鄧忠遠 李孝建 侯海靜 張濤

[摘要]目的：觀察Meek植皮術在嚴重燒傷患者創(chuàng)面修復中的應用效果，為臨床優(yōu)化治療提供參考。方法：收集筆者醫(yī)院2012年1月-2017年12月收治的70例大面積嚴重燒傷患者，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。其中對照組采用自體微粒皮移植術治療，觀察組采用Meek植皮術治療。觀察兩組術后7d皮片存活率、皮片愈合時間、創(chuàng)面愈合時間以及創(chuàng)面一期愈合率情況，比較植皮1% 總體表面積（Total body surface area，TBSA）費用、住院時間及住院總費用。結果：觀察組術后7d存活率、創(chuàng)面一期存活率高于對照組，皮片愈合時間、創(chuàng)面愈合時間低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組植皮1% TBSA費用、住院總費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：大面積嚴重燒傷患者應用Meek植皮術治療，可達到滿意的創(chuàng)面修復近期效果，節(jié)約醫(yī)療費用，臨床應用價值較好。

[關鍵詞]燒傷；Meek植皮術；微粒皮移植術；大面積燒傷；應用效果

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0049-03

Abstract： Objective To observe the effect of Meek skin grafting in wound repair of severe burn patients， and to provide reference for clinical optimal treatment. Methods Seventy patients with large area severe burns admitted to our hospital from January 2012 to December 2017 were divided into the control group and the observation group by random number table method， 35 cases in each group.The control group was treated with autologous microskin grafting， and the observation group was treated with Meek skin grafting. The survival rate， healing time， wound healing time and primary healing rate of skin graft were observed 7 days after operation. The 1% total body surface area （TBSA） cost， hospitalization time and total hospitalization expenses were compared between the two groups. Results The survival rate and the primary survival rate of the wound in the observation group were higher than those in the control group on the 7 day after operation， and the healing time of the skin graft and the wound healing time were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the hospitalization time between the two groups（P>0.05）， but the 1% TBSA cost and the total hospitalization cost in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Meek skin grafting for large area severe burn patients can achieve satisfactory short-term results of wound repair， save medical costs， and the clinical application value is better.

Key words： burns； Meek skin grafting； microskin grafting； extensive burn； application effect

臨床中大面積嚴重燒傷患者病情惡劣，若不及時覆蓋封閉燒傷創(chuàng)面，患者較易因體液能量丟失引起感染、水鹽代謝失衡、局部組織壞死甚至直接導致死亡。但此類患者TBSA占體表總面積較大（一般≥50%），實施切削痂手術后自體皮源較少，在自體皮源匱乏的條件下，如何利用較少的自體皮進行創(chuàng)面覆蓋治療，又能達到滿意的修復效果，成為人們研究的重要課題[1-2]。目前臨床治療大面積嚴重燒傷主要采用Meek植皮、微粒皮移植術等，其中Meek植皮術近些年不斷改進完善，逐漸受到臨床廣大醫(yī)師和患者的認可[3]。但兩種植皮術各具特點和不足，孰優(yōu)孰劣尚無明確定論。據(jù)此本研究對70例大面積嚴重燒傷患者進行分組對照研究，從創(chuàng)面修復詳細情況、醫(yī)療開支等方面，重點探討Meek植皮術在嚴重燒傷患者創(chuàng)面修復中的應用價值，具體報道如下。

1 臨床資料

選取筆者醫(yī)院2012年1月-2017年12月收治的70例大面積嚴重燒傷患者，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。其中對照組：男21例，女14例；年齡15～62歲，平均（36.1±14.2）歲；燒傷總面積75%～92% TBSA，平均（83.5±5.4）% TBSA。觀察組：男19例，女16例；年齡13～64歲，平均（36.3±14.5）歲；燒傷總面積72%～90% TBSA，平均（82.3±5.3）% TBSA。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①燒傷面積≥70% TBSA，Ⅲ度燒傷≥50% TBSA者；②年齡≤65歲者；③以往無燒傷史者；④全身至少有2處正常皮膚者；⑤患者家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎等器質性病變者；②嚴重合并傷或并發(fā)癥、呼吸道損傷者；③存在其他可能影響病情的基礎疾病者。

2 方法

兩組患者術前均積極接受基礎治療，包括補液、抗休克、抗感染、保持呼吸道通暢、糾正水電解質紊亂等，必要時給予氣管切開、呼吸機輔助治療。待患者全身內環(huán)境穩(wěn)定、病情允許情況下進行植皮手術，一般在傷后3～10d。常規(guī)全身麻醉，植皮前進行切痂、削痂手術，切痂面積控制在30%～40% TBSA，暴露深筋膜層或淺筋膜層，盡可能保留更多的皮下組織和皮下血管網，若有出血及時止血治療。

2.1 對照組：行自體微粒皮聯(lián)合異體大張皮移植術，采用滾軸取皮刀在患者皮膚完好部位取厚度為0.1～0.3mm的斷層皮片，將其剪成約0.1mm3的微粒皮，用漂浮法將其移植、黏附在異體真皮面上，然后將異體大張皮的真皮面黏附在創(chuàng)面上，固定植皮區(qū)后無菌敷料加壓包扎，見圖1～4。

2.2 觀察組：行Meek植皮術，用電動取皮刀在皮膚完整部位切取厚度0.1～0.3mm的自體皮片，將其真皮面貼在Meek植皮機專用軟木盤上（4.2cm×4.2cm），經Meek植皮機切割處理后，將專用醫(yī)用膠水噴涂在表皮面上，約10min后將其粘貼在雙皺薄紗上，擴大后將皮片薄紗貼附在創(chuàng)面上。擴展比例根據(jù)患者供皮區(qū)大小決定，擴展比例為1：4或1：6。創(chuàng)面移植皮片完成后無菌敷料包扎處理。

2.3 術后處理：兩組術后積極抗感染、加強營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測生命體征，注意臟器功能的保護，根據(jù)創(chuàng)面情況換藥，及時處理感染等并發(fā)癥。

2.4 觀察指標

2.4.1 創(chuàng)面修復效果：觀察兩組術后7d移植皮片存活率、皮片融合時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面一期愈合率等情況。術后7d皮片存活判定標準：移植皮片處和創(chuàng)面基底血管相通，皮片色澤紅潤，皮片存活率=移植皮片愈合面積/植皮總面積×100%。微粒皮移植組術后第7天換藥時，以暴露或半暴露方式仔細觀察創(chuàng)面，若異體皮表皮出現(xiàn)散在黃色或黑色水皰，皰皮剝脫后露出白色或淡紅色的異體真皮，表示移植愈合存活滿意。

2.4.2 比較兩組植皮1% TBSA費用、住院時間及住院總費用情況。

2.5 統(tǒng)計學分析：本研究選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（例，%）表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料用（x?±s）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性后，組間比較行獨立樣本t檢驗。設置檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組創(chuàng)面修復效果比較：兩組患者全身狀況均穩(wěn)定，觀察組薄紗術后均自然脫落或容易揭除，術后創(chuàng)面愈合良好，皮片色澤逐漸趨于紅潤，瘢痕呈網格狀，增生程度較輕（見圖5）。由表1可知，觀察組術后7d植皮存活率、創(chuàng)面一期愈合率高于對照組，皮片愈合時間、創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2 兩組植皮1% TBSA費用、住院時間及住院總費用比較：兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組植皮1% TBSA費用及住院總費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

4 討論

大面積嚴重燒傷作為臨床急救外科的危險病型，此類患者創(chuàng)面存在大量壞死組織，是多種病原菌侵入繁殖的良好培養(yǎng)基，是引起全身性感染、休克和患者死亡的重要因素[4]。因此燒傷后應及時去除創(chuàng)面壞死組織，并選擇理想的創(chuàng)面覆蓋物，幫助吸收創(chuàng)面滲液和抵擋外界細菌入侵，為創(chuàng)面愈合和改善預后提供有利條件[5]。自體皮膚是臨床公認的最佳創(chuàng)面覆蓋材料，生物相容性較好且并發(fā)癥少[6]。但大面積嚴重燒傷患者供皮區(qū)有限，尤其對燒傷面積≥60% TBSA患者而言，自體皮源相對緊張[7]。微粒體皮移植術和Meek植皮術是目前使用較為常見的2種早期修復手段，修復原理均是通過延長上皮化基線從而增加上皮化速度，但關于二者比較的臨床報道缺乏，本研究對筆者醫(yī)院近6年70例患者設置對照研究。

本研究待兩組患者全身內環(huán)境穩(wěn)定后行植皮手術，前后間隔一般不超過1周。結果顯示觀察組Meek植皮術后7d植皮存活率（85.75±3.62）%、創(chuàng)面一期愈合率74.29%（26/35）高于對照組的（56.61±3.75）%、48.57%（17/35），皮片愈合時間和創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組，和文獻報道[8]相吻合，體現(xiàn)出Meek植皮術對創(chuàng)面修復的顯著優(yōu)勢。Meek植皮術中所用皮片為刃厚皮片，借助擴展性較好的聚酰胺薄紗，能實現(xiàn)1：4～1：9的擴展比例，有效解決此類患者皮源緊張的問題，而且聚酰胺薄紗具有保濕、透氣作用，有助于植皮后皮下引流和預防感染，對提高術后皮片存活率是有利的[9]。有研究報道[10-11]指出微粒皮植皮過程中約有15%的皮片微粒皮表面和50%皮片微粒側面朝向創(chuàng)面，導致移植存活率較低。而Meek植皮術通過機械化操作，不僅避免了上述弊端，而且能實現(xiàn)1：4～1：6的擴大植皮，有助于提高自體皮膚移植速度，縮短手術時間和節(jié)約醫(yī)療費用。筆者還認為微粒皮移植術易出現(xiàn)部分皮粒表皮面或側面向創(chuàng)面，且移植皮片較小，易被細菌穿透，從而增加感染幾率，在一定程度上影響術后皮片存活，而Meek植皮術通過機械化操作，能較好地規(guī)避上述問題。本研究顯示兩組住院時間無明顯差異，但觀察組植皮1% TBSA費用（8538.26±392.57）元和住院總費用（706284.34±3115.29）元分別低于對照組（10724.05±415.62）元、（852624.25±3247.12）元，和文獻[12]結論相一致，體現(xiàn)出Meek植皮術節(jié)約患者醫(yī)療開支的顯著經濟優(yōu)勢，分析其原因可能主要和Meek植皮術節(jié)約手術移植時間、移植存活率高、減少感染發(fā)生等有關，尤其是Meek植皮術后愈合質量較優(yōu)，創(chuàng)面和瘢痕處理相對容易，是節(jié)約康復費用的重要因素[13-14]。但Meek植皮術也存在一定局限性，比如對于特大燒傷面積（≥90% TBSA或Ⅲ度面積≥70% TBSA）的取皮量多于微粒皮移植術，給后期修復治療帶來一定困難，對此類患者的植皮術應謹慎考慮，此外Meek植皮術還存在機械設備耗材價格高昂、對操作人員經驗要求高等，在中基層醫(yī)院或落后地區(qū)推廣運用尚存在一定難度[15]。

本研究也存在些許不足：一是筆者醫(yī)院此類患者收治例數(shù)并不多，導致研究樣本例數(shù)偏少；二是缺乏遠期隨訪數(shù)據(jù)支持，Meek植皮術后患者恢復效果及肢體功能是否具有優(yōu)勢尚需進一步論證。但總體來說相較微粒皮移植術，大面積嚴重燒傷患者采用Meek植皮術治療，可取得滿意的創(chuàng)面修復效果，節(jié)省醫(yī)療費用，其臨床價值和經濟價值值得肯定。

[參考文獻]

[1]劉斌，肖薔.大面積嚴重燒傷早期切痂植皮的研究進展[J].大連醫(yī)科大學學報，2016，38（2）：194-199.

[2]劉毅.重視嚴重燒傷患者救治中的幾個問題[J].蘭州大學學報（醫(yī)學版），2016，42（4）：1-3.

[3]葉勝捷，張文振，陳如俊，等.Meek植皮術修復兒童嚴重燒傷創(chuàng)面的效果[J].中華燒傷雜志，2015，31（4）：264-266.

[4]Plichta JK，Gao X，Lin H，et al.Cutaneous burn injury promotes shifts in the bacterial microbiome in autologous donor skin： implications for skin grafting outcomes[J].Shock，2017，48（4）：441.

[5]郝雪蓮，孫媛，郭瓊梅，等.右美托咪定對舒芬太尼用于小兒大面積燒傷削痂植皮術后鎮(zhèn)痛的改良作用[J].中華麻醉學雜志，2016，36（4）：456-458.

[6]章榮濤，趙遵江，張保德，等.生物敷料加自體皮移植在小兒重度燒傷創(chuàng)面治療中的應用[J].安徽醫(yī)學，2016，37（6）：746-747.

[7]汪樂，林雪松，劉水嬌，等.MEEK植皮技術治療大面積燒傷的臨床效果研究[J].中國醫(yī)師雜志，2016，18（1）：128-130.

[8]陳旭，覃鳳均，陳輝，等.MEEK植皮技術在修復大面積深度燒傷創(chuàng)

面中的應用[J].蘭州大學學報（醫(yī)學版），2016，42（4）：4-7.

[9]Meng JS，Lin GA，Wen-Jun LI.Combination of Meek skin grafting and suspension bed in closure of large area deep burn wound-surface： Efficacy observation[J].Pract J Med Pharm，2017，12（3）：24-25.

[10]Zhou W，Guo HE，Zhang W，et al.Clinical study on the effect of meek skin grafting for the treatment of large area burn wounds[J].Clin Med Eng，2017，17（6）：121-123.

[11]龐淑光，葉勝捷，葉鸝柳，等.MEEK微型皮片移植在大面積深度燒傷創(chuàng)面的應用體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：236-238.

[12]李云飛，龍曉東，李永忠，等.Meek植皮術修復大面積重度燒傷創(chuàng)面的療效觀察[J].貴州醫(yī)科大學學報，2016，41（9）：1111-1114.

[13]袁福祥，付合軍，聲勇，等.Meek植皮聯(lián)合碳纖維敷料在大面積深度燒傷中的應用[J].中國臨床研究，2017，30（9）：1216-1218.

[14]楊磊，陳旭，梁云，等.重癥燒傷行MEEK植皮術的圍手術期處理[J].中國臨床保健雜志，2017，20（1）：90-91.

[15]王鑫，申傳安，趙東旭，等.MEEK微型皮片移植技術的研究進展及應用[J].解放軍醫(yī)學雜志，2018，43（3）：263-267.

[收稿日期]2018-06-26 [修回日期]2018-08-20

編輯/朱婉蓉