李春鳥 王 鎦

(1 陜西省咸陽市楊凌示范區(qū)醫(yī)院皮膚科，咸陽，712100； 2 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院皮膚科，咸陽，712000)

桂枝湯加減對慢性特發(fā)性蕁麻疹的療效及血清MMP-9和25羥維生素D的檢測

李春鳥1王 鎦2

(1 陜西省咸陽市楊凌示范區(qū)醫(yī)院皮膚科，咸陽，712100； 2 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院皮膚科，咸陽，712000)

目的：探討桂枝湯加減對慢性特發(fā)性蕁麻疹的臨床療效，同時觀察期對患者外周血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)和25羥維生素D濃度的影響。方法：選取2015年1月至2016年12月陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院皮膚科門診就診的慢性特發(fā)性蕁麻疹患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者服用氯雷他定10 mg/次，1次/d，聯(lián)合西替利嗪10 mg/次，1次/d，觀察組在對照組治療基礎上加用桂枝湯，2組均連續(xù)治療28 d，治療結束后觀察2組的臨床療效，同時采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)及蛋白質(zhì)免疫印跡(Western Blotting)觀察2組患者治療前后MMP-9及25羥維生素D濃度的變化。結果：1)觀察組總有效率86.67%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2)經(jīng)過治療后，2組患者外周血25羥維生素D濃度均較治療前升高，其中觀察組升高的趨勢更為明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3)經(jīng)過治療后2組患者外周血MMP-9濃度均較治療前下降，其中觀察組下降的幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

慢性特發(fā)性蕁麻疹；桂枝湯；25羥維生素D；MMP-9

慢性特發(fā)性蕁麻疹(Chronic Spontaneous Urticaria，CSU)的發(fā)病原因錯綜復雜，目前尚處于研究階段。有文獻顯示CSU患者體內(nèi)存在維生素D下降的現(xiàn)象，有研究人員通過嘗試添加維生素D治療CSU，取得一定的療效。CSU屬于變態(tài)反應性疾病，其發(fā)病過程中性粒細胞發(fā)揮重要作用，而MMP-9免疫反應性恰與中性粒細胞關系密切，更有文獻指出過敏原激發(fā)效應可導致MMP-9濃度急劇上調(diào)，因此我們認為觀察MMP-9的濃度變化對于評估CSU的病情是有據(jù)可循的。

目前臨床將抗組胺藥物視為治療CSU的一線用藥，誰在短時間內(nèi)可明顯緩解患者的臨床癥狀，但長期使用后帶來的耐藥、停藥后復發(fā)影響了患者的治療依從性。傳統(tǒng)中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，在治療諸多疾病均有獨特優(yōu)勢，筆者團隊經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，以桂枝湯加減對CSU患者進行干預，取得一定療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月陜西省咸陽市楊凌示范區(qū)醫(yī)院皮膚科門診就診的慢性特發(fā)性蕁麻疹患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。其中對照組男14例，女16例，年齡21～52歲，平均年齡(31.5±5.2)歲，病程1個月至3年，平均病程(6.7±0.5)個月。觀察組男13例，女17例，年齡20～55歲，平均年齡(31.8±6.1)歲，病程1個月至2.5年，平均病程(6.5±0.7)個月。2組患者在年齡、性別、病程等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

同時《意見》指出，被納入社?！昂诿麊巍钡氖胖黧w，經(jīng)辦機構可結合實際情況以適當方式督促失信主體在3個月內(nèi)整改。整改到位后，失信主體可提請經(jīng)辦機構確認，經(jīng)辦機構應在確認后5個工作日內(nèi)將其移出社保“黑名單”；整改不到位的，經(jīng)辦機構應啟動警示性約談程序。經(jīng)辦機構應對在規(guī)定期限內(nèi)整改不到位的失信主體主要負責人進行一次警示性約談。約談記錄(包括拒絕約談或不配合約談等情形)記入失信主體信用記錄，納入全國信用信息共享平臺。

1.2 診斷標準[3]根據(jù)第4版《臨床皮膚病學》中關于CSU的診斷：1)皮膚突發(fā)淡紅色風團，發(fā)無定處，可遍布全身，大小形態(tài)不一，風團周圍可見反射性紅暈。2)自覺瘙癢伴有灼熱感，部分患者可出現(xiàn)消化道癥狀，甚至可出現(xiàn)呼吸困難。3)風團時隱時現(xiàn)，多在24 h內(nèi)消退，癥狀消失后不留痕跡，4)風團可反復出現(xiàn)，每周發(fā)作次數(shù)≥2次，病程>6周。5)皮膚可出現(xiàn)白色抓痕。具有1)～4)中的任意2項以及5)即可診斷CSU。

1.4 排除標準 1)具有食物及藥物過敏史者。2)近7 d內(nèi)服用任何抗組胺藥物、激素類藥物或其他抗過敏藥物者。3)哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 納入標準 1)符合1.2診斷標準者。2)年齡18～70歲。3)近7 d內(nèi)未服用任何抗組胺藥物、激素類藥物或其他抗過敏藥物者。4)意配合治療，并簽署知情同意書者。

純電動汽車是電力驅動的一種新能源汽車，純電動汽車適合慢速行駛，這種汽車在停車狀態(tài)下不會消耗過多的電能，其主要以發(fā)電機為制動電機，因此，可借助減速時的能量來減少石油資源的消耗量。同時，其他能源可轉化為車輛行駛所需的電能，維修保養(yǎng)工作相對簡單，且工作壓力較小。但是蓄電池容量有限，且價格較高，需要完善的基礎設施支持，故而該類型汽車的投資較高。

頻率穩(wěn)定度是精密振蕩器的重要特性之一，也是衡量頻率標準穩(wěn)定性的重要指標[15-16]。對于頻率穩(wěn)定度的精確測量即可以確定振蕩器的性能優(yōu)劣，同時可以促進精密振蕩器的研制。頻率穩(wěn)定度的測量分為頻域測量和時域測量，文中主要在時域對衛(wèi)星本振頻率穩(wěn)定度進行測量分析。

1.6 治療方法 對照組患者服用氯雷他定(開瑞坦，上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10970410)10 mg，1次/d。鹽酸西替利嗪(成都恒瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030191)10 mg，1次/d。觀察組在對照組治療基礎上加用桂枝湯加減，組方如下：桂枝12 g、白芍9 g、生姜3片、炙甘草6 g、大棗5枚、瘙癢嚴重者加蟬蛻9 g、防風9 g，發(fā)熱重者加石膏9 g、黃芩9 g、梔子9 g、連翹6 g，風團鮮紅者加生地黃9 g、赤芍12 g、川芎9 g，消化道癥狀者加茯苓12 g、白術12 g。1劑/d，200 mL早晚溫服分服。2組患者均接受為期28 d的治療。

湖州一個富家兒媳，丈夫死后想改嫁，而公公不允許，迫她守寡。她便向“疙瘩老娘”求援，“疙瘩老娘”開價是一字百兩銀子，向她要了一千六百兩銀子，寫了張十六字的狀子。

圖1c)的仿真結果表明：當港口群內(nèi)干線泊位的處理能力增強時，某些干線港口的樞紐地位進一步得到鞏固，如圖中上海港，但該類型港口的承載壓力也將會加重，見表4。

1.7.1 ELISA檢測治療前后25羥維生素D濃度的變化 治療前、治療28 d，于安靜清醒狀態(tài)下、上午8～9時取血測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，根據(jù)購自上海谷研實業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明進行操作，檢測25羥維生素D。

2.2 2組25羥維生素D濃度變化 經(jīng)過治療后2組患者外周血25羥維生素D濃度均較治療前升高，其中觀察組升高的趨勢更為明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]對患者瘙癢程度、風團數(shù)量及大小，發(fā)作頻率進行評定，計算出總積分，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數(shù)≥90%視為痊愈；50%≤療效指數(shù)≤89%視為顯效；20%≤療效指數(shù)≤49%視為有效；療效指數(shù)<20%視為無效。

1.7 觀察指標

表1 臨床療效評定標準

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療28 d后2組患者均獲得一定療效，其中觀察組總有效率86.67%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效結果比較

1.7.2 Western Blotting檢測治療前后MMP-9水平的變化 取治療前、治療28 d患者前臂外周血5 mL置于肝素鈉包被的抗凝管中，用人淋巴細胞分離液分離出外周血單核細胞200 μL，加入100 μL裂解液進行細胞分裂，放入4 ℃振蕩器中持續(xù)震蕩30 min，并將液體用移液槍轉移至事先預冷離心管，再次置于4 ℃離心機中以5 000 r/min轉速進行離心15 min，用移液槍將上清液抽取至新的離心管中備用。利用BCA試劑盒測定蛋白濃度，并在100 ℃水浴中進行蛋白變性7 min，并計算上樣量。事先配制好SDS-PAGE膠體，用移液槍將蛋白加之膠體中進行電泳，隨后將蛋白轉移至硝酸纖維膜上，隨后用脫脂奶粉進行封閉2 h，用PBS清洗2次，10 min/次，加1∶500稀釋的一抗(MMP-9)及內(nèi)參抗體(β-acting，1∶3 000)室溫孵育2 h，用PBS清洗2次，10 min/次，隨后加入辣根過氧化酶HRP-二抗，室溫下輕搖2 h取出繼續(xù)PBS清洗2次，10 min/次，最后利用ECL顯影，拍照，統(tǒng)計分析。

1.5 脫落與剔除標準 1)治療過程中配合差者。2)患者自行退出本研究。3)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥者。4)雖然完成試驗，但服藥量不在應服量的80%～120%范圍內(nèi)；5)泄盲或緊急揭盲的病例。

圖1 2組患者25羥維生素D比較

2.3 2組MMP-9濃度變化 經(jīng)過治療后2組患者外周血MMP-9濃度均較治療前下降，其中觀察組下降的幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2、表3。

(3)根據(jù)生產(chǎn)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，編制水泥生產(chǎn)流程的成本分布表、全月的成本總表，以完整體現(xiàn)水泥生產(chǎn)成本的分布情況。

圖2 2組患者MMP-9 Western Blotting結果比較

3 討論

慢性特發(fā)性蕁麻疹是皮膚科常見疾患，全身性反復發(fā)作性風團伴皮膚瘙癢是其主要臨床表征。目前慢性特發(fā)性蕁麻疹的發(fā)病機制仍處于探索階段，國內(nèi)外均有文獻顯示組胺、白三烯、細胞因子等炎性反應介質(zhì)的濃度變化在慢性特發(fā)性蕁麻疹的發(fā)病中有重要作用，因此抗組胺藥目前已然成為治療慢性特發(fā)性蕁麻疹的首選藥物，同時聯(lián)合激素、白三烯受體拮抗劑等輔助治療，亦可獲得理想療效。然而臨床上發(fā)現(xiàn)長期服用上述西藥雖在短時間內(nèi)可一定程度改善臨床癥狀，但無法從根本上治愈慢性特發(fā)性蕁麻疹。因此臨床迫切需要一類即可理想改善臨床癥狀又可減少不良反應的藥物。近10余年，中藥因其治療效果佳、不良反應小逐漸進入臨床工作者的視線。

慢性特發(fā)性蕁麻疹屬于中醫(yī)學“癮疹”“風疹”范疇，機體受七情內(nèi)傷，致陰陽失衡，營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)外不固，導致風邪侵襲機體誘發(fā)此病，而風為百病之長，善行而數(shù)變，因此可出現(xiàn)病情反復[5-8]。風邪與寒邪相搏結合而風寒之邪，風邪與熱邪相搏結合而風熱之邪，風寒及風熱之邪留戀于肌膚皮毛腠理之間[9-10]。因此祛風止癢，并視不同證型臨證加減，本研究使用桂枝湯對觀察組患者進行干預，結果顯示該湯藥明顯提高了臨床療效。桂枝湯具有祛風解表、調(diào)和營衛(wèi)之功，直中慢性特發(fā)性蕁麻疹的病因病機。方中桂枝為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡，解肌發(fā)表而祛在表之風邪，芍藥為臣藥，益陰斂營，斂固外泄之營陰。桂枝芍藥合用可體現(xiàn)營衛(wèi)同治，邪正兼顧，兩藥相輔相成，散中有收，組成了內(nèi)調(diào)營衛(wèi)、陰陽的基本結構。生姜辛溫，可助桂枝祛風解肌之功，大棗甘平，既能益氣補中，又可滋脾生津，甘草可調(diào)和諸藥藥性。本研究還根據(jù)不同的病癥臨證加減，予蟬蛻、防風等加強搜風祛風之功，生地黃、川芎、赤芍加強涼血活血作用，石膏、黃芩、梔子、連翹助化熱之功，提高了臨床療效。

表3 MMP-9/內(nèi)參(IOD比值)的情況

注：與對照組比較，*P<0.05

在對中藥作用機制的進一步探討中我們對25羥維生素D以及MMP-9這2項指標進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)加用桂枝湯組患者外周血25羥維生素D的濃度高于對照組，MMP-9的濃度低于對照組，這說明桂枝湯治療慢性特發(fā)性蕁麻疹的作用機制可能與上述2個因子有密切關聯(lián)。25羥維生素D是機體主要代謝物，近年來25羥維生素D與過敏性疾病的關系逐漸受到重視，已有文獻證實25羥維生素D的缺乏是誘發(fā)哮喘的主要危險因素，因此我們認為25羥維生素D濃度下降對于慢性特發(fā)性蕁麻疹而言屬于一種誘因[11-15]，其水平的變化誘發(fā)免疫炎性反應而導致此病。此外，我們還發(fā)現(xiàn)降低MMP-9的水平可一定程度改善慢性特發(fā)性蕁麻疹的病情，有研究表明MMP-9可破壞細胞基膜，導致炎性反應細胞進一步侵潤更深層次的組織，由此加劇本病。

總之，通過分子生物學層面的探析我們進一步證實桂枝湯治療慢性特發(fā)性蕁麻疹有明確臨床療效，并且安全可靠，臨床建議進一步推廣運用。

[1]黃桃源,楊文林,尹嘉文,等.急性時相反應標志物及凝血、纖溶標志物與慢性蕁麻疹的相關性研究[J].中華皮膚科雜志,2014,47(7):473-476.

[2]尹嘉文,楊文林.慢性自發(fā)性蕁麻疹患者血清維生素D與基質(zhì)金屬蛋白酶9的檢測[J].中華皮膚科雜志,2016,49(11):815-816.

[3]趙辨.臨床皮膚病學[M].4版.南京:江蘇科學技術出版社,2003:615-619.

[4]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.

[5]康俊.玉屏風散合桂枝湯治療寒冷性蕁麻疹87例[J].光明中醫(yī)，2009，24(4):673-673.

[6]方建亞.桂枝湯加味治療寒冷性蕁麻疹35例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2007,31(1):98.

[7]陳金鵬，周敏，劉興靜,等.中藥治療慢性蕁麻疹臨床研究的系統(tǒng)評價[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(9):57-60.

[8]黃智微.桂枝湯治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(2)：55-56.

[9]陳和,陳旭文.加味桂枝湯治療慢性蕁麻疹41例療效觀察[J].新中醫(yī)，2009,41(11):58-59.

[10]張冰凌.桂枝湯加減配合針刺療法治療慢性蕁麻疹30例臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學,2013,16(24):2449-2450.

[11]Nicolas JM.The metabolic profile of second-generation antihista mines[J].Allergy,2000,55(60):46-52.

[12]Woo YR,Jung KE,Koo DW,et al.Vitamin D as a marker for disease severity in chronic urticaria and its possible role in pathogenesis [J].Ann Dermatol,2015,27(4):423-430.

[13]Rorie A，Goldner WS，Lyden E，et al.Beneficial role for supplemental vitamin D3 treatment iu chronic urticaria：a rando.mized study[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2014,112(4):376-382.

[14]Huang TY，Yang W L，Yin JW，et al.Biomarkers for acute-phase response and coagulation/fibrinolysis in patients with chronic urticaria：a correlation study[J].Chin J Dermatol,2014,47(7):473-476.

[15]Grzanka A Machura E.Mazur B,et al.Relationship between vitamin D status and the inflammatory state in patients with chronic spontaneous urticarial[J].J Inflamm(Lond),2014,11(1):2.

CurativeEffectsofGuizhiDecoctiononChronicIdiopathicUrticariaandtheDetectionofSerumLevelsofMMP-9and25-hydroxyvitaminD

Li Chunniao1, Wang Liu2

(1DepartmentofDermatology,YanglingDemonstrationZoneHospital,Xianyang712100,China; 2DepartmentofDermatology,XianyangFirstPeople′sHospital,Xianyang712000,China)

Objective:To investigate the clinical curative effect of Guizhi decoction on chronic idiopathic urticaria, at the same time to observe the impact on matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) and 25-hydroxyvitamin D concentrations in the peripheral blood of the patients.MethodsA total of 60 cases of patients with chronic idiopathic urticaria who visited the dermatology clinic in our hospital included in the research were randomly divided into the control group and the observation group. The control group took loratadine 10 mg/times, 1 time/day, combined with cetirizine 10 mg/times, 1 time a day. The observation group had Guizhi decoction on the basis treatment of the control group. Both of the 2 groups had treatment for 28 days. The clinical curative effects of 2 groups after treatment was observed, and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and protein immunoblot (Western Blotting) was used to observe the concentration changes of MMP-9 and 25-hydroxyvitamin D in the 2 groups before and after treatment.Results1) The total effective rate of the observation group was 86.67%, higher than that the total effective rate 66.67% of control group. The differences were statistically significant (P<0.05). 2) 25-hydroxyvitamin D concentration in the peripheral blood of the 2 groups increased after treatment, and the increasing trend of observation group was more significant. Compared with the control group, the difference was statistically significance (P<0.05); 3) The MMP-9 concentrations of peripheral blood of the 2 groups declined after treatment compared with before the treatment, and the falling range of the observation group was higher than control group. The differences were statistically significant (P<0.05).

Chronic idiopathic urticarial; Guizhi decoction; 25-hydroxyvitamin D; MMP-9

R285.6；R758.24

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.035

2014年陜西省科技計劃項目(2014JM4100)

李春鳥(19810.06—)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合皮膚病學，E-mail:781596021@qq.com

王鎦(1976.02—)，女，本科，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)皮膚與性病學及中醫(yī)美容，E-mail：945852443@qq.com

(2017-05-11收稿 責任編輯：張文婷)