陳育鋒，壽奎水，朱澤遠(yuǎn)

(1.徐州仁慈醫(yī)院放射科，江蘇 徐州 221004；2.徐州仁慈醫(yī)院顯微外科，江蘇 徐州 221004)

CT 血管造影 檢查在對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

陳育鋒1，壽奎水2，朱澤遠(yuǎn)1

(1.徐州仁慈醫(yī)院放射科，江蘇 徐州 221004；2.徐州仁慈醫(yī)院顯微外科，江蘇 徐州 221004)

目的:探討 CT血管造影（CTA）檢查在對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法:將2016年4月至2017年4月在徐州仁慈醫(yī)院接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)的49例患者作為研究對(duì)象。在術(shù)前對(duì)其施行下肢CTA檢查，對(duì)其股前外側(cè)動(dòng)脈降支第一穿支穿出闊筋膜點(diǎn)進(jìn)行體表定位，評(píng)價(jià)該穿支的分型及內(nèi)徑，然后與術(shù)中測(cè)量值進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果:本次研究中的患者在進(jìn)行CTA檢查后，均成功完成股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)，為其移植的所有皮瓣均成活。在這些患者中，經(jīng)CTA檢查準(zhǔn)確定位皮瓣股前外側(cè)動(dòng)脈降支的第一穿支穿出闊筋膜點(diǎn)的患者有43例，對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查與術(shù)中探查結(jié)果的符合率為87.7%。這些患者皮瓣的第一穿支起始部?jī)?nèi)徑的術(shù)前影像學(xué)測(cè)量值為（1.963±0.164）mm，術(shù)中實(shí)際測(cè)量值為（2.013±0.104）mm，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=O.174）。在這些患者中，有6例（占12.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌皮動(dòng)脈穿支，有7例（占14.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為直接皮動(dòng)脈穿支。結(jié)論: CT血管造影檢查在對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得在進(jìn)行股前外側(cè)穿支定位、皮瓣移植方案設(shè)計(jì)等方面推廣應(yīng)用，可作為接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目。

股前外側(cè)穿支皮瓣；血管造影；體層攝影

股前外側(cè)穿支皮瓣具有供區(qū)隱蔽、血供豐富等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于頭頸、四肢等部位組織的修復(fù)及重建[1]。但不同患者股前外側(cè)穿支血管位置和走行的差異較大。在施行穿支血管手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT血管造影（CTA）檢查及穿支的體表定位，并與術(shù)中所測(cè)的血管數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，可評(píng)估對(duì)其進(jìn)行CTA檢查的準(zhǔn)確性，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)。本次研究主要探討CTA檢查在對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的49例患者均為2016年4月至2017年4月在徐州仁慈醫(yī)院接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)的患者。在這些患者中，有男37例，女12例，其年齡為16～54歲，平均年齡為39歲。

1.2 方法

采用Toshiba-AquilionCXL64排128層螺旋CT掃描儀對(duì)本組患者進(jìn)行CTA檢查，掃描參數(shù)：電壓值為120kV，電流值為300mA，掃描視野為350mm，重建層厚為0.5mm，層距為0.3mm。掃描范圍為髂前上棘至髕骨下緣。選用碘海醇注射液作為對(duì)比劑(用量為1.8 ml／kg體重，350 mgI/mL)，用高壓注射器以5 ml／s的速率經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，然后用30 ml的生理鹽水沖管。采用surestart智能跟蹤功能，把檢測(cè)點(diǎn)放在髂動(dòng)脈，當(dāng)檢測(cè)點(diǎn)CT值達(dá)到18O HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描完畢，將CT容積數(shù)據(jù)傳輸?shù)絍itreaLT三維后處理工作站，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CRP)、血管探針(VP)等三維后處理技術(shù)顯示股前外側(cè)動(dòng)脈降支及第一穿支。對(duì)第一穿支血管的內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，對(duì)其穿出闊筋膜點(diǎn)進(jìn)行體表定位。定位方法：測(cè)量穿支穿出筋膜點(diǎn)與髕骨上緣的垂直距離及與大腿最外側(cè)緣的橫向距離，然后在人體上進(jìn)行精準(zhǔn)定位。由2名影像科主治醫(yī)師和2名手外科主治醫(yī)師對(duì)每例患者進(jìn)行CTA檢查的情況與術(shù)中所見的情況進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

本次研究中的患者在進(jìn)行CTA檢查后，均成功完成股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)，為其移植的所有皮瓣均成活。在術(shù)后，這些患者中僅有2例患者發(fā)生血管危象。我們選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈降支最粗大的分支作為適用于皮瓣移植的第一穿支進(jìn)行評(píng)估（詳情見圖1）， 結(jié)果顯示，在這些患者中有6例（占12.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌皮動(dòng)脈穿支（圖2），有7例（占14.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為直接皮動(dòng)脈穿支。經(jīng)CTA檢查準(zhǔn)確定位穿支穿出闊筋膜點(diǎn)的患者有43例，對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查與術(shù)中探查結(jié)果的符合率為87.7%(詳情見圖4)。 這些患者皮瓣的第一穿支起始部?jī)?nèi)徑的術(shù)前影像學(xué)測(cè)量值為（1.963±0.164）mm，術(shù)中實(shí)際測(cè)量值為（2.013±0.104）mm，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=O.174）(詳情見圖3、圖5)。

3 討論

3.1 股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)

股前外側(cè)區(qū)的血供主要來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈。旋股外側(cè)動(dòng)脈有旋股外側(cè)動(dòng)脈升支、旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支和旋股外側(cè)動(dòng)脈降支三個(gè)分支，其中以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支最為粗大。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的外側(cè)支向外行于股外側(cè)肌與股直肌之間，沿途發(fā)出分支至股外側(cè)皮膚，多數(shù)為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙皮支[2]。股前外側(cè)動(dòng)脈的穿支可分為 肌皮穿支、肌間隙穿支、直接皮動(dòng)脈穿支、無(wú)分支。魏富全等在研究中發(fā)現(xiàn)，在504例進(jìn)行皮瓣(或筋膜皮瓣)移植術(shù)的患者中，有439例(占87.1%)患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌皮穿支；有65例(占12.9%)患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為 肌間隙穿支[1]。在本研究的患者中，有6例（占12.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為肌皮動(dòng)脈穿支，有7例（占14.2%）患者皮瓣動(dòng)脈的穿支為直接皮動(dòng)脈穿支。這可能是因?yàn)?，本次研究中納入的患者不多，導(dǎo)致本次研究的結(jié)果與上述研究的結(jié)果存在差異。

3.2 股前外側(cè) 穿支的影像學(xué)分析

對(duì)股前外側(cè)穿支進(jìn)行影像學(xué)定位的方法主要為進(jìn)行彩色多普勒超聲（CDS）檢查。部分學(xué)者認(rèn)為，采用CDS檢查穿支動(dòng)脈、皮支穿出部位和皮支數(shù)目的準(zhǔn)確率可達(dá)92%，但不能觀察穿支動(dòng)脈的起源、走行和變異情況[3]。進(jìn)行CTA檢查可直觀顯示穿支血管主干的來(lái)源及闊筋膜下穿支，可同時(shí)顯示雙側(cè)穿支動(dòng)脈、分析穿支血管的走形、類型及位置，讓臨床醫(yī)生直觀地選擇位置較佳、管徑較大的血管，避免因術(shù)前不了解供血?jiǎng)用}的情況而導(dǎo)致對(duì)患者進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)失敗，從而可提高該手術(shù)的成功率。芮永軍等[4]認(rèn)為，在對(duì)患者進(jìn)行CDS和CTA聯(lián)合檢查時(shí)，定位其相關(guān)穿支的符合率為93．33%，明顯高于單純對(duì)其進(jìn)行CDS檢查定位其穿支的符合率(87．50%)及單純對(duì)其進(jìn)行CTA檢查定位其穿支的符合率(85．71%）。在本次研究中，經(jīng)CTA檢查準(zhǔn)確定位穿支穿出闊筋膜點(diǎn)的患者有43例，而對(duì)其他6例患者定位穿支穿出闊筋膜點(diǎn)失敗。其原因可能是，對(duì)這6例患者進(jìn)行穿支穿出闊筋膜點(diǎn)定位時(shí)，未使定位尺與地面平行，而是直接將定位尺放置在患者大腿的表面進(jìn)行定位，致使定位點(diǎn)偏離穿支真實(shí)的淺出點(diǎn)。

3.3 將CTA檢查用于對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估的注意事項(xiàng)

1)穿支血管的管徑較細(xì)，其中血液的流速與大血管相比明顯較慢。在對(duì)穿支血管進(jìn)行CTA檢查時(shí)應(yīng)選擇合適的掃描速度和時(shí)機(jī)，如果過(guò)早或過(guò)遲地觸發(fā)掃描可能無(wú)法顯示穿支小血管。將CT造影劑的閾值設(shè)定為180HU進(jìn)行CTA掃描，在顯示穿支動(dòng)脈方面的效果較好。2)在一次性進(jìn)行雙下肢的CTA檢查時(shí)掃描的視野（FOV）較大，圖像的空間分辨率較低。因此，在對(duì)患者進(jìn)行CTA檢查時(shí)，可每次僅掃描其一側(cè)大腿的供皮區(qū)，縮小FOV，提高對(duì)小血管的顯示效果。3)CTA檢查具有輻射劑量過(guò)大、患者易因攝入碘造影劑而發(fā)生不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。因此，在對(duì)患者進(jìn)行CTA檢查時(shí)應(yīng)盡量使用迭代低劑量掃描技術(shù)，在對(duì)其進(jìn)行CTA檢查后應(yīng)囑其盡量多飲水，以降低其機(jī)體受到的不良影響。

綜上所述，CT血管造影檢查在對(duì)患者施行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得在進(jìn)行股前外側(cè)穿支定位、皮瓣移植方案設(shè)計(jì)等方面推廣應(yīng)用，可作為接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目。

圖1 股前外側(cè)動(dòng)脈降支及第一穿支。

圖2 橫截面顯示，第一穿支為肌皮型。

圖3 其內(nèi)徑長(zhǎng)軸為2.2 mm，短軸為1.6 mm。

圖4 進(jìn)行第一穿支定位。

圖5 判斷穿支類型及測(cè)量穿支血管的管徑。

[1] 劉玉鳳，歸來(lái)，張智勇．股前外側(cè)皮瓣的解剖及應(yīng)用[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3)：283-285

[2] 鄧葉平，邵新中，曲憲芳.聯(lián)合應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣與游離植皮修復(fù)全足皮膚缺損[J]．河北醫(yī)藥，2005，27(10)：752

[3] Iida H，Ohashi I，Kishimoto S，et a1．Preoperative assessme nt of anterolateralthigh flap cutaneous perforators by colour doppler flowmetry[J]．Br J Plast Surg 2003，56(1)：21—5．

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2095-7629-（2017）20-0178-02