司宇光，楊會軍，李杰

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科1、麻醉科2，北京 101400)

老年急性膽囊炎實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療的療效及其對患者膽道損傷的影響

司宇光1，楊會軍1，李杰2

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科1、麻醉科2，北京 101400)

目的探討老年急性膽囊炎實施經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PTGD)后行腹腔鏡膽囊切除術治療的療效及其對患者膽道損傷的影響。方法回顧性分析2013年1月-2016年10月于北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的134例急性膽囊炎老年患者的臨床資料，以行單純腹腔鏡膽囊切除術治療的67例患者作為對照組，以實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療的67例患者作為觀察組。比較兩組患者的治療效果、炎癥反應及膽道損傷情況。結果觀察組和對照組患者的術中出血量[(70.78±16.55)mL vs(82.56±19.78)mL]、中轉開腹率(8.96%vs 14.93%)、術后并發(fā)癥發(fā)生率(7.46%vs 16.42%)、術后臥床時間[(3.82±1.54)d vs(5.43±2.20)d]、住院時間[(8.05±1.22)d vs(10.01±1.27)d]比較，觀察組均低于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組和對照組患者的外周血TNF-α[(25.22±7.39)pg/mL vs(33.22±9.32)pg/mL]、IL-2[(17.17±8.38)pg/mL vs(24.12±8.38)pg/mL]、IL-4[(36.22±9.38)pg/mL vs(43.22±9.32)pg/mL]、IL-6[(28.22±8.32)pg/mL vs(37.22±9.32)pg/mL]、IL-10[(60.22±12.32)pg/mL vs(68.22±12.32)pg/mL]水平比較，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后觀察組患者膽道感染發(fā)生率為4.48%，明顯低于對照組的14.93%，膽道損傷發(fā)生率為2.99%，明顯低于對照組的16.42%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論急性膽囊炎老年患者實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療效果顯著，且還可降低炎癥因子水平、膽道感染和膽道損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

急性膽囊炎；經皮經肝膽囊穿刺置管引流術；腹腔鏡膽囊切除術；療效；膽道損傷

急性膽囊炎是由膽囊管出現阻塞、化學物質刺激或者細菌感染引發(fā)的膽囊炎癥疾病，是臨床上較為常見的急腹癥之一[1]。急性發(fā)作時具體表現為右上腹疼痛、腹部壓痛、惡心、腹瀉、嘔吐等癥狀[2]。急性膽囊炎在老年中發(fā)病率較高，臨床上常常采取腹腔鏡膽囊切除術的手術治療方法[3-5]。該方法治療效果顯著，但是由于老年患者的各種身體器官功能降低，腹腔鏡膽囊切除術后易出現嚴重不良反應或者并發(fā)癥，亦造成術后膽道不同程度的損傷，嚴重影響患者生活質量，亦使得腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率增大[6-7]。有研究報道，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)序貫腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecyctectomy，LC)可減輕急性膽囊炎臨床癥狀[8]，并且減輕炎癥反應，降低了腹腔鏡膽囊切除術的術后不良反應或者并發(fā)癥。本文旨在分析急性膽囊炎老年患者實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療的療效及其對患者膽道損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年10月于我院就診的134例急性膽囊炎老年患者的臨床資料，急性膽囊炎老年患者常合并其他疾病，其中高血壓15例、冠心病12例、糖尿病6例、慢性支氣管炎5例、哮喘大發(fā)作3例。納入標準：①臨床癥狀表現有急性右上腹疼痛并且腹部壓痛；②B超陽性發(fā)現(膽囊壁增厚；膽囊結石陽性；膽囊周圍積液或者出現水腫等。排除標準：①未完成全程治療或失訪者；②合并慢性感染性疾病、心肺功能障礙、惡性腫瘤者或者其他重大疾病患者；③合并心理疾病、精神疾病患者；④由于病情惡化需要調整治療方案者。以行單純腹腔鏡膽囊切除術治療的67例患者作為對照組，以實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療的67例患者作為觀察組。

1.2 治療方法[9]對照組給予腹腔鏡膽囊切除術治療，具體步驟：采用多普勒超聲對急性膽囊炎老年患者膽囊壁厚度進行動態(tài)觀察，根據病情擇期進行腹腔鏡膽囊切除術。術后在文氏孔處放置腹腔引流管，并給予供氧、抗細菌感染治療等等。觀察組先行PTGD，再進行腹腔鏡膽囊切除術治療，PTGD具體步驟：在B超引導下，經皮在患者膽囊上、中約1/3處進行穿刺操作，接著安置引導絲，隨之安置豬尾導管。術后采用甲硝唑沖洗引流管。腹腔鏡膽囊切除術同對照組。

1.3 觀察指標 (1)治療效果：包括手術耗時、出血量、中轉開腹、術后并發(fā)癥、術后臥床時間、住院時間[10]；(2)術后膽道損傷情況：包括膽道感染和膽道損傷等[11]；(3)檢測相關炎癥因子含量，包括干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、ASA評分、Muephy's陽性情況、白細胞計數等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的治療效果比較 與對照組相比，觀察組患者的術中出血量、中轉開腹、術后并發(fā)癥、術后臥床時間及住院時間減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的相關炎癥因子水平比較 術后觀察組患者的外周血TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 術后觀察組患者的膽道感染發(fā)生率和膽道損傷發(fā)生率均低于對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的治療效果比較

表3 兩組患者術后的外周相關炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者術后的外周相關炎癥因子水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數67 67 IFN-γ(ng/mL)24.12±8.38 22.12±9.38 1.567 0.056 TNF-α(pg/mL)33.22±9.32 25.22±7.39 5.068 0.016 IL-10(pg/mL)68.22±12.32 60.22±12.32 5.893 0.019 IL-6(pg/mL)37.22±9.32 28.22±8.32 5.461 0.011 IL-4(pg/mL)43.22±9.32 36.22±9.38 4.055 0.014 IL-2(pg/mL)24.12±8.38 17.17±8.38 4.188 0.012

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

急性膽囊炎是由膽囊管出現阻塞、化學物質刺激或者細菌感染引發(fā)的膽囊炎癥疾病，是臨床上較為常見的急腹癥之一。急性膽囊炎在老年中發(fā)病率較高，臨床上常常采取手術治療。由于急性膽囊炎老年患者的各種身體器官功能降低，腹腔鏡膽囊切除術后易出現嚴重不良反應或者并發(fā)癥，亦造成術后膽道不同程度的損傷，甚至休克，故單純的采用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎老年患者的療效并不理想。有研究表明，PTGD不僅能快速降低膽囊壓力、減輕上腹疼痛、腹部壓痛、惡心、腹瀉、嘔吐癥狀，還能有效降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應[12]。亦有研究表明，對急性膽囊炎老年患者先行PTGD術，再行腹腔鏡膽囊切除術，可降低腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時還可抑制毒素的吸收[7]。我們對急性膽囊炎老年患者實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療，治療效果顯著。該方法由兩部分組成：第一部分：先行PTGD術，改善急性膽囊炎老年患者的臨床癥狀，降低炎癥反應，亦降低了腹腔鏡膽囊切除術的術后不良反應或者并發(fā)癥；第二部分：行腹腔鏡膽囊切除術，祛除病因。

本文選擇2013年1月至2016年10月于我院就診的134例急性膽囊炎老年患者作為研究對象，對照組給予單純腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察組實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療。結果表明，與對照組相比，觀察組術中出血量、中轉開腹、術后并發(fā)癥、術后臥床時間及住院時間減少，提示實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術比單純腹腔鏡膽囊切除術更能改善手術治療效果，該研究結果與張強等[8]的研究結果基本一致，其原因可能是高危急性膽囊炎老年患者入院時病情急驟，PTGD術控制病情、減輕感染后，組織水腫及炎癥消退，患者度過危重期后PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術較直接行腹腔鏡膽囊切除術更為安全有效，對高危急性膽囊炎老年患者的治療具有重要意義。急性膽囊炎患者常常伴隨有炎癥反應，相關炎癥因子水平較正常人升高，PTGD術不僅能快速降低膽囊壓力、減輕疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，還能使局部炎癥得到有效控制。本研究發(fā)現，當觀察組患者實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療后，其外周血 TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10水平明顯低于單純腹腔鏡膽囊切除術治療的對照組。對于老年急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術最主要的問題是要盡量避免膽管損傷。有報道認為急性膽囊炎及高齡均是膽管損傷的高危因素[13]，但筆者認為膽管損傷是可以避免的。本研究結果發(fā)現，術后觀察組患者膽道感染發(fā)生率和膽道損傷發(fā)生率較對照組低，提示實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術比單純腹腔鏡膽囊切除術更能降低膽道相關副作用的發(fā)生。其原因可能是，對高危急性膽囊炎老年患者根據病情在行腹腔鏡膽囊切除術前，先進行PTGD術，PTGD術的微創(chuàng)且手術并發(fā)癥發(fā)生率低，在將感染膽汁引流后，膽囊腔的壓力得以釋放，抑制了毒素的吸收，因此實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術可相對降低患者膽道感染發(fā)生率和膽道損傷發(fā)生率。

綜上所述，急性膽囊炎老年患者實施PTGD后行腹腔鏡膽囊切除術治療效果顯著，還可降低炎癥因子水平，降低膽道感染和膽道損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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R575.6+1

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1003—6350（2017）23—3931—03

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司宇光。E-mail：siyuguanl4543guang@qq.com

2017-03-04)