4例，改用小號支撐喉鏡，手術(shù)前經(jīng)石蠟油涂敷喉鏡管腔外壁，順利插管，聲帶完全暴露。（3）頸粗短，舌體肥厚，BMI＞26kg/m2DLE患者20例，改用可調(diào)式支撐喉鏡，大多能暴露聲門，在顯微鏡下順利完成手術(shù)。（4）應(yīng)用可調(diào)式支撐喉鏡仍無法完全暴露聲帶及前聯(lián)合患者15例，經(jīng)喉鏡管徑插入膀胱鏡，根據(jù)需要選擇合適角度，在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下放大術(shù)野進行常規(guī)手術(shù)。（5）對第（4）方法暴露聲帶困難，較大息肉5例，因常規(guī)喉鉗無法涉及病變組織的，在可調(diào)式支撐喉鏡下膀胱內(nèi)鏡下行等離子喉刀進行消融術(shù)（刀頭根據(jù)需要合理進行彎曲，以便達到聲帶病變區(qū)域）。（6） 經(jīng)上述各方法聲門仍無法暴露患者11例，改用纖維喉鏡下經(jīng)治療通道鉗除病變組織8例，2例聲帶白斑及1例巨大息肉，因電子喉鏡下手術(shù)困難，改用喉裂開術(shù)進行手術(shù)。

2 結(jié)果

67例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個月，經(jīng)電子喉鏡檢查，聲帶邊緣光滑，聲門活動對稱，閉合較好，無病變殘留，發(fā)聲正常。

3 討論

支撐喉鏡手術(shù)在顯微鏡下，暴露清楚，視野清晰，雙手操作，手術(shù)精準(zhǔn)度高，是聲帶良性病變最常用的方法［1］。但臨床手術(shù)操作中，發(fā)現(xiàn)較多患者因各種原因支撐喉鏡完整暴露聲門區(qū)較困難，使手術(shù)進行比較困難，或無法進行。故要求術(shù)者在手術(shù)中根據(jù)實際情況進行改進或改變手術(shù)方式。常見改進方法有：（1）可調(diào)式支撐喉鏡使喉前聯(lián)合區(qū)向前移位，暴露聲帶［2］。（2）膀胱鏡下經(jīng)顯示系統(tǒng)下手術(shù)［3］。（3）高頻噴射麻醉小氣管插管以便減少插管占用空間，從而更好暴露聲帶［4］。（4）纖維喉鏡下通過治療通道下手術(shù)［5］。（5）應(yīng)用電動吸引系統(tǒng)喉刀刀頭有一定彎曲度從而達到術(shù)野難以暴露的病變組織而進行吸切手術(shù)［6］。（6）喉裂開術(shù)也是補救方法之一。

對DLE患者，應(yīng)在術(shù)前進行聲門暴露評估。（1）本資料顯示男性明顯較女性多見，比例為52/15，與容慶豐、張國華報道基本一致［7］。可能與男性喉體較女性高位，且頸部粗短多見有關(guān)。（2）本資料顯示35～50歲最多見，占55.2%，該年齡段患者體魄健壯，頸部肌肉強勁，BMI較大［（27.1±1.0）kg/m2，較其它組明顯增大］。（3）根據(jù)文獻報道，以頸圍≥40cm，BMI≥25kg/m2，TMD＜6cm和MMT≥3級至少有一項符合者，即被認(rèn)為是DLE［8］。本資料中，各項指標(biāo)數(shù)據(jù)大多在上述數(shù)據(jù)范圍內(nèi)。其中65～72歲年齡段患者上述數(shù)據(jù)多在正常范圍內(nèi)，但因該年齡段患者頸椎后仰度局限，對迷走神經(jīng)耐受可能較差，從而在術(shù)中有部分患者聲門暴露困難。

對DLE患者，進行綜合評估具有三個方面的重要意義：（1）明確術(shù)中可能產(chǎn)生暴露困難，充分與患者及其家屬溝通，并取得積極支持和配合，減少醫(yī)療糾紛。（2）術(shù)中積極備份改進手術(shù)或改變手術(shù)方式。（3）正確估計術(shù)后預(yù)測情況及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥并予以預(yù)置處理。

對DLE患者，無論評估結(jié)果如何，術(shù)中聲門暴露困難，是最直接最明確的診斷。作者在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估可能暴露困難的DLE患者，術(shù)中只需在環(huán)狀軟骨前輕壓即可完全暴露聲門，使手術(shù)在顯微鏡下順利進行，而術(shù)前評估未達到評判DLE標(biāo)準(zhǔn)的部分患者，在術(shù)中暴露較困難，本資料中多以65～72歲老年人為主。考慮該年齡階段患者頸椎后仰局限和（或）對迷走神經(jīng)耐受可能較差，引起暴露困難。因此在診斷DLE方面，與Pinar E報道［8］有所差別。DLE患者術(shù)中改進或改變手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)術(shù)前評估及術(shù)中聲門暴露情況而選擇。作者通過增加麻醉深度及肌松劑劑量，改用小管徑支撐喉鏡，改用可調(diào)式支撐喉鏡在顯微鏡下順利手術(shù)稱為改進手術(shù)方式，無法在顯微鏡下進行，改用纖維鏡，內(nèi)窺鏡（膀胱鏡）或喉裂開等手術(shù)稱為改變手術(shù)方式。選擇原則：（1）下頜撐開困難，迷走神經(jīng)刺激較敏感，易引起心率明顯改變等患者，通常通過加深麻醉及增加肌松劑劑量，即可完全暴露聲門，其缺點是應(yīng)與麻醉師做好溝通及配合，術(shù)后復(fù)蘇時間較長。（2）因會厭軟短，在置入支撐喉鏡時，常因摩擦可使會厭內(nèi)翻。此時，在支撐喉鏡里只見麻醉插管，或聲帶暴露不足1/2，作者在術(shù)前用石蠟油潤滑外管壁，改用小口徑支撐喉鏡后未產(chǎn)生會厭內(nèi)翻情況。（3）對頸粗短，舌體肥厚，BMI＞26kg/㎡DLE患者，改用可調(diào)式支撐喉鏡，大多能暴露聲門，在顯微鏡下順利完成手術(shù)。本資料有20例經(jīng)此方法完成手術(shù)，在對可調(diào)式支撐喉鏡下仍無法完整暴露聲門（特別是前聯(lián)合病變或近前聯(lián)合病變），可用膀胱鏡（大多為30°，亦可根據(jù)需要選擇其他角度）。連接顯示系統(tǒng)進行手術(shù)，手術(shù)照明清晰，無死角，暴露較好，但有時需要改進喉鉗等，使之達到手術(shù)范圍。膀胱鏡較長，對聲門區(qū)及上下區(qū)均可涉及。缺點是膀胱鏡需要助手固定，增加操作難度，該方法與程賢寧等報道基本一致，但在手術(shù)中常發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)手術(shù)器械有時無法達到病變組織，需要對常規(guī)器械等進行一定的彎曲和改進。同時因可調(diào)式支撐喉鏡前葉對舌體及會厭壓力增加，部分患者由于迷走神經(jīng)的強刺激導(dǎo)致血壓下降、心率變慢，影響手術(shù)順利進行。可調(diào)式支撐喉鏡方法仍有部分患者不能適應(yīng)。（4）對改進后喉鉗喉刀等手術(shù)器械仍無法達到病變區(qū)的，作者嘗試使用等離子喉刀，利用等離子喉刀的一定彎曲度，在膀胱鏡下，準(zhǔn)確吸切廣基巨大息肉，同樣可以達到較好的效果。但在術(shù)中，對等離子刀頭應(yīng)把持穩(wěn)定，切勿傷及聲韌帶、聲帶肌等正常組織。（5）有嚴(yán)重DLE患者，聲門完全無法暴露，管內(nèi)僅能窺見麻醉插管，改用小號插管仍無法暴露者，可改用電子喉鏡下，在表面麻醉下應(yīng)用其治療通道仔細(xì)咬鉗病變組織。與宗志云報道在全身麻醉下通過支撐喉鏡插入纖維喉鏡的方法略有不同。應(yīng)用纖維喉鏡下手術(shù)患者時，均因上述所有方法仍無法暴露，管徑內(nèi)完全無法暴露。在支撐喉鏡下插入纖維鏡，雖在纖維鏡頭的推動下可暴露病變組織，但在操作中，仍有纖維鏡難以固定、手術(shù)器械無法操作等困難。因此，作者選擇在表面麻醉下行鉗除術(shù)，雖聲帶穩(wěn)定性較差，患者對纖維鏡的反應(yīng)或多或少敏感，但暴露完全，手術(shù)多能順利進行。該方法手術(shù)時間較長，不易完整修復(fù)聲帶邊緣，不利于聲帶恢復(fù)。纖維喉鏡下手術(shù)因在表面麻醉下進行，一次手術(shù)順利完成較困難，常需要多次進行。（6）對嚴(yán)重DLE患者，息肉巨大，或病變范圍較大，或聲帶白斑無法在電子喉鏡下進行，本資料采用喉裂開術(shù)，取得較好的效果。

總之，對DLE患者，解決聲門暴露的方法較多，且各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)實際情況，靈活應(yīng)用，先易后難，先簡后繁，在顯微鏡下改進手術(shù)方式仍無法暴露聲門的，即改變手術(shù)方式，膀胱鏡下手術(shù)暴露仍有困難者可改用纖維喉鏡下手術(shù)。最后喉裂開術(shù)仍為較好的補救方法，同時充分完備的術(shù)前評估是DLE治療成功的關(guān)鍵。

［1］ 葉輝,李剛,李文志,等.30度內(nèi)鏡輔助在支撐喉鏡手術(shù)中的作用.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(23)：3479-3480.

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Objective To discuss the cause and countermeasure of the vocal cords benign lesions diff i cult surgery glottis exposure （DLE）.Methods The body mass surgery （BMI），neck circumference，tongue back height assessment （MMT），thyroid cartilage and the thyroid cartilage to medial border distance （TMD） of 67 patients with DLE were added to preoperative assessment，and the way of operation under endoscopy or equipment using methods were improved，such as：①Increased with anesthesia nondepolarizing agent dosage，used small endotracheal intubation and high frequency jet ventilation. ② The paraff i n oil lubrication support wall to avoid epiglottis varus. ③ To switch to adjustable support laryngoscope.④ Adjustable support laryngoscope vocal cords surgery under cystoscope. ⑤ Adjustable support laryngoscope under cystoscope plasma throat under the knife cut. ⑥ Split or laryngeal surgery under electronic laryngoscope. Results 67 patients were successfully completed surgery and followed up for 3 to 6 months，vocal cord back to normal. Conclusion Preoperative of DLE patients with preoperative assessment has important clinical signif i cance.Of DLE patients，the ways to solve the glottis exposure is more，each has advantages and disadvantages，should be fl exible according to the practical situation in clinical application.

The laryngoscope Cystoscope The vocal cords The glottis

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