李 蒙， 趙宏偉， 王鳳志， 任占秀， 何 秋

醫(yī)源性房間隔缺損致偏頭痛2例報告

李 蒙1，2， 趙宏偉3， 王鳳志2， 任占秀2， 何 秋2

近年來，我們及多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟右向左分流(right-to-left shunts，RLS)與偏頭痛發(fā)生之間存在因果關(guān)系，但其機(jī)制還在爭議中，而相關(guān)的報道多數(shù)為卵圓孔未閉性RLS引發(fā)的偏頭痛[1，2]。隨著心臟射頻消融手術(shù)的廣泛開展，術(shù)中許多患者需接受房間隔穿刺，患者術(shù)后可遺留醫(yī)源性房間隔缺損(iatrogenic atrial septal defect，iASD)[3]。本文報道2例iASD性的RLS引發(fā)偏頭痛發(fā)作的病例并做一討論。

1 臨床資料

例1：女，49歲，因“發(fā)作性心悸10 y余加重1 m”就診。既往2型糖尿病史數(shù)年；近數(shù)月輕度咳嗽咳痰史；否認(rèn)高血壓、心腦血管病史，否認(rèn)頭痛病史；吸煙30 y，5支/d。查體：心率78次/min，律齊無雜音，余查體未見異常。輔助檢查：發(fā)作期心電圖示室上性心動過速，心室率170次/min；肺CT示慢性炎癥改變。診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。行射頻消融術(shù)治療，術(shù)中使用8F雙鞘管行房間隔兩點穿刺，診斷為左側(cè)游離壁隱匿旁路伴房室折返性心動過速。術(shù)后2 h患者出現(xiàn)右側(cè)視野中央移動性閃光點，持續(xù)約15 min后右側(cè)頭部開始跳痛，視覺模擬量表(VAS)評7分，右眼結(jié)膜可見充血，持續(xù)6 h，給予布洛芬后緩解。次日上述癥狀再發(fā)，行頭部CT示未見異常；TCD發(fā)泡實驗檢查：仰臥位平靜呼吸可見小量微栓子信號，Valsalva動作后可見大量微栓子信號出現(xiàn)(見圖1)。結(jié)合病史及檢查，考慮患者視覺先兆與頭痛可能為心臟RLS引起。予止痛對癥，建議定期復(fù)查，囑避免用力咳嗽、潛水、劇烈運動等行為。出院1m后隨訪先兆和(或)頭痛共出現(xiàn)5次，性質(zhì)大致同前，服布洛芬后可緩解；術(shù)后3 m復(fù)診，訴頭痛間隔逐漸延長，TCD發(fā)泡實驗示靜息期未見微栓子信號，Valsalva動作后可見中量微栓子信號(見圖1)。依據(jù)國際頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-3β)，診斷為先兆性偏頭痛，對癥止痛治療。

例2：女，28歲，因“發(fā)作性心悸5 y”就診，否認(rèn)頭痛病史，診斷為陣發(fā)性室上心動過速。行射頻消融手術(shù)，術(shù)中8F雙鞘管行房間隔兩點穿刺，診斷為左前游離壁房室旁路伴房室折返性心動過速，恢復(fù)竇性心率后予阿司匹林口服1 m。術(shù)后2 m又因心悸再發(fā)3 h入院，再次行射頻消融術(shù)治療，重復(fù)房間隔兩點穿刺，術(shù)中診斷左側(cè)后壁房室旁路伴房室折返性心動過速。第二次術(shù)后4 h患者突發(fā)劇烈頭痛，為右側(cè)跳痛，伴惡心嘔吐，VAS評9分，持續(xù)5 h，予泰勒寧止痛。頭部MRI未見異常；TCD發(fā)泡實驗示靜息期未見微栓子信號，Valsalva動作后可見大量微栓子信號。結(jié)合病史及檢查，考慮為iASD造成的心臟RLS引起頭痛發(fā)作。建議患者定期復(fù)查，避免用力咳嗽、潛水、劇烈運動等行為。術(shù)后3 m復(fù)診，訴出院后頭痛再發(fā)3次，性質(zhì)大致同前，復(fù)查TCD發(fā)泡實驗檢查示靜息期及Valsalva動作后均未見微栓子信號。依據(jù)ICHD-3β，診斷為很可能偏頭痛，發(fā)作期對癥治療。

2 討 論

隨著心臟射頻消融手術(shù)的廣泛開展，房間隔穿刺已成為部分室上性心動過速及心房顫動患者電生理手術(shù)的常規(guī)操作。然而對于iASD性RLS引起的偏頭痛國內(nèi)尚未見此方面報道，但國外有報道稱因心房顫動行房間隔穿刺后偏頭痛新發(fā)病率為1.1%[4]。一般情況下當(dāng)iASD存在時，心臟左房壓力高于右房引起左向右分流，很少會造成明顯的臨床癥狀；而當(dāng)右房壓力升高時引起心臟RLS，靜脈血中微血栓及血管活性物質(zhì)(如5-羥色胺，5-HT及降鈣素相關(guān)基因肽，CGRP等)也會發(fā)生RLS[5]。正常情況下，它們進(jìn)入肺循環(huán)被過濾或(和)代謝，醫(yī)源性心臟RLS的存在可使微血栓及血管活性物質(zhì)直接進(jìn)入動脈循環(huán)，造成大腦微梗死或作用于腦血管系統(tǒng)及三叉神經(jīng)系統(tǒng)引起偏頭痛[2，6]。其次Yankovsky等[7]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心房間壓力變化時可以使心房鈉尿肽(ANP)增多，這可能會引起偏頭痛發(fā)作。許多報道也都稱心臟射頻消融手術(shù)也可引起血漿ANP的增加[8，9]。這可能會增加頭痛發(fā)作的幾率。最后，我們及其他研究者均證實當(dāng)心臟RLS存在時，患者的血小板活化水平增高[10，11]。這可能會增加微血栓形成幾率，甚至能促使血小板釋放5-HT和ADP引起偏頭痛發(fā)作。對于接受射頻消融手術(shù)的患者來說，心肌損傷及其炎癥反應(yīng)也可增加血小板活化水平，進(jìn)一步加強(qiáng)了該過程。

對于iASD引發(fā)偏頭痛發(fā)作的診斷主要基于患者的手術(shù)史、RLS檢查及ICHD-3β診斷標(biāo)準(zhǔn)。穿刺術(shù)后頭痛的患者，大多未進(jìn)行針對RLS的檢查，故臨床中容易被忽視。而且術(shù)后3～6 m房缺可能會自愈，患者也很少會積極復(fù)診[3，12]。當(dāng)房缺患者存在右心房壓力升高的危險因素時，RSL的機(jī)率及分流量也會增加[13]。同時國外也有報道多次房間隔穿刺易導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生的案例[14]。例1患者術(shù)后存在明顯RLS，近期咳嗽病史可造成右心房壓力升高，這可能是引起持續(xù)小量分流存在的原因?？紤]該患者心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。術(shù)后3 m隨訪患者頭痛發(fā)作明顯減少，復(fù)查TCD發(fā)泡實驗示分流也明顯好轉(zhuǎn)，提示偏頭痛與RLS的相關(guān)性更大，進(jìn)一步證實心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。例2患者無右心房高壓危險因素，但兩次手術(shù)距離時間較短，考慮可能為間隔缺損未完全愈合再次行房間隔穿刺，導(dǎo)致分流通道增大，引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。隨訪后該患者頭痛癥狀也隨RLS減輕而好轉(zhuǎn)，同樣提示頭痛發(fā)作可能為心臟RLS引起。因為多數(shù)患者iASD可以自愈，所以頭痛發(fā)作時我們可以給予對癥治療。

綜上所述，這兩例病例提示我們：右向左分流(先天或后天)可能是造成偏頭痛發(fā)病的機(jī)制之一，且iASD后頭痛的患者應(yīng)注意行TCD發(fā)泡實驗檢查有無RLS；存在咳嗽等右房壓力升高危險因素或多次行穿間隔穿刺者可能更易出現(xiàn)頭痛；RLS可能造成微栓塞，積極行頭部CT/MRI排除其他病變。

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1003-2754(2017)11-1025-02

R747.2

2017-07-10；

2017-10-26

沈陽市科技計劃項目(計劃文號：沈科發(fā)〔2017〕40號；項目編號：17-230-9-26)

(1.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；3.遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

何 秋，E-mail：qiuhe6392@sina.com

A：術(shù)后頭痛時靜息相示小量分流；B：術(shù)后頭痛時Valsava動作后示大量風(fēng)流；C：隨訪復(fù)查時靜息相未見微栓子信號；D：隨訪復(fù)查時Valsava動作后示中等量分流