寧魯寧+劉德山

摘要：糖尿病腎病常伴骨質(zhì)疏松癥，給患者帶來(lái)極大不便，臨床運(yùn)用地鱉蟲(chóng)治療常取得良好療效。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，系統(tǒng)總結(jié)地鱉蟲(chóng)治療糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥的理論基礎(chǔ)與藥理研究進(jìn)展，其療效可能與地鱉蟲(chóng)促進(jìn)骨生成細(xì)胞及軟骨細(xì)胞的活性與數(shù)量、促進(jìn)成骨基因Cbfal的表達(dá)和抑制激素誘導(dǎo)下BMSCs成骨分化減少等作用有關(guān)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：地鱉蟲(chóng)；糖尿病腎病；骨質(zhì)疏松；研究進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.257文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）12-0087-03

地鱉蟲(chóng)，原名蟄蟲(chóng)，又稱(chēng)土元、土鱉蟲(chóng)、地烏龜、簸箕蟲(chóng)等，是鱉蠊科昆蟲(chóng)地鱉或冀地鱉的雌蟲(chóng)干燥體。地鱉蟲(chóng)是《中華人民共和國(guó)藥典》記載的正品藥材，屬傳統(tǒng)的活血化瘀類(lèi)動(dòng)物藥。古醫(yī)籍記載其“味咸、性寒、有小毒、歸肝經(jīng)”，有破血逐瘀、消腫散結(jié)、續(xù)筋接骨、補(bǔ)骨止血等功效[1]。我國(guó)第一部藥物學(xué)專(zhuān)著《神農(nóng)本草經(jīng)》，最早記載了地鱉蟲(chóng)的性能功效，“主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》記載了地鱉蟲(chóng)的藥用功效，“治跌打撲損、續(xù)筋骨有奇效?！爆F(xiàn)代藥理試驗(yàn)已經(jīng)證明地鱉蟲(chóng)有溶解靜脈血栓、抗凝血、抑制血小板聚集、抗腫瘤抗癌、抗突變、耐缺氧、調(diào)節(jié)血脂、促進(jìn)骨折愈合等廣泛的作用[2]。

糖尿病腎病?？砂榘l(fā)骨質(zhì)疏松癥，地鱉蟲(chóng)治療本病常有良效。筆者系統(tǒng)總結(jié)了糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理和地鱉蟲(chóng)的藥理作用等，對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行了深入系統(tǒng)的綜述，以期為進(jìn)一步研究和開(kāi)發(fā)地鱉蟲(chóng)的藥用價(jià)值提供參考資料，指導(dǎo)地鱉蟲(chóng)治療糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥的臨床實(shí)踐。

1發(fā)病機(jī)理及中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1發(fā)病機(jī)理骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。其臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等[3]。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，因其蛋白尿致蛋白質(zhì)丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)減少，更容易導(dǎo)致OP的發(fā)生[4]。糖尿病骨質(zhì)疏松癥屬繼發(fā)性糖尿病，缺失胰島素、高血糖毒性、糖尿病慢性并發(fā)癥的影響以及性激素減少所致OP更容易發(fā)生。

人體的骨骼組織不斷通過(guò)新陳代謝進(jìn)行骨的重構(gòu)。成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)形成骨，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)吸收骨，兩種細(xì)胞在骨表面的同一部位相繼活動(dòng)稱(chēng)之為基本多細(xì)胞單位（BMU）。在一個(gè)BMU的完成過(guò)程中，骨重構(gòu)分3個(gè)階段：破骨細(xì)胞吸附于骨表面吸收少量骨質(zhì)、形成凹陷；成骨細(xì)胞進(jìn)入凹陷形成新骨；骨基質(zhì)礦化，新形成骨量相當(dāng)于吸收骨量。若被破骨細(xì)胞吸收的骨質(zhì)所形成凹陷未能被新骨填滿(mǎn)，則被吸收的骨量多于形成的新骨量時(shí)發(fā)生負(fù)平衡，導(dǎo)致總骨量丟失，從而引起OP[5]。

1.2中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)、臨床癥狀等，骨質(zhì)疏松癥歸屬于“骨痹”、“骨痿”或“腰背痛”等范疇，主要病機(jī)乃腎虛為本?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“少陰氣絕”、“寒氣至”和“腎氣熱”等；《金匱要略》則記載“恐能傷腎，腎傷則痿”[6]。在生理上腎寄真陰、寓元陽(yáng)，為先天之本，主藏精，精生髓，髓可養(yǎng)骨，故骨為腎所主，“腎主身之骨髓”。腎陰可滋潤(rùn)骨體、充養(yǎng)髓竅，腎陽(yáng)可宣化精液、防御外邪，而腎精盛衰可影響骨生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)盛和衰弱的全過(guò)程。腎精充足則骨髓生化有源，骨得髓滋養(yǎng)堅(jiān)固有力，“腎實(shí)則骨有生氣”[7]。腎虛則精虧，精虧則髓失所養(yǎng)，致腰痛酸軟、痿弱無(wú)力等，骨髓空虛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，《靈樞》認(rèn)為：“精傷則骨酸痿厥”。脾主運(yùn)化，主肌肉，為后天之本，乃氣血生化之源，脾虛則化源不足而不能濡養(yǎng)筋骨，肌肉瘦弱、四肢痿廢不用，《證治匯補(bǔ)》記載，“胃氣一虛，百骸溪谷，皆失所養(yǎng)，故宗筋弛縱，骨節(jié)空虛”[8]。肝藏血，在體合筋，主筋，筋附于骨、聚關(guān)節(jié)，肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)不暢等可影響脾、腎。氣虛無(wú)力，脈絡(luò)凝滯，故成瘀血，血行不暢，骨髓失于濡養(yǎng)，則易發(fā)骨折?；蜿幪撋鷥?nèi)熱，血熱互結(jié)；或因陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒凝血瘀；或年老情志失于調(diào)控，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脈道閉阻，氣血壅滯，骨失所養(yǎng)，則為此病。

總之，OP與腎虛、脾虛、肝郁等密切相關(guān)，常為糖尿病腎病的伴發(fā)癥狀，目前在中醫(yī)臨床應(yīng)用中，應(yīng)用地鱉蟲(chóng)常起到較好療效[9]。

2藥理研究

鑒于地鱉蟲(chóng)中包含許多活性成分，體外和體內(nèi)動(dòng)物或人體基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)顯示，它可能有以下幾個(gè)潛在的抗糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥的藥物作用機(jī)制。

2.1促進(jìn)骨生成細(xì)胞及軟骨細(xì)胞的活性與數(shù)量羅佩強(qiáng)[10]通過(guò)手術(shù)使家兔實(shí)驗(yàn)性骨折，并飼喂含有地鱉蟲(chóng)的飼料（生藥量1.1g/d），持續(xù)10～35 d。研究結(jié)果顯示，地鱉蟲(chóng)可增加骨生成細(xì)胞的增殖和功能活性。同時(shí)有研究[11]證實(shí)，地鱉蟲(chóng)水提物的有效部位，可促進(jìn)IL-1β誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞增殖EC50，修復(fù)骨細(xì)胞活性；骨生成細(xì)胞的數(shù)量、部位及出現(xiàn)時(shí)間均明顯增強(qiáng)，致使骨基質(zhì)形成好，鈣鹽沉積快，加速骨折愈合。亦有學(xué)者指出，骨的修復(fù)，完全依賴(lài)于成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這些細(xì)胞可分泌形成腔原纖絲，是結(jié)締組織特異細(xì)胞，可在腔原纖絲內(nèi)將鈣鹽沉積結(jié)晶為骨組織[12]。骨愈合過(guò)程中組織迅速生長(zhǎng)，為細(xì)胞活動(dòng)提供必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可增加骨生成細(xì)胞的活性和數(shù)量，加速鈣鹽沉積，從而升高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)骨生物力學(xué)，修復(fù)骨損傷，促進(jìn)骨形成[13]。這與古籍所載地鱉蟲(chóng)接骨相吻合。

2.2上調(diào)成骨基因Cbfal的表達(dá)水平馮偉等[14]從分子水平上探討地鱉蟲(chóng)促進(jìn)骨損傷愈合作用機(jī)理：用地鱉蟲(chóng)灌胃雄性SD大鼠采血制備的含藥血清，研究地鱉蟲(chóng)對(duì)體外培養(yǎng)的成骨細(xì)胞中成骨相關(guān)基因mRNA表達(dá)影響，結(jié)果表明地鱉蟲(chóng)有促進(jìn)體外培養(yǎng)成骨細(xì)胞中成骨相關(guān)基因Cbfa1的表達(dá)作用。骨形成與骨修復(fù)是復(fù)雜多階段的，多種成骨相關(guān)基因參與該調(diào)節(jié)過(guò)程。BMP-2可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的前體細(xì)胞Cbfal基因表達(dá)，Cbfa1是成骨細(xì)胞分化調(diào)節(jié)因子和成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步可調(diào)控細(xì)胞形成部分的成骨性標(biāo)志物，如骨橋蛋白、骨堿性磷酸酶、骨鈣素等，促進(jìn)骨損傷的愈合[2]。有研究者對(duì)成骨細(xì)胞特異性表型之一的骨鈣素進(jìn)行表達(dá)調(diào)控研究發(fā)現(xiàn)[15、16]，轉(zhuǎn)錄因子Cbfal可以通過(guò)結(jié)合OSE2，激活成骨細(xì)胞骨鈣素的特異基因而轉(zhuǎn)錄；并可在發(fā)育過(guò)程中，定型成骨性細(xì)胞呈現(xiàn)ALP陽(yáng)性，表達(dá)可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分化指揮基因Cbfal，使Cbfal比其他骨髓細(xì)胞表型提前出現(xiàn)，完全成熟的成骨細(xì)胞由這些細(xì)胞形成。

2.3抑制激素誘導(dǎo)下BMSCs成骨分化減少李樹(shù)強(qiáng)等[17]應(yīng)用大劑量激素（濃度1×10-6mol/L）干預(yù)BMSCs后，發(fā)現(xiàn)地鱉蟲(chóng)含藥血清可逆轉(zhuǎn)激素誘導(dǎo)下BMSCs內(nèi)堿性磷酸酶的含量，降低骨鈣素和Ⅰ型膠原mRNA表達(dá)；對(duì)抗激素對(duì)BMSCs成骨分化的抑制，促進(jìn)成骨分化，從而得出地鱉蟲(chóng)可抑制激素誘導(dǎo)下BMSCs成骨分化的減少，還可改善股骨頭的微循環(huán)。BMSCs是骨髓中與造血干細(xì)胞不同的成體干細(xì)胞，有向骨、軟骨、肌肉、脂肪等多種組織細(xì)胞的分化能力，可以在體外大量增殖并有克隆形成的能力。在自然條件下，BMSCs大多分化為成骨細(xì)胞，很少會(huì)分化成脂肪細(xì)胞。研究表明成骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞有相同細(xì)胞表型，在一定的條件下可以在不同分化方向之間進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化；成骨和成脂肪之間，似乎是相互牽制與此消彼長(zhǎng)的關(guān)系[18]。很多學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明大劑量的激素可使BMSCs向脂肪細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化，從而阻礙其向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[19]。

實(shí)驗(yàn)中在激素誘導(dǎo)時(shí)加入地鱉蟲(chóng)含藥血清，結(jié)果顯示成骨標(biāo)志物：ALP、BGP與Ⅰ型膠原mRNA的表達(dá)均明顯升高，說(shuō)明地鱉蟲(chóng)可阻止激素誘導(dǎo)下的BMSCs成骨分化減少，促進(jìn)成骨分化。這種阻止作用或因地鱉蟲(chóng)含藥血清在BMSCs分化成脂肪細(xì)胞的某個(gè)或某些過(guò)程中起作用，其具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步討論。

2.4其他另有研究證明，地鱉蟲(chóng)可促進(jìn)血管形成、增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)動(dòng)物骨骼再生、調(diào)節(jié)體內(nèi)微量元素平衡、促進(jìn)礦物質(zhì)在骨中沉積等作用。這些作用機(jī)制尚不清楚，但對(duì)OP的治療及臨床癥狀的緩解，可能起著重要作用。

馮偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用含地鱉蟲(chóng)成分血清可提前毛細(xì)血管擴(kuò)充的時(shí)間，促進(jìn)血管形成，血管形成速度快，且數(shù)量高于對(duì)照組，提前骨局部良好血供的時(shí)間，促進(jìn)局部血液循環(huán)，為骨愈合提供條件。楊耀芳等[20]對(duì)血虛小鼠應(yīng)用地鱉蟲(chóng)后，破骨細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)間、數(shù)量與功能活動(dòng)均明顯強(qiáng)于對(duì)照組，認(rèn)為破骨細(xì)胞發(fā)揮功能作用，與地鱉蟲(chóng)的活血化瘀通絡(luò)功效相關(guān)，骨的局部血供良好，骨愈合僅靠成骨作用，斷端無(wú)法充分恢復(fù)正常，應(yīng)同時(shí)將多余骨質(zhì)吸收，改建方可順利進(jìn)行，再通髓腔。地鱉蟲(chóng)提取物可顯著延長(zhǎng)大鼠的游泳力竭時(shí)間，提高抗氧化酶活性，上調(diào)3種抗氧化酶編碼基因表達(dá)水平，有學(xué)者推測(cè)其可能機(jī)理之一是：地鱉蟲(chóng)提取物上調(diào)運(yùn)動(dòng)大鼠肌肉中的抗氧化酶編碼基因表達(dá)水平，顯著提高了試驗(yàn)動(dòng)物骨骼肌中SOD、CAT、GST活性，有效對(duì)抗了肌肉細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化反應(yīng)，延緩運(yùn)動(dòng)疲勞發(fā)生[21]。有學(xué)者研究通過(guò)小鼠熱板法與扭體法研究地鱉蟲(chóng)的鎮(zhèn)痛作用，證實(shí)地鱉蟲(chóng)可延長(zhǎng)小鼠痛的反應(yīng)潛伏期，并提高小鼠痛閾，明顯減少小鼠20min內(nèi)的扭體次數(shù)，說(shuō)明地鱉蟲(chóng)有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛功效；并且在醋酸致小鼠扭體反應(yīng)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，地鱉蟲(chóng)短效鎮(zhèn)痛作用較好[22]。地鱉蟲(chóng)中，正己烷、正丁醇萃取物均有一定的鎮(zhèn)痛作用[23]。

3小結(jié)

糖尿病腎病?？砂榘l(fā)OP。有報(bào)道稱(chēng)，OP已經(jīng)成為第三大老年病[24]?，F(xiàn)階段最常用的治療方法是藥物治療，但補(bǔ)骨藥物存在副作用，增加患冠心病等疾病的幾率等。基于最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果，地鱉蟲(chóng)以其安全、有效、低毒的優(yōu)勢(shì)，在治療糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥很有前途[2]。目前國(guó)外對(duì)地鱉蟲(chóng)的研究幾乎空白，國(guó)內(nèi)對(duì)地鱉蟲(chóng)鑒定得到的有效活性成分不多，藥理作用及作用機(jī)制尚未非常明確；藥用地鱉蟲(chóng)主要就是全蟲(chóng)，加工產(chǎn)品單一；以地鱉蟲(chóng)為主要成分的中成藥，開(kāi)發(fā)研制速度緩慢、水平偏低[9]；實(shí)驗(yàn)研究的檢測(cè)指標(biāo)較少，多數(shù)為動(dòng)力學(xué)參數(shù)、骨靜力學(xué)和抗彎力等，從分子生物水平反映骨代謝與機(jī)體平衡的研究較少，缺乏一定的說(shuō)服力[25]。同時(shí)針對(duì)地鱉蟲(chóng)干預(yù)糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥的臨床研究有限，且主要集中于含地鱉蟲(chóng)成分的復(fù)方中藥。因此探明地鱉蟲(chóng)對(duì)成骨細(xì)胞的藥物靶點(diǎn)、作用機(jī)制，可闡釋中藥配伍機(jī)理，為臨床處方用藥提供依據(jù)，是深入開(kāi)發(fā)應(yīng)用該昆蟲(chóng)藥物的前提和基礎(chǔ)[14]。在將地鱉蟲(chóng)大規(guī)模推薦治療糖尿病腎病骨質(zhì)疏松癥及其他疾病前，尚需更多的有效性、安全性和作用機(jī)制數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2017-10-30）