吳彥杰，張育民，王亞康，馬濤，郭建斌

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)科，陜西 西安 710054)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià)

吳彥杰，張育民*，王亞康，馬濤，郭建斌

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)科，陜西 西安 710054)

目的探討人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)技巧及臨床療效。方法選取西安市紅會(huì)醫(yī)院自2012年2月至2014年2月收治的53例合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男26例，女27例，平均年齡63.4歲。采用膝前正中切口、髕旁外側(cè)入路、外側(cè)軟組織松解、使用后方穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后給予抗凝及早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)前及術(shù)后攝取X線片測量患者股脛角(femor-tibial angle，F(xiàn)TA)，并使用KSS評分及膝關(guān)節(jié)功能評分來評價(jià)手術(shù)臨床效果。結(jié)果53例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，傷口均Ⅰ期愈合，無感染及裂開。術(shù)前FTA角為15.3°(10.1°～19.3°)，術(shù)后為5.2°(4.3°～8.4°)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的72°(61°～85°)提高到術(shù)后的98°(89°～110°)，KSS評分由術(shù)前的平均25.3分(13～39分)提高到術(shù)后的平均89.1分(85～97分)，膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)中采用髕旁外側(cè)入路、選擇性截骨、恰當(dāng)?shù)能浗M織平衡方法及選擇合適的人工膝關(guān)節(jié)假體，可以很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能，療效確切。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；外翻畸形；晚期；膝骨關(guān)節(jié)炎；髕旁外側(cè)入路

合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重的疾病，身體重量過多地集中于膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面上，下肢力線不良，髕骨及股骨之間的摩擦增多，易導(dǎo)致髕骨軟化，過度的壓力和摩擦力會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨面磨損，脛骨平臺(tái)塌陷。該病可繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，其病理改變包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)攣縮、脛骨外側(cè)平臺(tái)骨缺損、髕骨半脫位等，治療難度很大。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，每年行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病例中大約有9%～17%的患者合并有膝關(guān)節(jié)外翻畸形。合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎具有其獨(dú)特的病理改變，手術(shù)需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡及髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡等因素[1]。對其矯正并恢復(fù)良好的下肢力線是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用使該疾病的治療獲得了良好的臨床療效。2012年2月至2014年2月我院采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者53例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前股脛角(femor-tibial angle，F(xiàn)TA)在10°～20°之間、初次行TKA手術(shù)治療的患者，手術(shù)入路采用髕旁外側(cè)入路、患者不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、年齡45～80歲之間且不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

參考Ranawat等[2]和Elkus[3]等對膝外翻的分類標(biāo)準(zhǔn)，選取西安市紅會(huì)醫(yī)院自2012年2月至2014年2月中收治的53例股脛角在10°～20°之間的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男26例，女27例，均為單膝患病，年齡52～76歲，平均(67.3±3.2)歲。骨關(guān)節(jié)炎50例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，無血友病性膝關(guān)節(jié)炎。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片檢查，測量FTA角，外翻10°～15°畸形的有42例，外翻15°～20°的有12例，KSS評分平均28.6分(15～40分)，膝關(guān)節(jié)功能評分24分。所有手術(shù)病例均采用后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，壓力35～45 kPa，止血帶使用時(shí)間為90 min以內(nèi)，手術(shù)切口采用髕旁外側(cè)入路進(jìn)入，為獲得外側(cè)結(jié)構(gòu)的順應(yīng)性并使關(guān)節(jié)得到良好的覆蓋，關(guān)節(jié)囊采用冠狀Z字形切開方法，清理增生的滑囊、骨贅及關(guān)節(jié)腔游離體，均去除后交叉韌帶，依次行脛骨及股骨截骨。

脛骨平臺(tái)截骨時(shí)以內(nèi)側(cè)平臺(tái)最高點(diǎn)為基點(diǎn)進(jìn)行測量，最大截骨厚度小于10 mm(平均8 mm)，股骨開髓后插入髓腔定位桿，采用5°外翻角截除股骨遠(yuǎn)端，截骨時(shí)以股骨通髁線及脛骨平臺(tái)截骨后平面為參考標(biāo)準(zhǔn)適度外旋股骨進(jìn)行截骨，并采用Whiteside線作為同時(shí)參考標(biāo)準(zhǔn)[4]，股骨前髁7°外旋，脛骨平臺(tái)5°后傾。

軟組織松解是最為重要的步驟，本項(xiàng)研究均采用Ranawat技術(shù)[2]進(jìn)行松解，主要是針對痙攣的外側(cè)及后側(cè)軟組織進(jìn)行，由后內(nèi)向前外逐步松解。屈曲和伸直都有攣縮時(shí)可僅松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，僅屈曲時(shí)緊張可針刺松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱。手術(shù)常規(guī)行髕骨置換，為糾正髕骨軌跡，髕骨假體安放時(shí)盡量靠外側(cè)，并用電刀沿髕骨周緣去神經(jīng)化，同時(shí)咬除髕骨增生骨贅。

關(guān)閉手術(shù)切口前膝關(guān)節(jié)周圍軟組織注射“雞尾酒”(羅哌卡因加地塞米松)，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍疼痛。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，放置引流管，術(shù)口加壓包扎，引流管放置24 h，拔除引流管后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者床旁坐位垂腿，屈膝至90°，并開始床旁站立，術(shù)后第4天指導(dǎo)患者扶助步器下床行走。

1.4 療效評價(jià) 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用KSS評分及膝關(guān)節(jié)功能評分，并拍攝術(shù)后雙下肢負(fù)重位全長X線片，測量股脛角，同時(shí)測量膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍。

2 結(jié) 果

術(shù)后54例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，隨訪方式為門診。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例患者髕前處輕度疼痛，口服止痛藥后疼痛得到緩解，5個(gè)月后疼痛消失，1例患者出現(xiàn)伸膝遲滯，經(jīng)過1年鍛煉后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常。其余患者無并發(fā)癥，切口均良好愈合。術(shù)前FTA角為15.3°(10.1°～19.3°)，術(shù)后為5.2°(4.3°～8.4°)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的72°(61°～85°)提高到術(shù)后的98°(89°～110°)，KSS評分由術(shù)前的平均25.3分(13～39分)提高到術(shù)后的平均89.1分(85～97分)，膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，術(shù)后X線檢查顯示所有患者膝關(guān)節(jié)假體均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。

典型病例為一68歲男性患者，右膝骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)外翻畸形，F(xiàn)TA角19°，入院前右膝關(guān)節(jié)疼痛10年，采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療，效果差，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯。在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

晚期膝骨關(guān)節(jié)炎合并的外翻畸形不是內(nèi)翻畸形的簡單反轉(zhuǎn)，它是一個(gè)較內(nèi)翻畸形更為復(fù)雜的疾病，具有獨(dú)特的病理改變，往往合并髕旁外側(cè)支持帶及外側(cè)副韌帶的攣縮而導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位。TKA采用髕旁外側(cè)入路可直接進(jìn)入病變部位，外側(cè)暴露和松解可同時(shí)進(jìn)行，避免了軟組織的過度剝離。膝關(guān)節(jié)后側(cè)角很容易進(jìn)行松解，保留了髕骨的血運(yùn)，但是髕旁外側(cè)入路由于假體置換及軟組織松解容易引起外側(cè)結(jié)構(gòu)的缺損，且易造成外側(cè)皮膚的血供窘迫，這種切口使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的暴露也受到了限制，手術(shù)中要較多地內(nèi)翻髕骨才能充分暴露內(nèi)側(cè)間室，而且很多外側(cè)入路導(dǎo)致的瘢痕形成或關(guān)節(jié)囊攣縮不利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織的平衡。

圖1 術(shù)前雙下肢全長站立位及正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)平臺(tái)磨損嚴(yán)重，局部可見硬化帶及骨贅形成

圖2 術(shù)后雙下肢全長站立位及正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)外翻5°，脛骨平臺(tái)后傾5°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等寬，假體型號(hào)合適

膝關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形的分型標(biāo)準(zhǔn)有多種，包括Krackow[5]分型、Ranawat[2]分型及SOO[6]分型等，其手術(shù)治療方法也分為兩種，一種為髕旁內(nèi)側(cè)入路，另一種為髕旁外側(cè)入路，兩種方法的選擇一直存在爭議，其實(shí)選用哪種手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)畸形的病理改變、嚴(yán)重程度及患者體型等因素來綜合考慮。外翻膝程度較輕的患者可考慮使用髕旁內(nèi)側(cè)入路，而對于合并有髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮嚴(yán)重的患者或在術(shù)前側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)給予內(nèi)翻應(yīng)力后患者膝外翻畸形未能矯正、下肢力線未能恢復(fù)的患者，建議使用髕旁外側(cè)手術(shù)入路。

TKA髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路是經(jīng)典入路，該入路適用于大多數(shù)畸形，便于操作和術(shù)野顯露。由于該入路不切斷股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，對直腿抬高影響較小，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免了膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口縫合時(shí)外側(cè)支持帶張力過高髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了切口周圍軟組織黏連攣縮而導(dǎo)致術(shù)后膝外翻復(fù)發(fā)。但外側(cè)軟組織松解操作技術(shù)比較困難，不利于糾正髕骨軌跡，且易破壞髕骨外側(cè)血運(yùn)，增加髕骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

Krackow等[5]和Miyasaka等[7]分別對42例和60例經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)置換的合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了平均5年和10.7年的隨訪，Keblish[8]和Boyer[9]分別對53例和63例經(jīng)髕旁外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)置換的合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了平均3年和7年的隨訪，結(jié)果表明兩種手術(shù)入路方法術(shù)后效果相近。

在人工膝關(guān)節(jié)假體選擇方面，我們也充分考慮到了后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS型假體)和后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體(CR型假體)的利弊，然而目前對這兩種假體的優(yōu)劣尚無明確定論，本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)一選用PS型假體。

術(shù)中截骨方法和軟組織松解是另一個(gè)極為關(guān)鍵的手術(shù)步驟，直接關(guān)系到手術(shù)后的效果。截骨的原則應(yīng)遵循截骨平面垂直于下肢力線，并獲得等寬的關(guān)節(jié)屈伸間隙，膝外翻的患者經(jīng)常存在股骨外髁發(fā)育不良或骨質(zhì)缺損及脛骨外側(cè)平臺(tái)的嚴(yán)重塌陷，這給截骨帶來難度。此類患者往往存在股骨內(nèi)旋，若按3°旋轉(zhuǎn)截骨可能會(huì)導(dǎo)致股骨假體安放的相對內(nèi)旋，此時(shí)使用股骨前后軸線作為外旋定位參考，截骨時(shí)將外旋角度加大至5°～7°，可基本保證股骨滑車溝、髁間窩和股骨髁關(guān)節(jié)面獲得正確的旋轉(zhuǎn)位置。股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)外翻角度的考慮尤為重要，并非所有正常人的股骨外翻角度均一樣，這就要求我們在股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)需充分考慮到個(gè)體差異，術(shù)前測量雙下肢負(fù)重站立位全長X線片上的股骨外翻角，術(shù)中按測量值減小2°進(jìn)行截骨，可基本恢復(fù)下肢正常力線。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解平衡的操作步驟亦至關(guān)重要，不恰當(dāng)?shù)乃山鈺?huì)喪失膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并帶來術(shù)后髕骨脫位。目前，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的方法和松解的要求并無統(tǒng)一定論，參照Whiteside[10]的觀點(diǎn)，對于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織應(yīng)有選擇性的松解，伸直時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙緊張可選擇松解髂脛束及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙緊張可針刺松解外側(cè)副韌帶及腘肌腱，松解時(shí)應(yīng)避免損傷腓總神經(jīng)。本項(xiàng)研究中重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形(FTA角>20°)的患者并未納入，故術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛。

本研究手術(shù)全部采用髕旁外側(cè)入路，常規(guī)截骨及軟組織松解，選擇合適的膝關(guān)節(jié)假體，注意軟組織平衡，較為滿意地矯正了膝關(guān)節(jié)外翻畸形，獲得了良好的臨床療效，提高了患者的生活質(zhì)量，但遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

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ClinicalEffectofTotalKneeArthroplastyonPatientswithLateKneeOsteoarthritisCombinedwithValgusKneeDeformity

Wu Yanjie，Zhang Yumin，Wang Yakang，et al

(Department of Joint Surgery，Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710054，China)

ObjectiveTo investigate the surgical technique and clinical effect oftotal knee arthroplasty in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.MethodsA total of 53 patients(26 males，27 females)

total knee arthroplasty for late knees osteoarthritis complicated with valgus deformitybetween February 2012 andFebruary 2014 in xi'an Honghui hospital.We adopted a stable prosthesissurgery through the knee midline incision，lateral patellar approach，a lateral soft tissue releasecorrecting of knee valgus deformity.Then conventional anticoagulation and early functional exercise such as flexion and extensionwere utilized.Preoperative and postoperative X-ray was conducted in patients with measuring femor-tibial angle (FTA) andparallel knee scoring system (KSS) and knee functional score were used to evaluate the clinical effect.Results53 patients were followed up for 13 to 24 months withthetypeIwoundhealing，no infection and dehiscence.Preoperative FTA was15.3°(10.1°～19.3°) and postoperative FTA was 5.2° (4.3°～8.4°)，knee joint's range of motion increasedfrom 72°(61 °～85°) to 98°(89°～110°).The KSS score increased from an average of 25.3points (13～39 points) preoperatively to 89.1 points (85～97 points).The knee function score increase froman average of 23.0 points (2～38 points) beforeoperation to 89.3 points (84～97 points) after operation.These improvement are all statistically significent.ConclusionTotal knee arthroplastyusing the lateral patellar approach，a selective osteotomy and soft tissue release and balance technicis an effective way in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；late；knees osteoarthritis；patellar lateral approach

*本文通訊作者：張育民

吳彥杰，張育民，王亞康，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià)[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1078-1081.

1008-5572(2017)12-1078-04

R687.4+2

B

2017-06-28

吳彥杰(1980- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)科，710054。