王澍琴++++++薄艷萍++++++蘇愛平++++++王學玲

[摘要] 目的 研究不同劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法對幽門螺桿菌（Hp）陽性十二指腸潰瘍的臨床療效。 方法 選取2017年1～8月我院消化科門診確診的Hp陽性十二指腸潰瘍活動期患者68例，隨機分為對照組與研究組，各34例。在給予兩組患者膠體果膠鉍膠囊+阿莫西林膠囊+克拉霉素分散片基礎上，再給予不同劑量艾司奧美拉唑鎂腸溶片，療程10 d，10 d后給予相同劑量艾司奧美拉唑鎂腸溶片繼續(xù)治療4周。比較治療后兩組患者潰瘍的愈合情況、Hp根除率及不良反應發(fā)生率。 結果 兩組治療潰瘍的總有效率分別為94.1%、97.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但研究組與對照組顯效率分別為79.4%、61.8%，Hp根除率分別為91.2%、82.4%，研究組顯效率及Hp根除率明顯高于對照組（P<0.05），兩組不良反應發(fā)生率均為5.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 大劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法能提高Hp根除率，有效促進十二指腸潰瘍的愈合。

[關鍵詞] 幽門螺桿菌；十二指腸潰瘍；艾司奧美拉唑；四聯(lián)療法

[中圖分類號] R573.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0103-03

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of different doses of esomeprazol combined with bismuth quadruple therapy on helicobacter pylori（Hp） -positive duodenal ulcer. Methods 68 patients with Hp - positive duodenal ulcer in the active period diagnosed in the gastroenterology clinic from January 2017 to August 2017 were randomly divided into control group （n=34） and study group （n=34）. The two groups were treated with different doses of esomeprazole magnesium enteric-coated tablets based on colloidal pectin bismuth capsules + amoxicillin capsules+ clarithromycin dispersible tablets， and course was 10 days. After 10 days， the same dose of esomeprazole magnesium enteric-coated tablets was given 4 weeks of continuous treatment. The ulcer healing， Hp eradication rate and the incidence of adverse reactions between the two groups were compared after treatment. Results The effective rates of the two groups were 94.1% and 97.1%， respectively. There was no significant difference（P>0.05）.The effective rate of the study group and the control group were 79.4% and 61.8% respectively. And the Hp eradication rates in the two groups were 91.2% and 82.4%（P<0.05）.The effective rate and the Hp eradication rate were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the two groups was 5.9%， and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion High dose of esomeprazol combined with bismuth quadruple therapy can improve Hp eradication rate and promote the healing of duodenal ulcer effectively.

[Key words] Helicobacter pylori； Duodenal ulcer； Esomeprazole； Quadruple therapy

消化性潰瘍是臨床引起腹痛或上消化道出血的常見疾病之一，胃酸的存在和幽門螺桿菌（Helicobacter pyroli，Hp）感染是其主要病因。研究表明，胃潰瘍中Hp的檢出率在70%以上，十二指腸潰瘍中Hp的檢出率在90%～100%[1]。因此，根除Hp成為治療十二指腸潰瘍的重要措施。目前，PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素仍是臨床推薦的一線治療方案，鑒于抗生素藥效的發(fā)揮與胃內(nèi)PH值有關，因此，本研究擬觀察不同劑量艾司奧美拉唑與阿莫西林、克拉霉素、膠體果膠鉍聯(lián)用對Hp根除率及十二指腸潰瘍療效的影響，旨在為當?shù)嘏R床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

選取山西省汾陽醫(yī)院2017年1～8月消化科門診初治Hp陽性十二指腸潰瘍患者68例，其中男42例，女26例，年齡28～70歲，平均（45.3±4.2）歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查證實為十二指腸潰瘍活動期，潰瘍單發(fā)，長徑約3～19 mm，胃黏膜活檢快速尿素酶試驗呈陽性，且符合以下條件：（1）5 d內(nèi)未服用抑酸劑、抗生素、激素等對十二指腸潰瘍治療有影響的藥物；（2）無妊娠、腫瘤、精神疾病、心肝腎的重要疾病，不需服用相關藥物治療；（3）無復合潰瘍及潰瘍并發(fā)癥；（4）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測無異常；（5）除外對本次用藥過敏者。隨機將患者均分為對照組與研究組，各34例，對照組男20例，女14例，平均年齡（44.6±4.5）歲，潰瘍長徑平均（6.8±2.1）mm；研究組男22例，女12例，平均年齡（45.8±4.1）歲，潰瘍長徑平均（7.2±2.4）mm。兩組患者在性別、年齡、潰瘍長徑比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究所有受試者均簽署知情同意書，且研究中無失訪情況。

1.2 方法

兩組患者均給予膠體果膠鉍膠囊（200 mg/次）+阿莫西林膠囊（1000 mg/次）+克拉霉素分散片（500 mg/次），另對照組與研究組分別給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg/次、40 mg/次，藥物均為口服，2次/d，療程10 d。10 d后繼續(xù)給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療4周（20 mg/d，2次/d）。治療期間進行健康宣教，所有患者均戒煙、禁食辛辣刺激和不易消化食物。

1.3 主要藥品、試劑及儀器

艾司奧美拉唑鎂腸溶片（商品名為耐信，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，20 mg或40 mg×7片/盒，國藥準字H20046379、H20046380）；膠體果膠鉍膠囊（山西安特生物制藥股份有限公司，100 mg×48粒/盒，國藥準字H20058476），阿莫西林膠囊（上海美優(yōu)制藥有限公司，0.25 g×24粒/盒，國藥準字H20003781）；克拉霉素分散片（江西制藥有限責任公司，0.25 g×6片/盒，國藥準字H20030183）；幽門螺桿菌檢測儀（北京中西遠大科技有限公司，型號ZXKJ-YH04D）；幽門螺桿菌檢測試劑盒（寧波美康生物科技有限公司）。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 療程結束4周后的第1～2天復查胃鏡，依據(jù)胃鏡下潰瘍愈合情況判斷[2]。顯效：潰瘍及周圍炎癥完全消失或潰瘍消失但仍有部分炎癥，臨床癥狀明顯好轉；有效：潰瘍面積縮小≥50%，臨床癥狀有所減輕；無效：潰瘍面積縮小<50%或增大，臨床癥狀無好轉甚或加重。顯效率+有效率=總有效率。

1.4.2 Hp根除率 療程結束4周后的第1～2天復查胃鏡時，在胃竇、胃體處各取1塊胃黏膜行快速尿素酶試驗，并行14C呼氣試驗檢查，操作嚴格按照說明書進行，2項試驗均陰性認為Hp根除成功。

1.4.3不良反應發(fā)生率 每周通過門診就診或電話隨訪，觀察并記錄受試者病情變化及不良反應情況，如腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、口干、口腔異味、皮疹等。療程結束后1周內(nèi)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率無明顯差異（χ2=1.07，P>0.05），但研究組顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.14，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組Hp根除率比較

對照組和研究組Hp根除率分別為82.4%（28/34）和91.2%（31/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.03，P<0.05）。

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組患者未出現(xiàn)白細胞減少、肝腎功能異常，輕微腹脹、便秘、惡心、口腔異味的不良反應均能耐受，在服藥期間或停藥后自行消失，未影響治療。對照組出現(xiàn)腹脹1例、便秘，惡心1例，研究組出現(xiàn)惡心1例，口腔異味1例，不良反應發(fā)生率均為5.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

自從Warren和Marshall成功分離培養(yǎng)出Hp，國內(nèi)外學者對Hp進行了大量研究。Hp在全球的感染率超過50%，資料顯示，Hp的成功根除可以促進消化性潰瘍愈合，顯著減少潰瘍復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。既往推薦以質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI）為基礎的傳統(tǒng)三聯(lián)療法為一線治療方案，許多研究證實，該方案的根除率正在世界范圍內(nèi)不斷下降，甚至在有些地區(qū)Hp根除率已降到80%以下[5]。2012年我國井岡山共識推薦PPI+鉍劑+2種抗生素的四聯(lián)療法為Hp根除治療的優(yōu)選方案，療程為10 d或14 d[6]。

影響Hp根除率的因素很多，最主要的是細菌對抗生素的敏感性及宿主CYP2C19基因的多態(tài)性。2005～2006年一項Hp耐藥研究顯示我國Hp對抗生素的耐藥率為[7]：甲硝唑50%～100%（平均73.3%），克拉霉素0～40%（平均23.9%），阿莫西林0～2.7%，且耐藥率存在明顯的地區(qū)差異。阿莫西林、克拉霉素對Hp的最小抑菌濃度有賴于胃內(nèi)pH值，當pH在3～6時Hp進入耐藥表型，當pH值達6或7時Hp進入復制狀態(tài)，變得對阿莫西林和克拉霉素敏感，因此PPI聯(lián)合抗生素治療可增強抗生素藥效[8]。還有研究表明，Hp根除成功的患者胃內(nèi)pH大于6的時間較長，即胃內(nèi)控酸好可獲得好的根除率[9]。

CYP2C19是細胞色素氧化酶P450酶系中與PPI代謝關系最密切的一種，不同的PPI對CYP2C19的依賴程度不同，從而影響PPI的抑酸效果。艾司奧美拉唑鎂腸溶片是第二代PPI，其代謝受人群CYP2C19基因多態(tài)性影響較小，具有抑酸效果強的優(yōu)點[10]。多項研究顯示[11]，不同劑量艾司奧美拉唑治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果不同，大劑量組可提高止血效果。在Hp的根除治療中，增加抑酸藥的劑量可提高Hp的根除率[12]。有學者報道[13]，以高劑量艾司奧美拉唑鎂為基礎的四聯(lián)方案可提高維吾爾族Hp根除率，同時改善胃炎伴消化不良癥狀的臨床療效，且安全性高。本研究結果顯示，在艾司奧美拉唑聯(lián)合膠體果膠鉍、阿莫西林、克拉霉素的四聯(lián)方案中，增加艾司奧美拉唑鎂腸溶片劑量能明顯提高十二指腸潰瘍愈合率及Hp根除率，可能與大劑量艾司奧美拉唑能更好地延長胃內(nèi)pH大于6的時間，在一定程度上提高阿莫西林、克拉霉素療效有關。在我國，鉍劑的使用較為普遍，尤其是含鉍劑四聯(lián)方案的應用。研究顯示[14]，抑酸藥能夠增加鉍劑的吸收，提高鉍劑在血液中的濃度。本研究中患者不良反應少，程度輕，血尿常規(guī)、肝腎功能檢查未見明顯異常，兩組不良反應比較無明顯差異?？梢?，短程應用治療量的鉍劑是相對安全的，與既往研究一致[15]，但仍需密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)及腎功能情況，謹防鉍性腦病及腎臟損害。endprint

綜上所述，適當增加艾司奧美拉唑劑量可以提高Hp的根除率及潰瘍的愈合率，由于該研究對象較少，且有地區(qū)差異，需大樣本進一步研究證實。本研究尚無受試者半年、1年復查胃鏡及Hp資料，需進一步追蹤觀察Hp感染及潰瘍復發(fā)情況。

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（收稿日期：2017-09-09）endprint