方毅 孫玉珍 馬力

[摘要] 目的 比較超聲乳化術(shù)切口不同對(duì)糖尿病合并白內(nèi)障患者角膜神經(jīng)和淚液蛋白的影響效果。方法 選擇該科2013年7月—2016年7月收治的118例糖尿病合并白內(nèi)障患者，隨機(jī)分為兩組，即即觀察組行上方透明角膜切口，對(duì)照組行常規(guī)顳透明角膜切口。每組59例，治療結(jié)束后觀察兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后1周（T1）、1個(gè)月（T2）和3個(gè)月（T3）的角膜神經(jīng)與淚液蛋白的改變情況，以及血糖控制情況。結(jié)果 該研究中T1時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的神經(jīng)纖維密度、角膜敏感度、淚液蛋白均降低明顯，乳鐵蛋白、溶菌酶則增加明顯，T2時(shí)間段，觀察組的角膜敏感度、淚液蛋白降低明顯，溶菌酶則增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的血糖控制良好率雖有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 糖尿病合并白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)，選擇上方透明角膜切口，可較好的改善患者的角膜神經(jīng)損傷，提高患者的視覺質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;白內(nèi)障;超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);切口;角膜神經(jīng);淚液蛋白

[中圖分類號(hào)] R587? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）09（a）-0041-02

白內(nèi)障是老年常見眼科疾病之一，極易致盲，隨著我國老齡化的不斷深入，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1-2]，而作為老年人群，具有基礎(chǔ)疾病較多的特點(diǎn)，故而白內(nèi)障多由于糖尿病所導(dǎo)致，近年來，探索該病的有效治療措施是現(xiàn)今需要解決的問題[3]，有鑒于此，2013年7月—2016年7月該研究以角膜神經(jīng)和淚液蛋白的改變?yōu)榍腥朦c(diǎn)，探討不同超聲乳化切口對(duì)于糖尿病合并白內(nèi)障患者術(shù)后影響，以探索有效治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將符合《赫爾辛基宣言》研究方法的研究方案告知該科收治的118例糖尿病合并白內(nèi)障患者，在簽署知情同意書的基礎(chǔ)上，作為研究對(duì)象納入研究。根據(jù)臨床前瞻性研究原則，所有患者中男76例，女42例;年齡52～70歲，平均（63.9±2.1）歲;糖尿病病程：平均（9.6±2.0）年。將所有患者分為兩組，即觀察組行上方透明角膜切口，對(duì)照組行常規(guī)顳透明角膜切口。每組59例。

1.2? 手術(shù)方法

觀察組：予以術(shù)眼表面麻醉，在顯微鏡下采用0.40%鹽酸奧布卡因滴眼液 （Santen，日本），而后在上方角膜做一透明隧道式主切口，同時(shí)行折疊式后房型人工晶狀體植入術(shù)，在前房內(nèi)做連續(xù)環(huán)行撕囊（直徑約5.0～5.5 mm），并在注入黏彈劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行水分離，析出晶狀體核，而后進(jìn)行黏彈劑清洗，予以妥布霉素地塞米松眼膏（（Alcon，美國）包眼，術(shù)后1～2 d繼續(xù)采用妥布霉素地塞米松滴眼液（（Alcon，美國）行局部滴眼進(jìn)行抑菌，每2 h1次，4次/d，持續(xù)30 d。

對(duì)照組：麻醉及手術(shù)操作步驟均同“觀察組”，僅切口為在患者的顳側(cè)角膜做長2.8 mm的透明隧道式主切口及1.0 mm輔助切口，同時(shí)行折疊式后房型人工晶狀體植入術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

角膜神經(jīng)檢查：采用角膜知覺計(jì)（Cohet Bonnet）對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行角膜神經(jīng)的測定，即：測定中央角膜術(shù)前（T0）、術(shù)后1周（T1）、1個(gè)月（T2）和3個(gè)月（T3）的角膜知覺，采用測定器的尼龍絲長度mm表示，而后采用共聚焦顯微鏡（日本NidekCo.LTD，Confoscan4）檢查，表面麻醉待檢查眼睛，取坐位，檢查者移動(dòng)共聚焦鏡頭與角膜接觸，看到角膜上皮細(xì)胞時(shí)緩緩?fù)七M(jìn)鏡頭，全層掃描中央角膜和角膜切口，計(jì)算中央神經(jīng)纖維層密度。

淚液蛋白測定：采用毛細(xì)吸管將患者下淚河非刺激性淚液吸取20 μL，置于冰箱中保存。采用Brandfoxd法測定淚液總蛋白含量。同時(shí)采用試管比濁法測定溶菌酶含量，操作步驟按說明書進(jìn)行。

血糖控制情況：于固定時(shí)間采集兩者患者血液進(jìn)行血糖監(jiān)測，主要包括空腹血糖、餐后2 h血糖，并進(jìn)行血糖控制情況判定，控制良好者為空腹血糖：3.3～5.6 mmo1/L，三餐前血糖：3.3～5.8 mmo1/L，餐后2 h血糖：4.4～6.7 mmo1/L，夜間零時(shí)血糖：4.4～6.7 mmo1/L;血糖控制不滿意的標(biāo)準(zhǔn)為空腹及餐后2 h血糖中至少有一項(xiàng)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

將該研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理與分析，后角膜知覺、淚液蛋白均以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者角膜神經(jīng)改變情況比較

該研究中T1時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的神經(jīng)纖維密度、角膜敏感度均降低明顯，T2時(shí)間段，觀察組的角膜敏感度降低明顯，T3時(shí)間段，兩組患者的神經(jīng)纖維密度、角膜敏感度均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

2.2? 兩組患者淚液蛋白比較

T1時(shí)間段，與對(duì)照組比較，觀察組的淚液蛋白降低明顯，乳鐵蛋白、溶菌酶則增加明顯，T2時(shí)間段，觀察組的淚液蛋白降低明顯，溶菌酶則增加明顯，T3時(shí)間段，兩組患者的淚液蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表2。

2.3? 兩組血糖控制情況

與對(duì)照組比較，觀察組的血糖控制良好率雖有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

糖尿病合并白內(nèi)障目前臨床以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)顳側(cè)切口對(duì)于患者的知覺與角膜微環(huán)境影響較大[1]，但如何解決傷口愈合困難較為棘手，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，眼部手術(shù)對(duì)于角膜結(jié)構(gòu)損傷較大，容易對(duì)于淚模功能與角膜敏感度造成較大困擾[4]，已有研究者報(bào)道了白內(nèi)障術(shù)后淚模改變情況，該研究亦對(duì)此進(jìn)行探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于上方切口而言，顳側(cè)切口對(duì)于患者的角膜知覺與審計(jì)損傷均增大明顯，究其原因可能由于顳側(cè)切口對(duì)于其周圍神經(jīng)纖維中的三叉神經(jīng)纖維神經(jīng)遞質(zhì)損害，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，以致于角膜知覺退化有關(guān)[2]。

同時(shí)，角膜的感覺神經(jīng)較為豐富，其對(duì)于刺激淚液分泌，調(diào)節(jié)瞬目反射作用明顯，這主要由于“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”是由眼表組織、主淚腺及相互連接的神經(jīng)組織構(gòu)成，健康狀態(tài)下，眼瞼對(duì)角膜的輕微刺激可導(dǎo)致淚液分泌減少[3]，有鑒于此，該研究對(duì)于不同切口進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上方切口對(duì)于患者的淚液蛋白影響較小，這主要由于顳側(cè)切口引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞，從而使得角膜上皮及其相連接的神經(jīng)末端被切斷，使得神經(jīng)反射被破壞有關(guān)[4]，但該研究亦發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后兩周患者的角膜神經(jīng)與淚液蛋白恢復(fù)明顯，可較好的降低患者的痛苦，且兩種切口對(duì)于患者的血糖影響不明顯，但是由于研究時(shí)間及精力所限，對(duì)于生活質(zhì)量改善情況尚待進(jìn)一步觀察，且遠(yuǎn)期療效尚待確認(rèn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王崢，鄭帆，吳文凌，等.兩種不同切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)角膜散光的影響[J].福建醫(yī)藥雜志2012，34（6）：111-113.

[2]? 曾招榮.不同超聲乳化術(shù)切口對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后角膜散光的影響[J]. 國際眼科雜志，2014，14（5）：891-893.

[3]? 邵毅，裴重剛，王樂，等.不同切口超聲乳化術(shù)對(duì)糖尿病合并白內(nèi)障患者角膜神經(jīng)和淚液蛋白的影響研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（31）：52-57.

[4]? 劉靖，劉祖國，邵毅，等.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療骨髓移植術(shù)后慢性移植物抗宿主病引起的中重度干眼臨床療效評(píng)價(jià)[J].中華眼科雜志，2013，49 （1）：32-36.