鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性(hypertrophicinferior olivary degeneration，HOD)是一種繼發(fā)于齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路(格莫三角)病變引起的特殊的跨突觸變性，其臨床特點(diǎn)為原發(fā)病變穩(wěn)定后出現(xiàn)頭暈、視物模糊、眼震、軟腭陣攣、肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)等[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，誤診及漏診率高。本文對(duì)1例HOD患者的臨床及影像資料進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，探討HOD患者的臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)。

1 病例資料

患者，男，57歲，因“言語(yǔ)笨拙伴右下肢活動(dòng)不靈6 m，視物模糊伴視物雙影20 d”入院。該患者于入院前6 m在活動(dòng)中突發(fā)言語(yǔ)笨拙、右下肢活動(dòng)不靈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查，示腦干出血，出血量約4 ml，治療后好轉(zhuǎn)，遺留言語(yǔ)笨拙、右下肢活動(dòng)不靈、雙手麻木及持物不穩(wěn)?；颊哂?0 d前出現(xiàn)視物模糊及視物雙影，病程中伴雙側(cè)眼瞼上抬無(wú)力，雙眼不自主上下運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴下頜震顫，表現(xiàn)為下頜、上腭及咽喉部陣攣、發(fā)緊，嚴(yán)重時(shí)張口困難，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“腦出血恢復(fù)期”收入院。既往：高血壓病史8 y，血壓最高180/130 mmHg。否認(rèn)其他病史。查體：血壓110/80 mmHg，神清，構(gòu)音障礙。雙瞳孔等大同圓，直徑約 3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼不自主垂直運(yùn)動(dòng)，雙眼上下左右凝視時(shí)可見(jiàn)粗大垂直眼震。下頜、上腭及咽喉部可見(jiàn)規(guī)律陣攣。四肢肌張力正常，右下肢肌力3級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)上肢肌力5級(jí)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不穩(wěn)準(zhǔn)。左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。右側(cè)Babinski 征及Chaddock征陽(yáng)性。輔助檢查：頭部MRI(2017年5月16日，本院)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶；腦干含鐵血黃素沉著、延髓異常信號(hào)。診斷為肥大性下橄欖核變性，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療7 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討 論

該患者6 m前腦干出血為其后期HOD發(fā)生的原因。如圖1所示，頭部MRI FLAIR示腦橋低信號(hào)影，并提示患者腦出血范圍波及小腦上腳、腦橋被蓋部及左側(cè)內(nèi)側(cè)丘系。小腦上腳主要由起自小腦止于對(duì)側(cè)紅核及背側(cè)丘腦的傳出纖維構(gòu)成，腦橋被蓋部包含中央被蓋束。小腦上腳及腦橋被蓋部的破壞通過(guò)“肌陣攣三角”(myoclonic triangle)而影響到下橄欖核的變性。上述神經(jīng)元環(huán)路聯(lián)系著一側(cè)紅核、下橄欖核和對(duì)側(cè)齒狀核。紅核通過(guò)中央被蓋束與同側(cè)下橄欖核相連，同時(shí)通過(guò)小腦上腳與對(duì)側(cè)齒狀核相連。下橄欖核神經(jīng)元纖維出核門(mén)后跨過(guò)中線到對(duì)側(cè)，經(jīng)由小腦下腳投射到小腦皮質(zhì)，繼而投射到齒狀核。該環(huán)路最早于1931 年由Guillain 和Mollaret描述，也稱Guillain-Mollaret 三角。并認(rèn)為是腭肌陣攣的解剖基礎(chǔ)[1]。故當(dāng)原發(fā)疾病發(fā)生于中央被蓋束，同一側(cè)即可能發(fā)生HOD。如原發(fā)疾病發(fā)生于小腦齒狀核或者小腦上腳時(shí)，則對(duì)側(cè)可能發(fā)生HOD[2]。而位于傳出通路上的病變，即小腦下腳，不會(huì)導(dǎo)致HOD[3]。該患者雙側(cè)小腦上腳及腦橋被蓋部受累，故可以解釋后期出現(xiàn)的雙側(cè)下橄欖核變性。

HOD發(fā)生后，下橄欖核的主要病理改變包括神經(jīng)元空泡樣變性及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。Goto等[4，5]根據(jù)原發(fā)病的時(shí)間對(duì)下橄欖核的病理變化進(jìn)行了研究，大致分為6期。一期為原發(fā)病發(fā)生后24 h內(nèi)，下橄欖核無(wú)明顯變化；2期為2～7 d，下橄欖核邊緣見(jiàn)白質(zhì)形成囊樣結(jié)構(gòu)，即發(fā)生空泡樣變性；3期為3 w后，下橄欖核開(kāi)始出現(xiàn)輕度肥大，主要為神經(jīng)元肥大，而膠質(zhì)細(xì)胞無(wú)改變；8.5 m后為4期，下橄欖核增至最大，既有神經(jīng)元肥大也有膠質(zhì)細(xì)胞增生；約9.5 m后進(jìn)入5期，神經(jīng)元細(xì)胞逐漸崩解，故此階段為下橄欖核假性肥大，主要為原漿性星形細(xì)胞增生；6期多發(fā)生在數(shù)年以后，神經(jīng)元消失，下橄欖核萎縮。該患者腦出血后6 m，正處于病理改變的第4期，下橄欖核肥大明顯，此期既有神經(jīng)元肥大也有膠質(zhì)細(xì)胞增生。

從患者核磁影像看，下橄欖核在T1WI序列顯示略低信號(hào)(見(jiàn)圖2)，T2WI序列呈高信號(hào)且見(jiàn)橄欖核肥大(見(jiàn)圖3、圖4)，該患者就診時(shí)為發(fā)病后6 m，處于病理學(xué)分類的第四期，是由于病變區(qū)域的神經(jīng)元肥大伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，所導(dǎo)致含水量增加及細(xì)胞增生，含水量增加可致T2WI序列呈現(xiàn)高信號(hào)，相對(duì)應(yīng)的T1WI序列呈現(xiàn)低信號(hào)。另有文獻(xiàn)報(bào)道彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可以看到中央被蓋束變薄或小腦上腳交叉纖維消失[3]，本例報(bào)道未對(duì)DTI成像觀察研究，為該報(bào)道的不足之處，可在以后的研究中嘗試觀察。

患者臨床表現(xiàn)有腭肌陣攣，產(chǎn)生此癥狀的原因分析如下：下橄欖核的傳入神經(jīng)纖維是抑制性γ-氨基丁酸神經(jīng)能纖維，如發(fā)生損害，其下游的下橄欖核處于去神經(jīng)支配的超敏狀態(tài)，在臨床上可引起腭肌陣攣[6]。另外，患者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及粗大垂直眼震及視物雙影，是由于原發(fā)病累及雙側(cè)小腦上腳及中央被蓋束，破壞了小腦與腦干之間的聯(lián)系纖維所致。

因此，臨床如遇到既往腦血管、外傷、腫瘤、血管畸形等病史的患者，伴有腭肌規(guī)律性震顫、眼肌震顫、視物雙影及共濟(jì)失調(diào)等癥狀，應(yīng)考慮到HOD可能性，行MRI 掃描，同時(shí)應(yīng)與梗死、炎癥、脫髓鞘疾病進(jìn)行鑒別。

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1003-2754(2017)11-1029-02

R742

2017-07-10；

2017-09-22

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

周春奎，E-mail：zhouchunkui@163.com

圖1 頭部MRI FLAIR影像，可見(jiàn)橋腦低信號(hào)，為陳舊性腦出血；

圖2 頭部MRI矢狀位T2WI影像，可見(jiàn)橄欖核肥大，且呈高信號(hào)；

圖3 頭部MRI T1WI影像，可見(jiàn)橄欖核略低信號(hào)；

圖4 頭部MRI T2WI影像，可見(jiàn)橄欖核高1信號(hào)