倪桂蓮， 崔 融， 王 俊， 朱錦燕， 任何菊， 王宇光，楊昌友， 謝鵬錦， 林 彤， 戴 軍， 朱順強(qiáng)

浙江省臨海市2型糖尿病患者DPN篩查及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

倪桂蓮1， 崔 融1， 王 俊1， 朱錦燕2， 任何菊3， 王宇光4，楊昌友5， 謝鵬錦6， 林 彤7， 戴 軍8， 朱順強(qiáng)9

目的探討浙江省臨海市2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的患病狀況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法多級(jí)分層抽樣對(duì)臨海市2型糖尿病患者進(jìn)行DPN篩查，有效篩查2609例，男性783例，女性1826例，年齡30～85歲，平均年齡為(64.24±9.93)歲。DPN采用糖尿病周圍神經(jīng)病篩查流程(DPN-SP)進(jìn)行社區(qū)糖尿病患者DPN篩查，根據(jù)有無DPN分為DPN組與非DPN組進(jìn)行分析，并進(jìn)一步對(duì)DPN有關(guān)的各危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic多因素回歸分析。結(jié)果臨海市DM人群中DPN患病率為38.67%。兩組性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、SBP、DBP、空腹血糖、肌酐、甘油三脂比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，DPN患病率與年齡、糖尿病病程、高血壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖有關(guān)。結(jié)論重視對(duì)糖尿病患者血糖、血壓達(dá)標(biāo)管理，加強(qiáng)體質(zhì)指數(shù)、腰圍的干預(yù)，對(duì)控制和延緩DPN的發(fā)生有重要的意義。

糖尿??； 周圍神經(jīng)??； 患病率； 危險(xiǎn)因素； 糖尿病周圍神經(jīng)病篩查流程

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病與長期高血糖、相關(guān)代謝紊亂及心血管因素等相關(guān)[1]，DPN可累及感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)，出現(xiàn)感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁及其他并發(fā)癥而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，亦是導(dǎo)致足部潰瘍和截肢的主要因素[2]。早期診斷DPN和早期采取積極的干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。

臨床用于篩查DPN的方法很多，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主持設(shè)計(jì)的DPN篩查流程是其中一個(gè)簡單、可靠的篩查方法。本研究采用DPN篩查流程對(duì)浙江省臨海市2型糖尿病人群進(jìn)行DPN的篩查，并進(jìn)一步分析其危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和干預(yù)DPN提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2016年5月～2016年11月對(duì)浙江省臨海市慢病管理系統(tǒng)中的2型糖尿病患者采用多級(jí)分層抽樣方法，進(jìn)行了DPN篩查，共完成篩查并收集資料2662例，有效2609例，有效率98.01%，其中男783例，女1826例，年齡30～85歲，平均年齡為(64.24±9.93)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為已知的由惡性貧血或酒精中毒等其他原因的周圍神經(jīng)病變及合并腦卒中影響結(jié)果判斷的病例。所有患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)參與研究的神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核，包括DPN篩查流程技術(shù)及DPN流行病學(xué)調(diào)查表填寫，由考核合格的醫(yī)師負(fù)責(zé)收集、填寫DPN流行病學(xué)調(diào)查表及篩查糖尿病周圍神經(jīng)病。DPN調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、病程、吸煙史、飲酒史、糖尿病家族史、其他疾病史；測(cè)量空腹時(shí)的身高、體重、腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，登記2015年農(nóng)村體檢健康檔案中的生化指標(biāo)，包括血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(STB)、總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)及最近1次監(jiān)測(cè)的空腹血糖(FBG)、血壓監(jiān)測(cè)值。調(diào)查時(shí)收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg 定義為血壓控制不達(dá)標(biāo)，空腹血糖≥7.0 mmol/L 定義為血糖控制不達(dá)標(biāo)。

DPN篩查采用2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)設(shè)計(jì)的DPN篩查流程，技術(shù)內(nèi)容包括：(1)詢問病史：有糖尿病史，排除其他如頸/腰椎退行性病變、神經(jīng)根壓迫、副腫瘤綜合征、腦血管疾病、脊髓疾病、其他周圍神經(jīng)病變(免疫性、中毒性、營養(yǎng)性周圍神經(jīng)病變等疾病)等病史；(2)詢問神經(jīng)病變癥狀：有無疼痛、麻、木、針刺感及其他感覺異常如乏力等癥狀；(3)簡易神經(jīng)查體：踝反射、溫度覺、針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺。DPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：明確有糖尿病史，排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因，有神經(jīng)病變癥狀(疼痛、麻、木、針刺、乏力等)，5項(xiàng)簡易神經(jīng)查體中任一項(xiàng)異常。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 有效篩查糖尿病患者2609例，診斷為DPN有1009例，男性266例，女性743例，患病率為38.67%。DPN組高血壓伴發(fā)率明顯高于非DPN組，女性患者中伴發(fā)DPN明顯高于男性，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者吸煙、飲酒、脂肪肝等構(gòu)成比無明顯差別(P>0.05)；DPN組年齡、糖尿病病程、腰圍、BMI、SBP、DBP、FBG、Cr、TG、ALT均顯著高于非DPN組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組BUN、TCH、AST、STB之間無明顯差別(P>0.05)見表1。

2.2 不同年齡、病程、血壓控制水平、降糖藥使用否、血糖控制水平的DPN患病率比較 結(jié)果顯示，臨海市糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率為53.47%，血壓達(dá)標(biāo)率為58.57%，較既往研究[5]明顯提高。DPN患病率與患者年齡、糖尿病病程、是否用降糖藥、血糖控制、血壓控制有關(guān)。隨著年齡的增長、糖尿病病程的延長，DPN患病率隨之升高(P<0.01)；DM患者中伴有高血壓者較無高血壓者的DM患病率高，而且高血壓控制不達(dá)標(biāo)者DPN患病率高于血壓控制達(dá)標(biāo)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.552，P<0.01)；DM患者血糖控制達(dá)標(biāo)者DPN患病率低于控制不達(dá)標(biāo)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.093，P<0.01)，見表3。

2.3 二元多因素Logistic回歸分析 以性別、年齡、糖尿病病程、伴高血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、SBP、DBP、DP、FBG、Cr、TG、ALT為自變量，DM是否合并DPN為因變量進(jìn)行逐步二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程、高血壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖與DPN發(fā)生有相關(guān)性(OR值分別為1.254、1.178、1.057、1.179、1.053)，是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表3)。

3 討 論

美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)在糖尿病診療指南中指出[6]，所有糖尿病患者均應(yīng)使用簡單的臨床檢測(cè)方法篩查DPN，2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病患病5 y后，至少每年檢查1次，除非臨床特征不典型，一般不需神經(jīng)電生理學(xué)檢查。為方便國內(nèi)門診有效篩查DPN，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主持設(shè)計(jì)了 DPN 篩查流程，該流程包含多項(xiàng)神經(jīng)癥狀和選用踝反射、針刺覺、壓力覺、振動(dòng)覺和溫度覺五種體格檢查方法，運(yùn)用不同指標(biāo)從不同角度評(píng)價(jià)患者的周圍神經(jīng)病變情況。史曉陽等[7]研究提示DPN篩查流程用于DPN篩查的敏感度為85%以上，張春鳳等[8]研究顯示DPN篩查流程用于DPN篩查的敏感度可達(dá)94%以上，AUC為0.85，與神經(jīng)電生理檢查高一致性。本次研究利用DPN篩查流程對(duì)臨海市糖尿病患者進(jìn)行DPN篩查，臨床確診DPN的患病率為38.67%。

表1 DPN組與非DPN組一般臨床資料比較

組別腰圍(cm)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)BUN(mmol/L)非DPNDPN統(tǒng)計(jì)量P81．54±8．0885．82±9．80?12．1440．00024．01±3．0725．41±3．51?10．6560．000134．09±15．38138．97±14．95?6．0760．00081．67±9．6082．45±8．98#2．0880．0376．95±2．097．57±2．25?7．2060．0005．65±1．945．66±2．160．1590．874

組別Cr(μmol/L)TCH(mmol/L)TG(mmol/L)ALT(IU/L)AST(IU/L)STB(μmol/L)非DPNDPN統(tǒng)計(jì)量P67．32±22．2069．23±23．33#2．0970．0364．38±1．154．34±2．100．5010．6171．65±1．181．74±1．07#2．1470．03219．95±12．2920．12±12．482．950．00322．25±11．3625．40±12．400．1360．7139．67±7．2310．13±9．661．3990．162

注：與非DPN組比較，*P<0.01；#P<0.05

表2 不同年齡、病程、降糖藥使用、血糖控制水平、血壓控制水平的DPN患病率比較

注：括號(hào)中的數(shù)據(jù)為百分率(%)；*P<0.01

表3 二元Logistic回歸分析結(jié)果

高血糖作為DPN的重要危險(xiǎn)因素已達(dá)普遍共識(shí)，高血糖可引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)非酶糖基化終末產(chǎn)物水平的升高、葡萄糖多元醇代謝的增加及氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)等，導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)、功能受損，還可通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能影響神經(jīng)微循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)病變的發(fā)展[9]。研究也表明空腹血糖是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者血糖控制不達(dá)標(biāo)者DPN患病率更高。通過糖尿病慢病管理，糖尿病患者治療率及血糖達(dá)標(biāo)率有較大提高，本次調(diào)查提示臨海市糖尿病患者藥物治療率為72.5%，血糖達(dá)標(biāo)率為53.5%，但仍需進(jìn)一步提高血糖良好管理，重視血糖平穩(wěn)控制。

高血壓與糖代謝紊亂對(duì)微血管有疊加效果，高血壓、高血糖均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起神經(jīng)微循環(huán)障礙，促進(jìn)神經(jīng)病變的發(fā)展[10]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者伴發(fā)高血壓者更容易發(fā)生周圍神經(jīng)病變，高血壓史是 DPN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且 DPN 的發(fā)生率與血壓控制相關(guān)，糖尿病患者中伴有高血壓者較無高血壓者的 DPN 患病率高，高血壓控制不達(dá)標(biāo)者 DPN 患病率高于血壓控制達(dá)標(biāo)者。

與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11～13]，年齡、DM病程是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長、DM病程的延長，DPN患病率隨之升高，因此，我們要重視在高齡、病程較長的糖尿病患者中，進(jìn)行DPN的篩查與干預(yù)。本研究提示BMI、腰圍是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI、腰圍是超重、肥胖的指標(biāo)，超重和(或)肥胖患者常伴有胰島素抵抗，使糖代謝紊亂加重，還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，促進(jìn)DPN的發(fā)生。

DPN與糖尿病腎病同為DM慢性并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制一致，肌酐反應(yīng)腎功能的改變，研究中發(fā)現(xiàn)DPN組肌酐明顯高于非DPN組，可能與DPN患者常伴有糖尿病腎病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)性別、收縮壓、舒張壓、脈壓差、甘油三酯是DPN的危險(xiǎn)因素，但均未進(jìn)入Logic回歸方程，提示其相關(guān)性可能不密切。

綜上所述，臨海市DPN患病率與年齡、糖尿病病程、高血壓、空腹血糖、腰圍、體質(zhì)指數(shù)有關(guān)，重視對(duì)糖尿病患者血糖、血壓達(dá)標(biāo)管理，加強(qiáng)體質(zhì)指數(shù)、腰圍的干預(yù)，對(duì)控制和延緩DPN的發(fā)生有重要的意義。

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Screeningfordiabeticperipheralneuropathyintype2diabetespatientsanditsriskfactorsinLinhai，Zhejiangprovince

NIGuilian，CUIRong，WANGJun，etal.

(DepartmentofNeurology，LinhaiFirstPeople’sHospitalofZhejiang，Linhai317000，China)

ObjectiveTo know about the prevalence and risk factors of diabetes peripheral neuropathy in type 2 diabetes patients who lived in Linhai，Zhejiang province.MethodsBased on the diabetic chronic disease managent group in Linhai，a total of 2609 hyperglycemic subjects，including 784 males and1826 females，with an average age of (64.24±9.93) years and a range of 30～85 years，were enrolled in the present study. DPN was diagnosed based on the Diabetic Peripheral Neuropathy Screening Process(DPN-SP). The patients were divided into two groups for statistical analysis：non-diabetic peripheral neuropathy (Non-DPN) group and diabetic peripheral neuropathy (DPN) group. Stepwise binary logistic regression analysis was used to estimate the potential risk factors associated with DPN.ResultsThe incidence of DPN was 38.67% in DM subjects. Significant differences between the two groups were observed in sex，age，diabetes duration，history of hypertension，waist，body mass index (BMI)，systemic blood pressure(SBP)，diastolic blood pressure(DBP)，fasting blood glucose(FBG)，creatinine(Cr)，Triglyceride(TG)(P<0.05). Binary logistic regression analysis showed that age，diabetes duration，hypertension，waist，BMI，and FBG were significantly correlated with DPN.ConclusionStrengthen the FBG，Blood pressure，BMI and waist intervention may be important of DPN in DM patients.

Diabetes mellitus； Peripheral neuropathy； Prevalence； Risk factors； Diabetic Peripheral Neuropathy Screening Process

1003-2754(2017)11-0973-04

2017-07-15；

2017-10-31

臺(tái)州市科技局科研基金(No.1301ky53)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(No.2016ZHB038)

(1.浙江省臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2.浙江省臨海市括蒼中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；3.浙江省臨海市江南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 臨海317000；4.浙江省臨海市白水洋中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；5.浙江省臨海市小芝中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；6.浙江省臨海市尤溪中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；7.浙江省臨海市永豐中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；8.浙江省臨海市河頭中心衛(wèi)生院，浙江 臨海 317000；9.浙江省臨海市大洋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 臨海317000)

倪桂蓮，E-mail：nglyxy@126.com

R587.1；R745

A