王 燦， 吳慧杰， 李金遙， 馬倩倩， 李 鳴， 楊 薇

可逆性胼胝體壓部綜合征1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 燦， 吳慧杰， 李金遙， 馬倩倩， 李 鳴， 楊 薇

2011年，Garcia-Monco等將存在胼胝體壓部短暫性病變的臨床綜合征命名為可逆性胼胝體壓部綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)[1]。RESLES被定義為可逆的胼胝體壓部病變，有時也累及腦室周圍白質(zhì)，皮質(zhì)下白質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)。RESLES病例中兒童較多，成人少見，且主要發(fā)生在日本等亞洲國家，本質(zhì)是可逆的細(xì)胞毒性水腫，致病原因不一。頭部MRI(核磁共振)典型表現(xiàn)為胼胝體壓部脫髓鞘改變，預(yù)后較好，一般去除病因(如低血糖)及對癥支持治療后癥狀及病變完全消失，少數(shù)需應(yīng)用激素治療。

1 臨床資料

患者，女，28歲，酒吧工作人員，4 y前無明顯誘因在靜坐時自覺胃部不適，后突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼向左上方凝視，牙關(guān)緊閉，四肢先屈曲后伸直，伴四肢抖動，無口吐白沫，無舌咬傷，無尿便失禁。持續(xù)2 min后抽搐停止，意識恢復(fù)。醒后對當(dāng)時情況不能回憶，無肢體活動不靈，無頭暈，無頭痛。此后共發(fā)生4次癇性發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)類似。4 d前曾發(fā)作1次。既往：否認(rèn)各系統(tǒng)疾病。否認(rèn)吸煙史。酗酒10 y，常為夜間飲酒，平均飲酒量約2斤/d，最高達(dá)4～6斤/d，未戒酒。查體：意識清楚，言語流利，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。輔助檢查：肝功 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 120 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 220 U/L，直接膽紅素7.00 μmol/l，堿性磷酸酶 204 U/L，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1962.0 U/L。血同型半胱氨酸 32 μmol/l。腎功 尿酸 393 μmol/l。血脂 總膽固醇 6.7 mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇 3.93 mmol/，低密度脂蛋白膽固醇 2.18 mmol/l。風(fēng)濕免疫常規(guī)、血常規(guī)、離子及心電圖未見異常。頭部MRI(見圖1)：胼胝體壓部見斑片狀稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號。腦電圖：未見基本節(jié)律同化及癲癇放電，屬正常范圍腦電圖。囑患者逐漸減少飲酒量，后隨訪患者未進(jìn)行特殊治療，20 d后復(fù)查頭部核磁(見圖2)恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 RESLES已經(jīng)被報道繼發(fā)于各種疾病，包括感染、伴胼胝體壓部 (SCC)可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)、癲癇及抗癲癇藥(AEDs)戒斷、高原腦水腫、自身免疫疾病、低血糖或高鈉血癥、繼發(fā)于神經(jīng)性厭食的營養(yǎng)不良及維生素B12缺乏癥、神經(jīng)精神性狼瘡、飲酒等。RESLES的致病機(jī)制是由多種原因引起的包括炎癥浸潤，體液失衡，血管加壓素(AVP)功能障礙，免疫系統(tǒng)激活或氧化應(yīng)激和髓鞘內(nèi)水腫等，最終導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫。各種疾病導(dǎo)致RESLES機(jī)制不一：(1)感染：病毒感染是RESLES最常見的原因，以流感病毒最常見，其余包括輪狀病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，水痘等[1]。相關(guān)研究表明RESLES的確與炎癥細(xì)胞因子有關(guān)，如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和可溶性腫瘤壞死因子受體-1[2]。然而，Miyata等推測SCC損傷不是由神經(jīng)毒性炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)的，可能由短暫性炎癥浸潤所致，但其血漿水平提示RESLES的預(yù)后[3]。臨床病毒性腦炎/腦病并發(fā)RESLES患者腦脊液中Tau蛋白和細(xì)胞因子增加提示氧化應(yīng)激可能參與RESLES的致病過程，局部滲透壓的變化引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，腦白質(zhì)髓鞘蛋白最終被破壞[2]。(2)自身免疫疾病：首例發(fā)現(xiàn)的RESLES患者抗VGKC(人電壓門控鉀通道)抗體升高[4]提示自身免疫疾病導(dǎo)致RESLES可能機(jī)制如下：(1)胼胝體血供豐富可能導(dǎo)致自身抗體在該區(qū)域的傳遞增加導(dǎo)致炎性浸潤，最終導(dǎo)致胼胝體損傷。(2)SCC髓鞘中的鉀流出可導(dǎo)致超極化，增加的離子濃度和興奮毒性最終導(dǎo)致髓鞘內(nèi)水腫。4例RESLES患者尿β2微球蛋白(β2-MG)升高病例分析示升高的尿β2-MG水平和正常的腦脊液β2-MG水平反映過度的免疫反應(yīng)，表明過度的免疫應(yīng)答可能在RESLES發(fā)病機(jī)制中起作用[5]。因此，免疫調(diào)節(jié)治療如皮質(zhì)類固醇和免疫球蛋白可能對可逆性SCC病變同時有尿β2-MG升高的患者有效。(3)低鈉血癥：發(fā)生低鈉血癥時，胼胝體細(xì)胞的滲透壓降低并且增加的游離水進(jìn)入細(xì)胞最終導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫[6]。各種疾病如感染等容易并發(fā)低鈉血癥[7]。(4)癲癇及抗癲癇藥(AEDs)戒斷：已發(fā)現(xiàn)癲癇或接受AEDs患者均有發(fā)生RESLES風(fēng)險，以往認(rèn)為SCC患病緣于癲癇患者雙側(cè)獨立癲癇發(fā)作灶迅速播散至SCC。Ztoprak等提出癲癇發(fā)作不是病變的根本原因，一個可能的機(jī)制是胼胝體異常放電后胼胝體的游離水分減少或體液失衡造成的脫髓鞘病變[8]。另一個可能的機(jī)制是AVP調(diào)節(jié)局部腦血流量，其與血液中AEDs的濃度變化有關(guān)。AEDs戒斷導(dǎo)致AVP失衡，進(jìn)一步致腦組織水腫[9]。(5)營養(yǎng)不良及維生素B12缺乏癥：過量的谷氨酸通過結(jié)合N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和非NMDA受體，同時還促進(jìn)鈉(Na+)和鈣(Ca2+)進(jìn)入膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘，最終引起細(xì)胞毒性水腫[1]。長期營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致維生素B12缺乏癥。維生素B12介導(dǎo)2種重要的酶反應(yīng)：甲基丙二酸輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A，并參與甲硫氨酸-高半胱氨酸(Hcy)代謝。作為轉(zhuǎn)甲基酶的輔因子，在以Hcy合成甲硫氨酸中，維生素B12參與從甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)移甲基的反應(yīng)。S-腺苷甲硫氨酸作為甲基供體參與許多重要物質(zhì)的甲基化過程，包括髓磷脂。一旦維生素B12缺乏，髓鞘化紊亂最終導(dǎo)致胼胝體脫髓鞘。此外，積累的Hcy通過刺激NMDA受體和激活細(xì)胞凋亡蛋白加重細(xì)胞毒性水腫。(6)飲酒：酒精可與磷脂結(jié)合產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，大量飲酒時胼胝體中富含的髓鞘磷脂與酒精作用，產(chǎn)生腦白質(zhì)脫髓鞘改變。酗酒的其余危害：肝腎功能損害、營養(yǎng)代謝障礙亦影響蛋白質(zhì)、葉酸、維生素B12等生成及代謝。(7)遺傳：家族中多個RESLES患者提示遺傳因素可能參與RESLES的發(fā)病，具體機(jī)制尚未明確。

2.2 病理特點 SCC為此病主要損害部位，可能原因：(1)結(jié)構(gòu)：胼胝體是大腦中最大的聯(lián)絡(luò)節(jié)纖維之一，與周圍組織相比，纖維的方向較一致緊密。SCC的髓鞘含水分較多，電解質(zhì)紊亂的自我保護(hù)機(jī)制功能較弱，所以SCC可能比其它部位更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。(2)血液供應(yīng)：胼胝體大部分血液供應(yīng)主要由前循環(huán)提供，血液供應(yīng)豐富，而SCC由椎-基底動脈系統(tǒng)供血，易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。

2.3 臨床表現(xiàn) 胼胝體聯(lián)絡(luò)纖維可以將皮質(zhì)活動轉(zhuǎn)移到對側(cè)，并連接2個大腦半球協(xié)調(diào)雙邊運動，感覺和視覺功能，對書寫、物體、面部和視覺信息的傳遞和整合起著重要的作用。所以，RESLES患者意識障礙、視覺、精神行為癥狀較常見，其中意識障礙是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[10]，但發(fā)燒、惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉和腹痛等內(nèi)科癥狀時，應(yīng)警惕RESLES可能，曾報道19歲女性在產(chǎn)后20 d出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，惡心和嘔吐[11]診斷為RESLES。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1 m內(nèi)完全消失。

2.4 輔助檢查及診斷 RESLES診斷主要取決于頭部MRI的演變。急性期病變通常為橢圓形，邊界清晰，無明顯的水腫和占位效應(yīng)[12]。在MRI上，T1WI病變?yōu)榫鶆虻托盘?，T2WI和FLAIR上為高信號。它出現(xiàn)了高信號DWI并在ADC示彌散受限，增強(qiáng)MRI通常沒有增強(qiáng)效應(yīng)，高度提示細(xì)胞毒性水腫[12]，但相關(guān)報道高鈉血癥相關(guān)病例和1例普瑞巴林戒斷以及3例神經(jīng)精神性狼瘡患者ADC值較高，符合血管源性水腫[1]，其特征影像學(xué)改變可用于疾病診斷。隨訪MRI示發(fā)病后一般在1 m內(nèi)(平均16.5 d)病變完全消失或病變大小和信號強(qiáng)度明顯減少[13]。

2.5 鑒別診斷 RESLES影像學(xué)改變應(yīng)與其它病理性病變區(qū)分開，如可逆性后部腦病綜合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)、胼胝體梗死、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、多發(fā)性硬化(MS)、原發(fā)性胼胝體變性病(MBD)、視網(wǎng)膜耳蝸腦血管病變(Susac綜合征)等。PRES與白質(zhì)改變有關(guān)，影像學(xué)典型表現(xiàn)為可逆性大腦后部對稱性病變，但是該病繼發(fā)的癲癇持續(xù)狀態(tài)、顱內(nèi)出血、大面積腦梗死等卻能導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重后果。胼胝體梗死常見病變局限于胼胝體體部，且梗死的病變邊緣模糊，通常伴隨其它部位梗死，單純?nèi)蓦阵w病損時臨床表現(xiàn)為胼胝體斷離綜合征，表現(xiàn)為左側(cè)觀念運動性失用、左側(cè)結(jié)構(gòu)性失用、左側(cè)書寫不能等，但單獨發(fā)生胼胝體梗死較少見。ADEM是廣泛累及腦及脊髓白質(zhì)(包括胼胝體體部和膝部)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常有前驅(qū)感染史，MRI可見腦和脊髓灰白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)，而胼胝體經(jīng)常在慢性期發(fā)生局灶性壞死。MS的典型脫髓鞘病變位于腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，臨床特點為空間多發(fā)性和時間多發(fā)性。MBD是慢性酒精中毒或營養(yǎng)不良患者易患罕見疾病，急性期頭部CT示胼胝體低密度改變，可強(qiáng)化，后期表現(xiàn)為胼胝體萎縮，可伴有額顳葉皮質(zhì)萎縮；MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號，fLAIR出現(xiàn)中央低信號核、周圍高信號環(huán)，急性期征象：胼胝體增大尤其是膝部膨脹性改變，特征性表現(xiàn)：胼胝體中層變性類似“三明治”狀改變，擴(kuò)散張量成像(DTI)可出現(xiàn)胼胝體局部(膝部)病變高信號。Susac綜合征是罕見的免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞病變，通常導(dǎo)致視網(wǎng)膜、內(nèi)耳和大腦中的微血管閉塞。典型的頭部MRI顯示廣泛的病變包括胼胝體、半卵圓中心、內(nèi)囊和丘腦等[14]。

2.6 治療及預(yù)后 有報道感染、MERS、自身免疫疾病等病因所致RESLES患者給予糖皮質(zhì)激素治療后完全恢復(fù)無后遺癥；低血糖、高鈉血癥、繼發(fā)于神經(jīng)性厭食的營養(yǎng)不良及維生素B12缺乏癥等引發(fā)者去除病因后預(yù)后一般較好。一項成人RESLES回顧性研究提示癲癇發(fā)作、嚴(yán)重意識障礙、伴有胼胝體外病變或腦電圖彌漫性慢波表現(xiàn)提示預(yù)后差，研究的8例患者中有4例局灶性神經(jīng)功能缺損明顯改善，一般神經(jīng)功能部分恢復(fù)，但保留了中至重度的意識及認(rèn)知功能障礙，使患者無法獨立生活，生活質(zhì)量明顯下降，需早期進(jìn)行臨床干預(yù)[13]。

本病例患者為青年女性，長期大量飲酒史，出現(xiàn)發(fā)作性抽搐及肝損害，頭部MRI示T1低信號、T2及DWI高信號、ADC低信號，如上所述，考慮因大量飲酒所致胼胝體壓部細(xì)胞毒性水腫，且其長期未減少飲酒量，排除酒精戒斷綜合征可能，逐漸減少飲酒量20 d后復(fù)查頭部MRI恢復(fù)正常，診斷患者為RESLES。此病例應(yīng)著重與MBD鑒別，病因同為慢性酒精中毒，但二者影像學(xué)動態(tài)改變差異較大，且MBD預(yù)后較RESLES差?；颊吣贻p無胼胝體外病變，腦電圖無異常，預(yù)后較好，無需特殊治療僅去除病因后病變自然消失。因此，需提高對可疑RESLES患者M(jìn)RI的檢出率，根據(jù)病因、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)后評估以便早期進(jìn)行臨床干預(yù)，提高疾病的治愈率。

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1003-2754(2017)11-1020-03

R742

2017-09-15；

2017-10-31

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

楊 薇，E-mail：wei88linda@yahoo.com

圖1 頭部MRI示胼胝體壓部斑片狀稍長T1稍長T2信號，DWI高信號，ADC低信號

圖2 20 d后復(fù)查頭部MRI示胼胝體壓部未見異常信號