孫晨靚 陸洋 王林華 沈浩亮 許惠芬 趙宏勝

右美托咪定與高熱卡營養(yǎng)對改善成人破傷風(fēng)預(yù)后的價值

孫晨靚 陸洋 王林華 沈浩亮 許惠芬 趙宏勝

目的探究破傷風(fēng)的影響因素及右美托咪定和高熱卡營養(yǎng)對成人破傷風(fēng)的預(yù)后改善情況。方法回顧性分析75例中重度全身性破傷風(fēng)的成人患者(年齡≥18歲)的臨床資料, 根據(jù)患者出院時的臨床結(jié)局分為存活組(56例)和死亡組(19例)。從人口統(tǒng)計學(xué)、臨床特征及治療參數(shù)的角度評估與破傷風(fēng)死亡相關(guān)的潛在風(fēng)險因素。結(jié)果75例患者平均年齡(57.9±18.4)歲, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。兩組患者病情嚴重程度、入院前是否接受傷口清洗、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者年齡、性別、潛伏期及發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 在營養(yǎng)熱卡方面, 49.3%的患者接受更積極的熱卡供給(30～35 kcal/d), 存活組顯著高于死亡組(P＜0.05)。在鎮(zhèn)靜劑的使用上, 61.3%的患者聯(lián)用丙泊酚,38.7%的患者聯(lián)用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活組的使用率(46.4%)高于死亡組(15.8%)(P＜0.05)。存活組入院后清創(chuàng)率(71.4%)高于死亡組(36.8%)(P＜0.05)。其中入院前傷口清洗、入院后傷口清創(chuàng)、高熱卡營養(yǎng)及α2腎上腺素能受體激動劑(右美托咪定)應(yīng)用4個因素在單變量分析中顯示與預(yù)后相關(guān)。對潛在的死亡風(fēng)險因素的單變量分析顯示：有7個變量顯著與死亡風(fēng)險有關(guān)。進一步多因素Logistic回歸分析中, 重型破傷風(fēng)、入院時更高的APACHEⅡ評分與高死亡風(fēng)險顯著相關(guān)(OR＞1), 而鎮(zhèn)靜劑聯(lián)用右美托咪定、高熱量營養(yǎng)、更長住院時間與降低死亡風(fēng)險相關(guān)(OR＜1)。在單因素分析中提示可降低死亡風(fēng)險的受傷后接受傷口清洗、入院后接受再清創(chuàng)2個變量在多變量回歸模型中并未發(fā)現(xiàn)(P＞0.05)。結(jié)論破傷風(fēng)的死亡率主要受病情嚴重程度影響, 而高熱量營養(yǎng)和右美托咪定使用對改善成人破傷風(fēng)預(yù)后具有良好的治療價值。

成人破傷風(fēng)；右美托咪定；預(yù)后；高熱卡營養(yǎng)

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的具有潛在致死性的感染性疾病, 仍是世界上一種威脅生命的疾病, 病死率高, 研究與其預(yù)后相關(guān)的預(yù)測因素有著重要意義。當(dāng)今在非洲等一些發(fā)展中國家或大規(guī)模自然災(zāi)害后地區(qū)經(jīng)常出現(xiàn), 破傷風(fēng)仍然是一種重要的健康威脅［1-3］。而目前在工業(yè)化國家或較發(fā)達地區(qū), 由于有效免疫程序的普及, 破傷風(fēng)已變得相對罕見, 有些臨床醫(yī)生當(dāng)遇到此病時常不能在早期識別并作出診斷, 甚至出現(xiàn)診治延誤［4］。本研究通過回顧性分析75例2005年1月～2017年1月入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院的中重度成人破傷風(fēng)病例資料, 分析預(yù)后的影響因素, 旨在為優(yōu)化破傷風(fēng)的臨床管理及治療經(jīng)驗的進步提供新的證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2005年1月～2017年1月入住本院的所有成人破傷風(fēng)患者的臨床資料, 患者均符合破傷風(fēng)診斷標準［5］。為確保研究病例的代表性, 選取最典型的中重度全身性破傷風(fēng)病例, 排除輕型、局部型以及存在嚴重合并癥或基礎(chǔ)病的病例, 以最大程度減少混雜因素, 最終75例患者納入研究。研究方案征得了醫(yī)院研究倫理協(xié)會的批準。

1. 2方法根據(jù)目前被廣泛認可的破傷風(fēng)治療原則：降低肌痙攣, 肌緊張和自主神經(jīng)紊亂；必要時給予通氣支持；中和破傷風(fēng)毒素；傷口清創(chuàng)；抗生素使用［4］。本研究納入分析的基線數(shù)據(jù)包括年齡、性別、嚴重程度、早期清創(chuàng)情況、潛伏期、發(fā)作期、APACHEⅡ評分和住院時間。所有患者均接受正規(guī)的破傷風(fēng)治療, 對不同患者間存在差異的治療因素：傷口再處理情況、抗生素種類、營養(yǎng)熱卡量、血流動力學(xué)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜劑類型、肌松劑使用情況也納入分析。根據(jù)患者出院時的臨床結(jié)局分為存活組(56例)和死亡組(19例)。存活組為在本院治愈出院或破傷風(fēng)癥狀明顯改善, 患者繼續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)康復(fù)治療者；死亡組為經(jīng)治療后患者在醫(yī)院內(nèi)死亡或患者病情惡化, 出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的器官衰竭, 患者自動出院并在出院后24 h內(nèi)死亡者。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸分析, 計算OR、顯著性及95%CI。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 人口統(tǒng)計和病情特征 75例患者平均年齡(57.9±18.4)歲, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。兩組患者病情嚴重程度、入院前是否接受傷口清洗、A P A C H EⅡ評分及住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、潛伏期及發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2 治療學(xué)參數(shù) 治療后, 在營養(yǎng)熱卡方面, 49.3%的患者接受更積極的熱卡供給(30～35 k c a l/d),存活組顯著高于死亡組(P＜0.05)。在鎮(zhèn)靜劑的使用上, 61.3%的患者聯(lián)用丙泊酚,38.7%的患者聯(lián)用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活組的使用率(46.4%)高于死亡組(15.8%)(P＜0.05)。存活組入院后清創(chuàng)率(71.4%)高于死亡組(36.8%)(P＜0.05)。見表2。

表1 75例患者人口統(tǒng)計和病情特征比

表1 75例患者人口統(tǒng)計和病情特征比

注：與死亡組比較, aP＜0.05

影響因素 全部患者(n=75) 死亡組(n=19) 存活(n=56) P年齡(歲) 57.9±18.4 64.9±17.6 55.5±18.2 0.059＜40 14(18.7) 2(10.5) 12(21.4) 0.245≥40 61(81.3) 17(89.5) 44(78.6)性別男43(57.3) 10(52.6) 33 (58.9) 0.414女32(42.7) 9(47.4) 23(41.1)嚴重程度中度 38(50.7) 4(21.1) 34(60.7) 0.018重度 37(49.3) 15(78.9) 22(39.3)a入院前清洗傷口無40(53.3) 15(78.9) 25(44.6) 0.009有35(46.7) 4(21.1) 31(55.4)a潛伏期(d) 10.0±7.5 9.8±5.7 10.1±8.1 0.864＜7 35(46.7) 9(47.4) 26(46.4) 0.943≥7 40(53.3) 10(52.6) 30(53.6)發(fā)病時間(d) 2.9±2.6 3.2±3.7 2.8±2.2 0.544＜3 39(52.0) 11(57.9) 28(50.0) 0.552≥3 36(48.0) 8(42.1) 28(50.0)A P A C H EⅡ評分(分) 10.6±3.4 12.8±4.6 9.9±2.6a 0.006住院時間(d) 14.6±11.9 9.0±2.9 16.5±13.1a 0.019

表2 75例患者常見治療學(xué)參數(shù)比較［n(%)］

2. 3 多因素分析 對潛在的死亡風(fēng)險因素的單變量分析顯示：有7個變量顯著與死亡風(fēng)險有關(guān)。進一步多因素L o g i s t i c回歸分析中, 重型破傷風(fēng)、入院時更高的A P A C H EⅡ評分與高死亡風(fēng)險顯著相關(guān)(OR>1), 而鎮(zhèn)靜劑聯(lián)用右美托咪定、高熱量營養(yǎng)、更長住院時間與降低死亡風(fēng)險相關(guān)(OR<1)。在單因素分析中提示可降低死亡風(fēng)險的受傷后接受傷口清洗、入院后接受再清創(chuàng)2個變量在多變量回歸模型中并未發(fā)現(xiàn)(P>0.05)。見表 3,圖 1。

表3 與死亡相關(guān)的單因素L o g i s t i c回歸分析

圖1 與死亡相關(guān)的風(fēng)險因素：多元l o g i s t i c回歸 aP<0.05, bP<0.01,

3 討論

破傷風(fēng)是一種有著高致死風(fēng)險的特異性感染?？刂瞥榇ず妥灾魃窠?jīng)功能障礙是破傷風(fēng)的重要治療。目前最常用于控制破傷風(fēng)抽搐的藥物是苯二氮 類, 因其有良好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥和肌松特性, 現(xiàn)專家共識一般將其作為控制破傷風(fēng)抽搐的一線治療藥物［4］。而事實上破傷風(fēng)患者的主要死因很多時候是由于自主神經(jīng)紊亂引發(fā)的心臟驟?；蜓h(huán)衰竭［6］。右美托咪定是近年在重癥監(jiān)護室(ICU)中被逐漸廣泛使用的鎮(zhèn)靜劑, 目前也被IPAD指南推薦為優(yōu)先使用的鎮(zhèn)靜劑［7］。作為一種α2腎上腺素能受體激動劑, 右美托咪定除具有鎮(zhèn)靜作用外, 還具有鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)等多種效應(yīng)［8］。近年也逐漸將右美托咪定用于破傷風(fēng)的聯(lián)合鎮(zhèn)靜, 分析結(jié)果顯示, 使用右美托咪定的患者預(yù)后存在明顯優(yōu)勢, 推測其原因可能正是和其良好的鎮(zhèn)靜、抗交感效應(yīng)及對循環(huán)功能的穩(wěn)定效應(yīng)有關(guān)。

關(guān)于營養(yǎng)治療, 破傷風(fēng)患者由于張口受限, 吞咽困難, 存在著進食不足。同時因抽搐和交感興奮, 其代謝速度也明顯高于常人, 因此營養(yǎng)也是破傷風(fēng)患者的一項重要治療。當(dāng)前關(guān)于危重患者的最佳熱卡攝入量, 仍然存在著爭議和不確定性［9］。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南根據(jù)不同疾病推薦范圍為 20～35 kcal/(kg·d), 一般在 25～30 kcal/(kg·d)［10,11］。臨床在破傷風(fēng)的診治中, 也逐漸意識到了破傷風(fēng)患者伴有著嚴重的能量消耗, 因此在近年收治的患者中, 每日熱卡量傾向于采用更積極的劑量, 一般維持在30～35 kcal/(kg·d)。本文分析結(jié)果表明, 高營養(yǎng)確實是破傷風(fēng)病死率改善的預(yù)后因素, 這也和其他危重患者營養(yǎng)的研究結(jié)果一致, 即更充足的營養(yǎng)與降低病死率相關(guān)［12］。

對于破傷風(fēng)其他治療, 未發(fā)現(xiàn)使用青霉素或甲硝唑?qū)Ω纳祁A(yù)后的優(yōu)劣, 這也與先前一些報道一致［4,13］。關(guān)于肌松劑本文觀點是在充分鎮(zhèn)靜的情況下仍有難以控制的抽搐可考慮使用, 不應(yīng)作為常規(guī)使用, 因為持續(xù)肌松劑使用是增加患者病死率的獨立風(fēng)險因素［14］。關(guān)于傷口處理, 充分徹底的清創(chuàng)是必要的, 對傷口的處理失當(dāng)有時會加速患者死亡［15］。臨床醫(yī)師對破傷風(fēng)傷口的處理應(yīng)持積極態(tài)度, 但也需權(quán)衡清創(chuàng)本身的疼痛對誘發(fā)破傷風(fēng)癥狀的影響。本研究中, 雖然存活組接受過傷口清洗和清創(chuàng)的比例更高, 但是對預(yù)測病死率其顯著性并不明顯, 可能正是和清創(chuàng)本身的刺激與誘發(fā)破傷風(fēng)癥狀有關(guān)。

本研究也存在一定局限性, 一方面為一項回顧性研究,另一方面就是相對較小的樣本量。因邏輯和倫理原因, 雖然破傷風(fēng)實施大型隨機對照試驗(RCT)研究存在較大阻礙［4］,但后續(xù)仍值得更深入的研究通過更大的樣本去發(fā)現(xiàn)更多的預(yù)后因素。

綜上所述, 破傷風(fēng)的預(yù)后主要取決于病情嚴重程度, 但在遵循破傷風(fēng)傳統(tǒng)治療原則基礎(chǔ)上通過優(yōu)化治療, 如α2受體激動劑的使用, 更積極的營養(yǎng)補充, 對改善中重度破傷風(fēng)的預(yù)后具有良好的價值。

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226001 南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

趙宏勝

2017-10-30］