侯小林， 楊東東， 李定君， 李成勛， 曾 林

短篇與個(gè)案報(bào)告

Van Wyk-Grumbach綜合征誤診垂體瘤1例報(bào)告

侯小林， 楊東東， 李定君， 李成勛， 曾 林

1 臨床資料

患者，女，6歲半，因“家屬發(fā)現(xiàn)陰道不規(guī)則流血4 d”入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，體型矮小，乳房發(fā)育，陰、腋毛未發(fā)育。實(shí)驗(yàn)室檢查：小便常規(guī)：隱血陽性。內(nèi)分泌：游離三碘甲狀腺原氨酸FT3 0.85 pg/ml(1.8～3.8)，游離甲狀腺素FT4<0.1 ng/dl(0.78～1.86)，促甲狀腺素(TSH) TSH >100 mU/L(0.38～5.57)，甲狀腺球蛋白抗體TgAb>2000 IU/ml (0～14.58)，甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb 1052.42 IU/ml(0～2.6)，垂體泌乳素(PRL)：169.2 ng/ml(女性4.1～28.9)，促黃體生成素(LH)LH<0.2 mU/ml(排卵期4.5～11，黃體期0.5～19.8)，促卵泡刺激素(FSH)：13.97 mIU/ml(排卵期4.5～11，黃體期1.5～10.8)，生長激素(GH)、促甲狀腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)正常。腫瘤標(biāo)志物：CA125、AFP正常。影像學(xué)：MRI診斷垂體大腺瘤(見圖1)。腹部彩超示：子宮、卵巢發(fā)育，左側(cè)卵巢囊腫(見圖2)。結(jié)合病史、體征、輔查診斷為兒童垂體泌乳素大腺瘤，性早熟，卵巢囊腫?？诜咫[亭治療并門診隨訪3 m，病情無改善，復(fù)查MRI未見垂體病變縮小。結(jié)合內(nèi)分泌檢查示甲減，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，診斷為VWGS；予以口服左甲狀腺素片治療，繼續(xù)門診隨訪治療。

2 討 論

Van Wyk-Grumbach綜合征(Van Wyk-Grumbach syndrome，VWGS)于1960年由Van Wyk和 Grumbach首次系統(tǒng)性總結(jié)分析[1]。VWGS可發(fā)生在不同年齡但好發(fā)于青春期女童，主要表現(xiàn)為患者長期原發(fā)性甲減，身材矮小，骨齡發(fā)育延遲，青春期假性性早熟(陰毛，腋毛未發(fā)育)，乳房發(fā)育，陰道流血，卵巢、睪丸異常發(fā)育增大，出現(xiàn)卵巢囊腫并繼發(fā)垂體瘤樣增生。

國外多見報(bào)道，國內(nèi)常見甲減(hypothyroidism)致垂體瘤樣增生病例[2～4]。劉麗等[2]報(bào)道1例患兒原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥致垂體瘤合并多囊卵巢綜合征，其臨床癥狀與本文患兒相似，口服甲狀腺素有效；2012年，張慧英等[4]于首次報(bào)道2例VWGS，1例手術(shù)后甲狀腺素替代治療，1例以甲狀腺素治愈。

VWGS發(fā)病機(jī)制未完全明確，其病生變化是長期未治療原發(fā)性甲減引起。甲減反饋激活下丘腦-垂體-甲狀腺軸，腺垂體細(xì)胞代償性增生，繼發(fā)瘤樣改變。瘤樣組織壓迫垂體柄，催乳素釋放抑制因子(PIF)分泌障礙；長期甲減刺激TRH分泌，TRH升高促進(jìn)PRL分泌，均可致PRL增高。

VWGS女童卵巢囊腫病變多為雙側(cè)，偶見單側(cè)發(fā)病，發(fā)病機(jī)制不明。目前較公認(rèn)TSH大量增加激活FSH 受體進(jìn)而刺激子宮，卵巢發(fā)育，陰道流血，形成卵巢囊腫[5]；Sanjeevaiah等[6]認(rèn)為FSH受體可能發(fā)生基因突變，TSH敏感性增高，而突變受體敏感性高低不同或大量突變受體集中于一側(cè)卵巢，致單側(cè)卵巢過度發(fā)育增大，形成囊腫。本患兒病變更符合以上學(xué)說。男童睪丸病變可能與甲減促使睪丸Sertoli細(xì)胞異常增生有關(guān)[7]。

VWGS患者垂體MRI多表現(xiàn)垂體瘤樣病變，T1WI及T2WI信號(hào)均勻，外形圓潤，與腦灰質(zhì)信號(hào)接近呈等信號(hào)，邊界清楚，可見束腰征，垂體后葉短T1高信號(hào)常清晰可見；增強(qiáng)后腫塊顯著均勻強(qiáng)化[8]；四肢X片可見骨齡發(fā)育延遲，腹部彩超可見卵巢增大或囊腫，甲狀腺彩超亦常見甲狀腺彌漫性彌漫性增大或回聲改變。

本文患兒垂體MRI符合VWGS診斷，但仍需與鞍區(qū)其他病變鑒別，如：垂體瘤，顱咽管瘤，生殖細(xì)胞瘤、垂體膿腫等。分析本文患兒病史，總結(jié)誤診原因：該病誤診多是由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒有掌握該病與其他鞍區(qū)病變的鑒別要點(diǎn)；對(duì)垂體病變影像學(xué)及垂體激素變化特征等認(rèn)識(shí)不足所致。該病雖少見，但在眾多醫(yī)院極易引起誤診，進(jìn)而行錯(cuò)誤治療或手術(shù)，造成嚴(yán)重后果。當(dāng)患者出現(xiàn)垂體，甲狀腺、睪丸增大或卵巢囊腫等病變時(shí)就應(yīng)想到VWGS可能，謹(jǐn)慎鑒別，掌握本病的臨床特征，垂體激素變化及影像學(xué)特點(diǎn)有助于避免誤診誤治。

VWGS應(yīng)終生甲狀腺素替代治療。羅世祺等[3]認(rèn)為應(yīng)每3 m復(fù)查垂體激素及MRI，及時(shí)調(diào)整甲狀腺素用量。若卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，病情危急，則考慮急診切除囊腫。

①、②：為矢，冠狀位TIW見等信號(hào)鞍內(nèi)及鞍上見橢圓形實(shí)性腫塊影并可見束腰征，邊界清楚，約1.2 cm×1.3 cm×1.8 cm，垂體后葉短T1高信號(hào)清晰；③、④：增強(qiáng)掃描見腫塊顯著均勻強(qiáng)化

左下腹囊性包塊，包膜完整，宮內(nèi)膜厚約0.3 cm，左側(cè)附件見約4.5 cm×3.2 cm的囊性暗區(qū)，邊界清，右側(cè)附件見約1.6 cm×1.3 cm的無回聲區(qū)，邊界清

[1]Wyk JJ，Grumbach MM. Syndrome of precocious menstruation and galactorrhea in juvenile hypothyroidism：an example of hormonal overlap in pituitary feedback[J]. Pediatr，1960，57：416.

[2]劉 麗，謝曉娜，李紅巖，等. 原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥致垂體瘤合并多囊卵巢綜合征1例 [J]. 山東醫(yī)藥，2012，52(4)：114.

[3]羅世祺，甲 戈，姚紅新，等. 兒童甲狀腺功能減退導(dǎo)致垂體增生4例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(6)：327-330.

[4]張慧英，韓玉崑，李志英，等. Van Wyk和Grumbach綜合征2例[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志[J]. 2012，92(15)：1080.

[5]Tran S，Kim EE，Chin AC. Severe menorrhagia，unilateral ovarian mass，elevated inhibin levels，and severe hypothyroidism：An unusual presentation of Van Wyk and Grumbach syndrome[J]. J Pediatr Surg，2013，48(1)：e51-54.

[6]Sanjeevaiah AR，Vassart G，Srikanta SS. Follicle-stimulating hormone receptor DNA sequencing：investigation into possible glycoprotein receptor mutation in Van Wyk-Grumbach syndrome[J]. Endocr Pract，2008，14(5)：648.

[7]Dayal D，Bhalla AK，Sachdeva N. A boy with prepubertal gynecomastia，hyperprolactinemia，and hypothyroidism[J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2013，26(3-4)：357-360.

[8]張偉宏，朱惠娟，張學(xué)威，等. 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥伴垂體增生患者磁共振成像表現(xiàn)[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(5)：468-473.

1003-2754(2017)11-1018-02

R581

2017-07-10；

2017-09-30

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；侯小林，成都中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士生)

楊東東，E-mail：1241668186@qq.com