張慶云

自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型在臨床教學(xué)應(yīng)用中的體會(huì)

張慶云

前列腺穿刺活檢在前列腺癌的診斷中具有重要作用，目前主要在超聲引導(dǎo)下穿刺，是泌尿外科醫(yī)師需要掌握的一項(xiàng)重要基本技能，但由于前列腺的解剖因素和超聲影像特點(diǎn)，不利于初學(xué)者充分掌握。經(jīng)直腸前列腺穿刺模型是本科室建立的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的臨床教學(xué)模型，能準(zhǔn)確模擬穿刺的全過(guò)程，并對(duì)穿刺結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，讓學(xué)生更容易學(xué)習(xí)、理解和掌握，從而大大提升教學(xué)質(zhì)量。

前列腺穿刺活檢；臨床教學(xué)模型；教學(xué)；前列腺癌

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是泌尿外科專業(yè)研究生及泌尿外科住院醫(yī)師需要掌握的一項(xiàng)重要基本操作技能。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，學(xué)生能夠認(rèn)識(shí)和了解前列腺的解剖特點(diǎn)和空間毗鄰關(guān)系，但系統(tǒng)性的穿刺活檢是基于前列腺的三維解剖結(jié)構(gòu)，而B(niǎo)超影像只能提供二維圖像，其不可直視性使教師對(duì)前列腺穿刺活檢的研究和教學(xué)難度很大，不利于學(xué)生對(duì)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容的充分掌握。

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺安全簡(jiǎn)便，穿刺準(zhǔn)確性和成功率高，因而得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)直腸前列腺穿刺模型是本科室建立的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的臨床教學(xué)模型，能準(zhǔn)確模擬穿刺的全過(guò)程，對(duì)穿刺后穿刺準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，讓學(xué)生更容易理解和掌握經(jīng)直腸前列腺穿刺的步驟和要點(diǎn)并能在模型上反復(fù)操作，從而大大提升教學(xué)質(zhì)量，提高穿刺的準(zhǔn)確性與成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料

使用GE9彩色多普勒超聲診斷儀；攝像器材：具有微距拍攝功能的攝像機(jī)和數(shù)碼相機(jī)，視頻采集設(shè)備。后期制作：Photoshop 8.0圖像編輯軟件，Primer視頻編輯軟件。

1.2 前列腺穿刺模型的制作

正常中、老年人的前列腺約為雞蛋或鴨蛋大小。用煮熟的去殼雞蛋在超聲下模擬前列腺。其中蛋白部分代表外腺，蛋黃部分代表內(nèi)腺。按比例用自配凝膠在自制容器中將雞蛋懸浮、固定于指定位置。在自制容器側(cè)口預(yù)留超聲探頭進(jìn)入容器的通道。通道外口用彈力膠纏繞成有彈力的環(huán)網(wǎng)狀以模擬肛門括約肌。

1.3 模擬穿刺過(guò)程進(jìn)行操作訓(xùn)練

由于凝膠具有一定彈性，超聲探頭置入后可產(chǎn)生仿真的觸覺(jué)反饋。并可在超聲下實(shí)時(shí)測(cè)量前列腺體積、觀察穿刺針的進(jìn)針?lè)较颉⑦M(jìn)針角度及穿刺深度。

1.4 穿刺效果檢驗(yàn)

加熱、溶解凝膠，取出雞蛋，檢查雞蛋上的穿刺點(diǎn)，根據(jù)學(xué)生在模型上穿刺的進(jìn)針點(diǎn)分布、深淺、模擬操作的次數(shù)評(píng)估穿刺效果，進(jìn)而評(píng)價(jià)其對(duì)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的掌握程度。同時(shí)針對(duì)穿刺過(guò)程中存在的具體問(wèn)題及技術(shù)缺陷予單獨(dú)講解、糾正。

2 結(jié)果

自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型，在臨床教學(xué)中發(fā)揮了良好的效果。既往初學(xué)者能獨(dú)立完成前列腺穿刺需要操作25例左右，通過(guò)應(yīng)用前列腺穿刺模型，平均在操作15例左右即可熟悉掌握該項(xiàng)技術(shù)。見(jiàn)圖1。

3 討論

前列癌是男性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率居男性惡性腫瘤首位，死亡率居第4位[1-2]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，但隨著我國(guó)人口老齡化的加劇、飲食結(jié)構(gòu)的變化和診斷水平的提高， 前列腺癌發(fā)病率近年來(lái)持續(xù)快速增長(zhǎng)。

圖1 自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型聲像圖

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療仍然是前列腺癌診斷、治療的關(guān)鍵。前列腺癌早期病變較局限、發(fā)展緩慢，手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療均可以得到滿意的療效，但在沒(méi)有病理診斷的情況下，一般不給予特殊治療。當(dāng)臨床懷疑前列腺癌時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢以明確診斷，其中以超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢最為常用。但臨床醫(yī)生通常會(huì)遇到以下困難：（1）絕大多數(shù)早期前列腺癌的病灶在B超影像中難以發(fā)現(xiàn)；（2）系統(tǒng)性的穿刺活檢是基于前列腺的三維解剖結(jié)構(gòu)，而B(niǎo)超影像只能提供二維圖像；（3）前列腺在經(jīng)直腸超聲探頭的壓迫下會(huì)發(fā)生移位、變形。這些因素都會(huì)影響到前列腺穿刺的準(zhǔn)確性。調(diào)查研究證明[3-4]，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生能夠?qū)⒊暤亩S影像、經(jīng)直腸超聲探頭的觸覺(jué)反饋以及對(duì)前列腺三維解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)相互協(xié)調(diào)、整合，從而較好的完成對(duì)前列腺的系統(tǒng)穿刺活檢。但這種復(fù)雜的整合過(guò)程是很難用言語(yǔ)加以準(zhǔn)確描述并進(jìn)行臨床教學(xué)的。我國(guó)現(xiàn)有的教學(xué)模式是大學(xué)本科階段理論授課、住院醫(yī)生階段在床旁觀察高年資醫(yī)師操作，積累一定例數(shù)后即獨(dú)立進(jìn)行。這會(huì)導(dǎo)致在準(zhǔn)備不充分的情況下就對(duì)患者進(jìn)行操作，從而降低穿刺的準(zhǔn)確性、增加患者不適感甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。而這種有創(chuàng)的檢查手段亦無(wú)法用標(biāo)準(zhǔn)化病人的模式進(jìn)行培訓(xùn)。因此，有必要設(shè)計(jì)一款既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又能準(zhǔn)確模擬穿刺過(guò)程的教學(xué)模型，讓學(xué)生更容易理解和掌握經(jīng)直腸前列腺穿刺的步驟和要點(diǎn)并能在模型上反復(fù)操作，從而提高教學(xué)質(zhì)量，提高初學(xué)者穿刺的準(zhǔn)確性并盡可能避免患者經(jīng)受不必要的損失。

本研究自主研發(fā)了“自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型”，并且將該模型實(shí)際應(yīng)用于臨床教學(xué)的模擬訓(xùn)練過(guò)程當(dāng)中，讓初學(xué)者在盡可能仿真的情況下體會(huì)如何將超聲的二維影像、經(jīng)直腸超聲探頭的觸覺(jué)反饋以及對(duì)前列腺三維解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)進(jìn)行整合，從而提高穿刺的準(zhǔn)確性及效率。

在實(shí)際操作過(guò)程中，根據(jù)學(xué)生在模型上穿刺的進(jìn)針點(diǎn)分布、深淺、模擬操作的次數(shù)來(lái)評(píng)估穿刺效果，進(jìn)而評(píng)價(jià)其對(duì)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的掌握程度。同時(shí)針對(duì)穿刺過(guò)程中存在的具體問(wèn)題及技術(shù)缺陷予單獨(dú)講解、糾正。通過(guò)“研究性學(xué)習(xí)”方式解決問(wèn)題[5-6]。最后根據(jù)學(xué)生具體掌握的程度，再?zèng)Q定該學(xué)員是否能在患者身上實(shí)際操作。整個(gè)模擬操作過(guò)程既訓(xùn)練了初學(xué)者的實(shí)際動(dòng)手操作能力，同時(shí)又增加同學(xué)們對(duì)經(jīng)直腸前列腺穿刺過(guò)程的理解能力，對(duì)泌尿外科研究生及住院醫(yī)生的科研和臨床工作能力培養(yǎng)有良好的促進(jìn)作用[7]。

自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型應(yīng)用于初學(xué)者進(jìn)行穿刺模擬訓(xùn)練是一種新的教學(xué)嘗試，是理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)際操作的有力補(bǔ)充，為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的教學(xué)提供了一個(gè)廣闊的平臺(tái)和發(fā)展空間[8]。對(duì)學(xué)生鞏固理論知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維能力、分析問(wèn)題與處理問(wèn)題能力起重要作用。且該模型造價(jià)低廉、凝膠配制過(guò)程簡(jiǎn)單，易于推廣、普及。雖然自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型在模擬教學(xué)應(yīng)用中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但是由于其模擬操作過(guò)程中假想操作對(duì)象沒(méi)有思想，無(wú)法交流，不能把各個(gè)時(shí)期的感受告知學(xué)生，影響學(xué)生對(duì)病情的判斷，因此模擬操作過(guò)程與臨床實(shí)際操作還存在一定的差距。且該模型在教學(xué)中的運(yùn)用仍處于探索階段，仍有許多不完善的地方，例如容器的制作、凝膠的配比濃度、模擬肛門括約肌的材料均需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、美觀化， 因此需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷地深入研究并積累經(jīng)驗(yàn)，使自制經(jīng)直腸前列腺穿刺模型發(fā)揮更大的作用。

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The Experience of Self-made Transrectal Prostate Biopsy Model in Clinical Teaching

ZHANG Qingyun
Department of Urinary Surgery, Cancer Hospital Aきliated to Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China

Prostate biopsy plays an important role in the diagnosis of prostate cancer. At present, ultrasound guided puncture is an important basic skill which should be mastered by urologists. However, it is diきcult to master due to the prostate anatomy factors and features of the ultrasonic images. The transrectal prostate biopsy model is a clinical teaching model with independent intellectual property rights, which is established in our department. It can accurately simulate the biopsy process and assess the biopsy results, making students easier to learn, understand and master, thus greatly enhancing the quality of teaching.

prostate biopsy; clinical teaching model; teaching; prostate cancer

G642

A

1674-9308（2017）29-0035-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．017

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧530021