王明鋒 李爽 錢堯娟 秦小語

[摘要]目的：介紹應(yīng)用MEAW弓矯治功能性下頜偏斜的方法，并評(píng)價(jià)其療效。方法：選擇25例功能性下頜偏斜的患者為研究對(duì)象，年齡14～45歲。正中牙合位下前牙中線及軟組織頦點(diǎn)偏斜均超過2mm，息止牙合位時(shí)下前牙中線及軟組織頦點(diǎn)均與面中線一致，或偏頜有明顯改善。矯治過程中常規(guī)排齊整平上下牙弓，必要時(shí)對(duì)上牙弓狹窄的患者配合擴(kuò)弓治療。利用多曲唇弓調(diào)整左右牙合平面，壓低并唇傾上頜干擾牙，偏斜側(cè)利用后方牙合誘導(dǎo)引導(dǎo)后縮的下頜骨向前。通過模型測(cè)量及術(shù)前術(shù)后CBCT片評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：所有患者偏頜改善明顯，正中牙合位下頜前牙中線與面中線一致，軟組織頦點(diǎn)與面中線接近一致，雙側(cè)磨牙關(guān)系達(dá)到中性，下頜中切牙中線位置平均改善（2.71±0.63）mm，頦點(diǎn)Me平均改善（1.40±0.59）mm。結(jié)論：MEAW弓能夠在一定程度上糾正功能性下頜偏斜。

[關(guān)鍵詞]功能性偏頜；多曲唇弓；后方牙合誘導(dǎo)；單側(cè)II類錯(cuò)牙合；非手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0086-03

Abstract： Objective To introduce and evaluate the method of multiloop edgewise arch wire （MEAW） used in the correction of functional mandible lateral deviation（MLD）. Methods 25 patients with MLD， aged from 14 to 45 were treated. Lower dental mid-line and soft tissue chin mid-line of theses patients deviated to one side more than 2mm in ICP， and coincided with mid-line or got closer to mid-line of face in CR position. After aligning and leveling the upper and lower dental arch and expanding the upper arch when necessary， MEAW was used to correct the canted occlusal plane， to intrude the interferential teeth， and to guide the mandible forward at the shift side by using retrusive guidance. Model and CBCT were used to evaluate treatment effectiveness. Results MLD in all patients were improved effectively， lower dental mid-line coincided with facial mid-line in ICP and soft tissue point Me became closer to facial mid-line. Class I molar relationships were obtained. Dental mid-line and point Me improved（ 2.71±0.63）mm and （1.40±0.59）mm respectively. Conclusion To some extend， MEAW can be used to correct functional MLD.

Key words：functional MLD；MEAW；retrusive guidance；unilateral Cl II malocclusion；non-surgery treatment

功能性偏頜是指在閉口運(yùn)動(dòng)過程中，由于牙合干擾的存在和沒有適當(dāng)?shù)难兰庖龑?dǎo)，使下頜發(fā)生側(cè)向移動(dòng)進(jìn)而產(chǎn)生偏移，造成了顏面不對(duì)稱，影響顏面美觀及咬合功能。同時(shí)，長期下頜的旋轉(zhuǎn)移位將可能進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致骨性下頜偏斜，必須結(jié)合正頜手術(shù)才能從根本上糾正[1]。因而，治療功能性下頜偏斜的關(guān)鍵在于早期矯治，即盡早去除致使下頜偏斜的功能因素使非手術(shù)治療功能性偏頜成為可能[2]。MEAW弓能夠調(diào)整偏斜的牙合平面，消除導(dǎo)致偏斜的咬合干擾因素，同時(shí)有研究表明在骨性Ⅱ類治療中，MEAW可一定程度引導(dǎo)下頜向前[3]。而MEAW是否可以應(yīng)用在單側(cè)Ⅱ類關(guān)系中引導(dǎo)偏斜側(cè)下頜向前尚未見報(bào)道。本研究通過MEAW弓糾正25例功能性單側(cè)Ⅱ類偏頜患者進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床醫(yī)生治療功能性偏頜提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2011年1月-2017年12月在大連市口腔醫(yī)院正畸科就診的功能性下頜偏斜的患者25例，其中男9例，女16例，年齡14～45歲，平均年齡25.2歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者正中牙合位下前牙中線及頦部偏斜均超過2mm，息止牙合位時(shí)下前牙中線及頦點(diǎn)均與面中線一致，或偏斜改善明顯，上頜牙中線無偏斜；②無顏面部外傷史及可導(dǎo)致顏面發(fā)育不對(duì)稱的遺傳性疾??；③骨性Ⅰ類或Ⅱ類；④偏斜側(cè)磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系，非偏斜側(cè)磨牙中性或中性偏遠(yuǎn)中。

1.2 矯治方法：25例患者牙齒常規(guī)排齊整平，對(duì)于上牙弓狹窄的患者配合上頜牙弓擴(kuò)弓治療。之后采用上下頜MEAW弓調(diào)整左右牙合平面，偏斜側(cè)的對(duì)側(cè)上頜尖牙及雙尖牙區(qū)有咬牙合干擾的部位壓低牙齒，加大正轉(zhuǎn)矩以期永久性消除牙合干擾，在偏斜側(cè)建立后方牙合誘導(dǎo)[3]，并使用短Ⅱ類頜間牽引引導(dǎo)下頜骨向前移位。在治療后期通過MEAW適當(dāng)增加偏斜側(cè)后牙段的垂直高度，以維持偏斜側(cè)下頜前伸位置。所有患者使用0.018系統(tǒng)托槽，MEAW弓絲為0.016×0.022。MEAW使用時(shí)間因每位患者具體情況，配合程度不同，最短7個(gè)月，最長22個(gè)月。

1.3 測(cè)量項(xiàng)目：每位患者術(shù)前術(shù)后均拍攝CBCT片，對(duì)所有患者使用同一CBCT機(jī)進(jìn)行拍攝（Kawo 3D eXam；Imaging Sciences International， USA），投照角度為單次360°旋轉(zhuǎn)掃描，掃描條件為120kV，5mA，層厚0.2mm，掃描時(shí)間為14.7s，視野16cm直徑×13cm高。測(cè)量軟件為Invivo 5，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后Me點(diǎn)距離正中矢狀平面的距離，并在術(shù)前、術(shù)后模型上測(cè)量患者上下頜牙中線距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將測(cè)量值輸入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)上述兩項(xiàng)距離進(jìn)行術(shù)前術(shù)后進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有測(cè)量項(xiàng)目由作者一人完成，并在4周間隔測(cè)量2次，測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，未見系統(tǒng)誤差。

2 結(jié)果

25例患者功能性偏斜均得到了一定程度糾正，所有患者均在正中位置實(shí)現(xiàn)了咬牙合重建。正中牙合位下頜前牙中線與面中線基本一致，軟組織頦點(diǎn)偏離面中線改善明顯，頦點(diǎn)Me與面中線距離平均減?。?.40±0.59）mm，變化具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001。雙側(cè)磨牙關(guān)系達(dá)到中性，下頜中切牙中線與上頜中線距離平均減?。?.71±0.63）mm，變化具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001。見表1。

3 典型病例

患者，女，17歲，主訴要求糾正上牙前突及下頜右偏，拒絕正頜手術(shù)?？趦?nèi)檢查正中牙合位時(shí)下頜中線右偏3.5mm，頦點(diǎn)右偏5.0mm，左側(cè)磨牙中性關(guān)系，右側(cè)磨牙遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系（見圖1，2）。治療經(jīng)過：常規(guī)排齊整平上下牙列，并水平擴(kuò)弓，治療3個(gè)月后安置MEAW弓，在左側(cè)過長尖牙區(qū)進(jìn)行適當(dāng)壓低，同時(shí)下頜左側(cè)磨牙區(qū)暫時(shí)粘接合墊輔助消除來自左側(cè)尖牙區(qū)的咬合干擾。右側(cè)上頜磨牙段彎制后傾彎，下頜壓低磨牙，使雙尖牙區(qū)建立后方牙合誘導(dǎo)，并配合短II類頜間牽引。右側(cè)中性磨牙關(guān)系建立后，適當(dāng)伸長上頜磨牙（見圖3）。治療結(jié)果如圖，總治療時(shí)間10個(gè)月。術(shù)后矯正后下頜前牙中線與面中線一致，軟組織頦點(diǎn)右偏1.5mm（見圖4～5）。

4 討論

功能性下頜偏斜矯治的關(guān)鍵在于盡早消除導(dǎo)致偏頜的干擾因素，使偏斜的下頜骨回歸到正中位置[2]，由于偏頜患者常伴有上頜牙弓的狹窄[4]，上頜的擴(kuò)弓矯治曾被認(rèn)為是一種行之有效的手段，隨著牙弓的擴(kuò)寬導(dǎo)致偏斜的功能因素也隨之去除，偏頜得以糾正[5]。但實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者單純上頜擴(kuò)弓，下頜偏斜不能完全被糾正 [6]。

偏頜患者另一個(gè)顯著特點(diǎn)是牙合平面的偏斜[7-8]，這種牙合平面的偏斜與髁狀突的位置[9]及下頜的運(yùn)動(dòng)[10]都密切相關(guān)。尤其是對(duì)于過長的牙齒妨礙了下頜骨的回中運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致偏斜加重，而單純上頜水平擴(kuò)弓后，垂直向不調(diào)與干擾并未被糾正，因而偏斜很難完全被糾正。MEAW弓的優(yōu)勢(shì)是從尖牙開始向后每顆牙都可以單獨(dú)的加力單位，對(duì)于過度伸長的牙齒，如非偏斜側(cè)尖牙的過度伸長可單獨(dú)壓低，并單獨(dú)施加唇向轉(zhuǎn)矩；對(duì)于磨牙段咬合過于緊密的牙齒也可施加壓低的力量，使其暫時(shí)脫離咬合接觸；而雙尖牙段可適當(dāng)抬高以建立有利的后方牙合誘導(dǎo)[3]；新的咬合關(guān)系建立后對(duì)于過陡的牙合平面可適當(dāng)整平，以維持穩(wěn)定的關(guān)系。本研究通過MEAW弓壓低了偏斜側(cè)對(duì)側(cè)的過長牙，消除了其產(chǎn)生的咬合干擾。同時(shí)在偏斜側(cè)由于長期的咬合適應(yīng)，其固有的咬合關(guān)系也需要被打破。因而在偏斜側(cè)上頜MEAW弓彎制后傾彎，下頜磨牙區(qū)壓低，使磨牙區(qū)暫時(shí)脫離咬合接觸，雙尖牙區(qū)適當(dāng)伸長，建立后方誘導(dǎo)，并配合短II類頜間牽引引導(dǎo)后縮的下頜骨適當(dāng)向前，從而有效糾正了偏頜。而矯正后期使用MEAW弓增加偏斜側(cè)后牙段高度可有效維持前伸下頜的位置，防止復(fù)發(fā)。

本研究中所有患者牙性偏斜完全得到糾正，上下頜中線完全對(duì)齊，而頦點(diǎn)Me并未完全糾正。這可能與本研究中患者年齡偏大有關(guān)，功能性因素與骨性因素并存，即既存在下頜位置的偏斜又有下頜骨不對(duì)稱的生長[11]。有研究表明功能性下頜偏斜早期為雙側(cè)髁狀突位置產(chǎn)生的不對(duì)稱會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致髁突與關(guān)節(jié)窩關(guān)系的適應(yīng)性改建，使得下頜骨出現(xiàn)骨性的左右不對(duì)稱，即功能性下頜偏斜隨著生長演化成骨性下頜偏斜[12]。Lelis等[13]的研究結(jié)果也表明年輕患者的關(guān)節(jié)癥狀與髁突位置沒有明顯關(guān)系，這可能與年輕患者髁突有較強(qiáng)的適應(yīng)性改建能力有關(guān)，髁突的適應(yīng)性改建掩蓋了關(guān)節(jié)癥狀，但卻造成了骨性的不對(duì)稱。髁突軟骨是下頜骨的重要生長區(qū)，其生長方向及生長量都要受到外部環(huán)境的影響，長期偏斜可導(dǎo)致偏斜側(cè)髁突的后上移位，而髁突的后上位又容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀[14-15]。同時(shí)，咀嚼肌功能的不協(xié)調(diào)[16]也是下頜偏斜及不對(duì)稱的病因之一。而這種不協(xié)調(diào)也不能在正畸治療過程中完全解決，但合理的正畸治療結(jié)果所帶來的良好咬合可以為左右功能的協(xié)調(diào)創(chuàng)造條件。

通過正畸的方法早期調(diào)整了牙合平面，消除了牙合干擾，建立了生理性牙合誘導(dǎo)，使左右髁突在位置上回歸正常，減小了顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)病幾率。而對(duì)于已經(jīng)形成的骨性偏頜通過正畸手段使其在正中牙合位上建牙合后是否會(huì)使其發(fā)生有利的生長還需進(jìn)一步研究。

本研究術(shù)前、術(shù)后測(cè)量方面僅對(duì)頦點(diǎn)Me偏離正中矢狀平面情況進(jìn)行測(cè)量，而未對(duì)下頜骨矢狀向位置變化進(jìn)行比較評(píng)估，是因?yàn)椋阂环矫嫫被颊呦骂M骨左右骨性標(biāo)志本身存在著較大的不一致，不便于術(shù)前術(shù)后定點(diǎn)測(cè)量；另一方面治療的結(jié)果是偏斜側(cè)下頜骨前移，非偏斜側(cè)不變或輕度后移的旋轉(zhuǎn)變化，這種變化的結(jié)果使得頭顱側(cè)位片下頜骨的矢狀向位置并沒有顯著變化。因而測(cè)量比較的意義不大。本研究僅對(duì)針對(duì)單側(cè)骨性II類錯(cuò)牙合偏頜，骨性Ⅲ類的偏頜也有待于進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2018-05-20 [修回日期]2018-06-28

編輯/李陽利