畢圣潔 鄭文賢 林建忠 吳素華

(1 中國(guó)人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，莆田，351100; 2 莆田學(xué)院附屬兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科，莆田,351100)

耳穴聯(lián)合腰夾脊穴對(duì)椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的即刻效應(yīng)

畢圣潔1鄭文賢1林建忠1吳素華2

(1 中國(guó)人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，莆田，351100; 2 莆田學(xué)院附屬兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科，莆田,351100)

目的：觀察運(yùn)用耳穴聯(lián)合腰夾脊穴治療椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的即刻效應(yīng)，為臨床治療腰痛提供新思路。方法：選取于2016年1月至2016年12月前來(lái)中國(guó)人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的急性腰痛患者，根據(jù)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)確診為腰椎間盤源性疼痛者共90例。所選患者按照就診的先后順序，分別納入觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組采用普通針刺腰部夾脊穴，觀察組在對(duì)照組腰夾脊穴針刺的基礎(chǔ)上加以磁珠貼壓耳穴治療。分別記錄患者治療前、治療后30 min的McGILL評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分。同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)2組患者治療前及治療后30 min的外周血液進(jìn)行五羥色胺(5-HT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果：2組患者治療前McGILL、JOA腰痛疾患療效評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療后2組評(píng)分較治療前均有得到改善，但觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療前血液中的5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)治療后2組患者的5-HT水平均得到明顯升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者治療前血液中的β-EP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)治療后發(fā)現(xiàn)2組患者的β-EP水平均得到明顯降低，觀察組較對(duì)照組下降幅度更大(P<0.05)。結(jié)論：耳穴聯(lián)合腰夾脊穴治療椎間盤源性腰痛，其急性發(fā)作期的即時(shí)效應(yīng)顯示能改善患者疼痛/整體癥狀和肢體功能，其起效機(jī)制可能與5-HT、β-EP的改變有關(guān)。

耳穴；腰夾脊穴；椎間盤源性腰痛；急性發(fā)作；即刻效應(yīng)

椎間盤系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的紊亂如退變、炎性反應(yīng)等不斷刺激相關(guān)感受器導(dǎo)致慢性下腰痛，即椎間盤源性腰痛。椎間盤纖維環(huán)的退行性改變導(dǎo)致結(jié)構(gòu)欠穩(wěn)，腰椎活動(dòng)失去正常約束而出現(xiàn)異?；顒?dòng)，產(chǎn)生的機(jī)械刺激不斷作用于相關(guān)神經(jīng)末梢，此外椎間盤退變、炎性反應(yīng)過(guò)程產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)刺激，進(jìn)一步引起疼痛，因此大部分學(xué)者認(rèn)為椎間盤源性腰痛是機(jī)械因素及化學(xué)因素共同作用的產(chǎn)物[1]。椎間盤源性腰痛的即刻發(fā)作嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此單此病發(fā)作時(shí)如何即刻止痛是目前臨床研究的核心。

華佗夾脊穴的始見于《素問(wèn)·刺瘧》，通過(guò)刺激體內(nèi)臟腑與背部體表相連通的點(diǎn)發(fā)揮調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，臨床上關(guān)于華佗夾脊穴治療疾病的報(bào)道非常多。耳穴是耳郭部通過(guò)探查而發(fā)現(xiàn)的敏感點(diǎn)，臨床諸多報(bào)道證實(shí)人體發(fā)生病變時(shí)在耳穴相關(guān)區(qū)域有不同程度體現(xiàn)，因此刺激耳穴往往可實(shí)現(xiàn)調(diào)和臟腑治療疾病的目的。我們利用華佗夾脊穴及耳穴配合治療椎間盤源性腰痛后效果好，查閱大量臨床文獻(xiàn)尚無(wú)關(guān)該療法機(jī)制的研究，因此，我們進(jìn)行一系列相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年1月至2016年12月前來(lái)中國(guó)人民解放軍第九五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的急性腰痛患者，根據(jù)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)確診為腰椎間盤源性疼痛者共90例。所選患者按照就診的先后順序，分別納入觀察組和對(duì)照組，每組45例，其中觀察組中女17例，男28例；年齡22～68歲，平均年齡(30.15±18.46)歲，病程1～6.8 d；對(duì)照組中女19例，男26例；年齡20～70歲，平均年齡(28.67±19.45)歲，病程1.2～6.3 d。2組患者在年齡、性別、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]1)西醫(yī)參照《臨床診療指南一骨科分冊(cè)》中椎間盤源性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于腰推間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)CT或MRI證實(shí)為腰椎間盤突出者；3)年齡在18～70歲，且發(fā)病時(shí)間在一周內(nèi)的原發(fā)性腰突癥患者；4)所有患者均為初次就診，且發(fā)病后未經(jīng)過(guò)其他針灸及藥物治療者；5)簽署知情同意書加入本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并腰椎結(jié)核、腫瘤，骨質(zhì)疏松及其他嚴(yán)重心、腦血管疾病或精神類疾患者；2)伴隨有嚴(yán)重肝、腎功能異常、凝血功能障礙等內(nèi)科系統(tǒng)疾??；3)病情嚴(yán)重，需要進(jìn)行手術(shù)治療者；3)不耐受針灸治療依從性較差者；4)治療過(guò)程中使用其他治療方法或不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)畏懼針刺不接受針刺治療中途退出者；2)治療期間使用本研究外治療方法或服用其他藥物干擾療效評(píng)估者；3)患者依從性欠佳，不能配合治療者。

1.6 治療方法 1)對(duì)照組：采取普通針刺腰部夾脊穴。根據(jù)患者腰部影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床體格檢查，選定相對(duì)應(yīng)的華佗夾脊穴位。針刺前先用75%乙醇在所選的操作區(qū)域上常規(guī)消毒，使用1.5寸(0.30×40 mm)的環(huán)球牌一次性不銹鋼毫針(規(guī)格：0.30×60 mm，廠家：蘇州針灸用品廠有限公司)，以?shī)A持進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)行針刺，一般進(jìn)針深度為0.8～1.2寸，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。

2)觀察組：在對(duì)照組腰夾脊穴針刺的基礎(chǔ)上加以磁珠貼壓耳穴(規(guī)格：60貼×10片，廠家：衡水市添旭醫(yī)療器械有限公司)治療。

耳穴主穴：選取坐骨神經(jīng)、神門、交感、內(nèi)分泌、腰骶椎、腎、肝。耳穴的定位標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家1993年制定的《耳穴名稱與定位》(GB/T13734-2008)進(jìn)行穴位的選取及定位。

耳穴配穴：伴有下肢后側(cè)疼痛者，加膀胱、內(nèi)生殖器；下肢外側(cè)疼痛者，胃、膽。

耳穴操作：在所選定的相應(yīng)穴位區(qū)域，用耳穴探棒進(jìn)行按壓探查，找出耳穴區(qū)壓痛最為明顯的點(diǎn)即為敏感點(diǎn)，按壓做好標(biāo)識(shí)，用75%乙醇棉球常規(guī)消毒皮膚，待乙醇揮發(fā)后，用鑷子夾取耳穴磁珠逐一貼敷。貼敷后可用食指和拇指的相對(duì)按壓磁珠，手法由輕到重，按壓時(shí)使之產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感，甚則耳郭發(fā)紅、發(fā)熱，每日按壓3次，每3日更換1次，雙耳交替貼壓治療。

1.7 臨床指標(biāo)觀察及檢測(cè)手段

1.7.1 療效觀察 分別記錄患者治療前、治療后30 min的McGILL評(píng)分、JOA腰痛疾患療效評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分。

1.7.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)2組患者治療前及治療后30 min的外周血液行五羥色胺(5-HT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平檢測(cè)。所有試劑盒均購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司，操作步驟均嚴(yán)格參照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)本研究的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。痊愈：患者的臨床癥狀完全消失，JOA癥狀功能評(píng)分改善率≥90%；顯效：患者臨床癥狀體征較治療前明顯緩解，90%>JOA癥狀功能評(píng)分改善率≥60%；有效：臨床癥狀體征有所改善，60%>JOA癥狀功能評(píng)分改善率≥30%；無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善，JOA癥狀功能評(píng)分改善率<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后McGILL評(píng)分比較 2組患者治療前McGILL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組評(píng)分均較治療前改善，但觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后McGILL總分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后JOA腰痛疾患療效評(píng)分比較 2組患者的JOA腰痛疾患療效評(píng)分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后JOA腰痛疾患療效評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較 2組患者治療前Oswestry評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組患者治療前后血液中5-HT水平比較 2組患者治療前血液中的5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)治療后2組患者的5-HT水平均得到明顯升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1。

圖1 耳針對(duì)血液中5-HT水平的影響

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.5 2組患者治療前后血液中β-EP水平比較 2組患者治療前血液中的β-EP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)治療后2組患者的β-EP水平均得到明顯降低，觀察組較對(duì)照組下降幅度更大(P<0.05)。見圖2。

圖2 耳針對(duì)血液中β-EP水平的影響

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

本研究對(duì)椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的療效及機(jī)制進(jìn)行探討，結(jié)果顯示在30 min后2組患者均產(chǎn)生止痛效應(yīng)，其中耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴組癥狀緩解情況較對(duì)照組明顯改善，因此我們刺激耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴療法應(yīng)視為治療椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的有效臨床方案。

椎間盤源性腰痛屬于中醫(yī)學(xué)“痛癥”“骨病”的范疇，腰為腎府，椎間盤源性腰痛的主要病機(jī)與腎虛密切相關(guān)，加之后天失養(yǎng)或者外傷房勞過(guò)度，加劇腰痛之勢(shì)，因此治療腰疾的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎，椎間盤源性腰痛的急性發(fā)作乃“本虛標(biāo)實(shí)”之征象，故“急則治標(biāo)，緩則治本”是主要治則。臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)椎間盤源性腰痛發(fā)作時(shí)痛點(diǎn)位于華佗夾脊穴區(qū)域[4]，而夾脊穴發(fā)揮治療效果主要是通過(guò)刺激督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體陰陽(yáng)重整而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，條暢氣機(jī)效應(yīng)[5-8]。此外，督脈與腦及脊髓等中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)緊密相連，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線與背腧穴位于同一水平，因此刺激夾脊穴即通過(guò)督脈與中樞系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)、膀胱經(jīng)背腧穴與各臟腑協(xié)調(diào)聯(lián)系共奏鎮(zhèn)痛效果，因此華佗夾脊穴治療椎間盤源性腰痛急性發(fā)作有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

然而，在臨床過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)部分單純刺激夾脊穴患者緩解腰痛的效果差，因此，我們認(rèn)為不同誘因?qū)е伦甸g盤源性腰痛急性發(fā)作無(wú)法用單一手段對(duì)待，本研究中我們?cè)黾佣ǒ煼?，結(jié)果顯示，聯(lián)合手段治療更可改善患者M(jìn)cGill疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)及JOA評(píng)分，這說(shuō)明耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴更可患者疼痛并提高患者生命質(zhì)量。鎮(zhèn)痛是刺激耳穴后一大特色，耳穴研究專家黃春麗醫(yī)師認(rèn)為耳穴有“十止”之功，而“止痛”乃十止之首[9]。臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[10-11]刺激穴位產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效受到到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的調(diào)控，而耳穴是位于而耳郭的敏感點(diǎn)，在與各臟腑關(guān)系密切的同時(shí)與腦神經(jīng)亦有聯(lián)系，包括耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的分支等，因此刺激耳穴即可興奮多個(gè)疼痛感受器，發(fā)出沖動(dòng)傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，進(jìn)一步產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

我們從指導(dǎo)理論及臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)論證了耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴治療椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的效果，然而我們知其然后更應(yīng)知其所以然，因此我們對(duì)其治療機(jī)制做了進(jìn)一步探討。在研究中我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療后2組患者外周血清5-HT水平較治療前上調(diào)，而β-EP表達(dá)較治療前下降，而接受聯(lián)合治療的觀察組患者上述2個(gè)指標(biāo)變化的幅度更為明顯。5-HT屬于一類具有神經(jīng)活性的縮血管物質(zhì)，參與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其下行系統(tǒng)對(duì)于疼痛、睡眠等生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)。在對(duì)針對(duì)麻醉效應(yīng)研究時(shí)就已發(fā)現(xiàn)針刺可通過(guò)促進(jìn)5-HT合成而發(fā)揮類阿片作用，起到鎮(zhèn)痛效果，亦有動(dòng)物研究表明針刺可上調(diào)疼痛模型家兔外周血5-HT的水平，隨著針刺時(shí)間的延長(zhǎng)該物質(zhì)水平逐漸降低，說(shuō)明針刺發(fā)揮即刻效應(yīng)與5-HT處于峰值有關(guān)。β-EP分泌于垂體，受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)控，已有研究表明[11]，當(dāng)機(jī)體發(fā)生劇烈疼痛時(shí)患者血液中β-EP急劇增加，隨著β-EP水平的增加疼痛閾值隨之發(fā)生變化，針具刺激穴位時(shí)產(chǎn)生生物信號(hào)，抑制β-EP分泌，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)負(fù)反饋至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，減少了疼痛意因子對(duì)疼痛感受器的刺激，而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。

總之，耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴確可明顯改善椎間盤源性腰痛急性發(fā)作的病情，且我們亦已證實(shí)其發(fā)揮即刻效應(yīng)與5-HT及β-EP 2種物質(zhì)密不可分，然而5-HT及β-EP均有不同分型，因此耳穴聯(lián)合華佗夾脊穴具體干預(yù)于哪種分型發(fā)揮治療作用尚待進(jìn)一步研究。

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ObservationonImmediateEffectsofAuricularAcupunctureCombinedwithLumbarJiajiPointsonAcuteDiscogenicLowBackPain

Bi Shengjie1, Zheng Wenxian1，Lin Jianzhong1, Wu Suhua2

(1DepartmentofRehabilitationMedicine,No.95HospitalofPLA,Putian351100,China; 2DepartmentofPediatricNeurologicalRehabilitation,Children′sHospitalAffiliatedtoPutianUniversity,Putian351100,China)

Objective:To observe the immediate effects of auricular acupuncture combined with lumbar Jiaji points (EX-B2) in the treatment of acute lumbar discogenic pain, and to provide new ideas for clinical treatment of lumbago.MethodsA total of 90 patients with acute lumbar pain who were admitted to our hospital from January 2016 to December 2016 were enrolled in this study. In accordance with the order of treatment, the selected patients were divided into observation group and control group, 45 cases in each group. There were no statistical differences in age, gender, course of disease of two groups (P>0.05), which meant they were comparable. The control group was treated with normal acupuncture in Jiaji (EX-B2), and the observation group was added magnetic auricular plaster treatment based on control group. The McGILL scores, JOA score of low back pain and Oswestry disability index score of patients 30 min before and after treatment were recorded respectively. Enzyme linked immunosorbent assay (Elisa) was used to detect the concentrations of five HT (5-HT) and beta endorphin (β-EP) in the peripheral blood of the patients 30 min before and after treatment.ResultsThe differences in McGILL, JOA low back pain score and Oswestry disability index score efficacy of two groups before and after treatment were not statistically significant (P>0.05), which meant they were comparable. After treatment, the scores showed improvement after treatment, but the score of the observation group was significantly better than the control group with statistically significant difference (P<0.05). Before treatment, the difference in 5-HT content in the blood of two groups were not statistically significant (P>0.05). After treatment, 5-HT of two groups was found significantly increased, and that in treatment group was better than in control group (P<0.05). Before treatment, the difference in beta-EP content of two groups were not statistically significant (P>0.05). After treatment, it was found that beta-EP contents of two groups were significantly decreased, and the decrease in observation group was larger than that in the control group (P<0.05).ConclusionFor Auricular points combined lumbar Jiaji point (EX-B2) in the treatment of discogenic low back pain, the immediate effect of the acute exacerbation of patients showed that it can improve the overall symptoms and pain/limb function, and the effect and possible mechanism might be related with 5-HT and beta-EP changes.

Auricular points, Lumbar Jiaji (EX-B2), Acute discogenic low back pain, Immediate effect

R274；R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.055

2014年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省立項(xiàng)資助科研課題(20141147)

畢圣潔(1986.03—)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：針灸推拿治療脊柱疾病；E-mail：279362482@qq.com

(2017-03-05收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄)