李奕璋 鄭 建 劉玉蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)

基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的醫(yī)院綜合績效改革效果研究

李奕璋△鄭 建 劉玉蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)

目的應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的Malmquist模型評價某醫(yī)院績效改革前后科室運行效率。方法根據(jù)12個樣本科室的人力、床位投入及醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出方面的數(shù)據(jù)，基于Malmquist指數(shù)模型，縱向跨期對其科室運行效率進行系統(tǒng)評價。結(jié)果2017年1季度同比2016年，6個改革科室全生產(chǎn)要素平均效率(1.09)高于未改革6個科室(0.96)。結(jié)論該醫(yī)院績效改革取得成效，改革后科室運行效率提升有統(tǒng)計學(xué)意義；樣本科室整體體現(xiàn)出規(guī)模效率提升困難，技術(shù)和效率仍有提升空間。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 績效改革

2009年新醫(yī)改方案提出，對醫(yī)生要進行“以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為主的綜合績效考核”，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性[1]。建立以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度，建立有壓力、有約束、有競爭、有激勵、有責(zé)任、有活力的醫(yī)院良性運作機制[2]，從而加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，提高患者的滿意度[3]。同時2017年北京市“醫(yī)藥分開”綜合改革將進一步考驗公立醫(yī)院的管理能力和水平，如何在現(xiàn)有情況下內(nèi)部挖潛，全面提升效率是醫(yī)院面臨的重要難題。

作為一家有著接近百年歷史的綜合三甲醫(yī)院，某醫(yī)院自2016年開展醫(yī)院綜合績效改革，改革過程中嚴(yán)格遵循國家有關(guān)規(guī)定，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“九不準(zhǔn)”要求，不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成。由原先的KPI(科室主要工作量)為主導(dǎo)的科室績效考核體系變更為綜合考核工作量、難度、經(jīng)濟(成本)的綜合考核體系。旨在提升內(nèi)部運營效率，提高醫(yī)務(wù)工作者積極性，建立更為合理的績效分配制度。

本文基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，旨在研究該醫(yī)院綜合績效改革后臨床科室的效率變化情況，以全面分析和評估績效改革的問題和效果。

具體績效改革措施

經(jīng)過充分調(diào)研和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，初步確定了醫(yī)院績效改革的整體框架，以既往科室獎金盤子平移，考慮人員和工作量既往變化情況，以改革考核方式為基礎(chǔ)，從既往KPI考核體系(科室主要工作量)向綜合績效體系(綜合考核工作量、醫(yī)療難度、護理、經(jīng)濟)變化。

當(dāng)前的醫(yī)療改革方向是使公立醫(yī)院逐步淡化“收入-支出”的傳統(tǒng)運營理念,而是關(guān)注如何在政府財力和醫(yī)院人力、物力有限的情況下，將醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)療效果和患者滿意度等指標(biāo)視作醫(yī)院產(chǎn)出，使醫(yī)院的投入實現(xiàn)最大產(chǎn)出，提高公立醫(yī)院的運營效率，保證最佳的社會效益?；诔浞终{(diào)研和院領(lǐng)導(dǎo)集體決策，該醫(yī)院綜合績效改革考核指標(biāo)從既往KPI(每個考核科室2個主要工作量指標(biāo))轉(zhuǎn)化為綜合績效考核指標(biāo)，見表1。

表1 績效改革考核指標(biāo)

在此期間，充分發(fā)揮醫(yī)院信息化水平，通過醫(yī)院BI系統(tǒng)(business intelligent)系統(tǒng)，從業(yè)務(wù)系統(tǒng)(HIS)、財務(wù)系統(tǒng)中抓取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，制作科室工作量報表，大大提升了統(tǒng)計準(zhǔn)確性和時效性。

此外，在綜合績效考核體系中包含醫(yī)療質(zhì)量安全、教學(xué)、科研等百分考核體系，由醫(yī)院相關(guān)職能部門打分，包含單項獎勵和懲罰，在此不再討論。

研究方法和結(jié)果

1994年陳志興[4]率先在我國使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)方法評價上海10所市級綜合醫(yī)院1992-1993年的經(jīng)營效率，并提出了效率改善建議。近幾年，國內(nèi)外基于DEA方法的衛(wèi)生服務(wù)效率研究文獻數(shù)量明顯增長，其方法本身也在不斷改進與完善，而且，在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣[5]，已成為衛(wèi)生經(jīng)濟和醫(yī)院管理領(lǐng)域評價相對效率的主要方法之一。

在醫(yī)院運營效率的研究中，往往會涉及多個投入指標(biāo)和多個產(chǎn)出指標(biāo)。而既往研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析不僅能同時處理多投入多產(chǎn)出的數(shù)據(jù)，還能全面地利用數(shù)據(jù)的原始信息，與其他測量方法“結(jié)果具有良好的一致性，并且有密切的相關(guān)關(guān)系”[6]。此外，本研究還涉及到了跨期效率的變化情況，而DEA提供的Malmquist指數(shù)模型剛好能夠解決不同時期的生產(chǎn)率變化問題[7]。因此，各科室在改革前后的效率變化情況采用DEA的Malmquist指數(shù)模型進行分析，分析工具為DEAP 2.1。因為DEA提供的是一個不符合正態(tài)分布的、絕對值并無實際意義的相對效率值，所以改革科室與非改革科室之間的效率差異采用Wilcoxon秩和檢驗，分析工具為SPSS 19.0。

研究選取某醫(yī)院12個科室為樣本，包含內(nèi)外科，如骨科、普外、心血管、呼吸、婦科等，基本涵蓋綜合醫(yī)院主要科室，將改革和未改革科室同季度做跨期分析，數(shù)據(jù)見表2。

表2 樣本科室的投入和產(chǎn)出數(shù)據(jù)

將表2中的門診量、出院人數(shù)、手術(shù)/操作量、CMI、護理工作量視為產(chǎn)出指標(biāo)，將科室人數(shù)和床位數(shù)視為投入指標(biāo)，進行DEA跨期分析，所得結(jié)果如表3所示。著重關(guān)注未改革科室(1-6)及改革科室(7-12)跨期效率變化、技術(shù)變化和全要素生產(chǎn)率變化，可見圖2。

表3 樣本科室的DEA效率變化情況

圖1 全要素生產(chǎn)率分解圖

如表3和圖2所示，已改革科室的全要素生產(chǎn)率變化值普遍高于未改革科室。對樣本科室的全要素生產(chǎn)率變化進行Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果P<0.05，說明已改革科室與未改革科室的跨期效率變化值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 樣本科室的DEA效率變化情況

結(jié)論和討論

1.該醫(yī)院綜合績效改革初步取得成效

改革組(科室7-12)相比較未改革組(科室1-6)全要素生產(chǎn)率變化值顯著升高，體現(xiàn)了該醫(yī)院綜合績效改革后科室在現(xiàn)有空間、人力受限的情況下運營指標(biāo)的改善，達到了內(nèi)部挖潛、提升效率、改變模式的改革目的。

根據(jù)統(tǒng)計分析的情況，下一步將分析各學(xué)科存在問題，如科室病種、手術(shù)譜、周轉(zhuǎn)率、床位使用率具體指標(biāo)，協(xié)助科室做好相關(guān)指標(biāo)的改善。對于未改革科室也將進一步做好指標(biāo)監(jiān)測和統(tǒng)計工作，推進績效改革工作。

2.樣本科室整體表現(xiàn)出規(guī)模效率提升困難，技術(shù)和效率仍有提升空間

作為一家綜合性三甲醫(yī)院，空間局限成為大多數(shù)科室規(guī)模效率提升的重要瓶頸，技術(shù)和效率變化將是科室提升運營水平的重要方式，研究結(jié)果也表明當(dāng)前情況下內(nèi)部挖潛還有一定空間，如能擴展空間規(guī)模，對于醫(yī)院整體發(fā)展將有重要意義。

3.研究的不足和下一步研究方向

雖然通過文獻研究，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是醫(yī)院效率分析的有效和常用工具，但在統(tǒng)計過程中如能選取更多工作量指標(biāo)將使得統(tǒng)計結(jié)果更有意義[8]。研究存在局限性，在績效改革前已經(jīng)接近飽和運營的個別科室可能會影響統(tǒng)計分析的結(jié)果。

實施的績效考核體系更側(cè)重于醫(yī)療工作量和效率，對于科研、教學(xué)指標(biāo)的關(guān)注不足，雖然在百分制考核中有所體現(xiàn)，但是激勵力度總體不夠，如何從戰(zhàn)略的視角構(gòu)建三甲醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系,在工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、社會效益和運營潛力等多維度開展考核，為醫(yī)院的可持續(xù)、健康的發(fā)展奠定基礎(chǔ)是下一步研究的方向[9]。

[1] 季長亮.這個可以有,但是很難弄.首都醫(yī)藥,2009,16(13):7-8.

[2] 陳曉紅,張士濤,宋益平,等.新世紀(jì)醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對策.中華醫(yī)院管理,2002,18(2):65-68.

[3] 高啟勝,黃麗華,王妮妮，等.浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度實施情況調(diào)查分析.預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,28(10):996-999.

[4] 陳志興，沈曉初，王萍，等.評價醫(yī)院經(jīng)濟效益的力點.中華醫(yī)院管理，1994，10(12)：710-713.

[5] 龐慧敏.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的22所大型綜合醫(yī)院效率研究.2010:2-3.

[6] 鄭建,管仲軍,周子君，等.醫(yī)院效率測量的數(shù)據(jù)降維處理方法探討.中華醫(yī)院管理,2014,30(5):388-391.

[7] 魏權(quán)齡.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析.北京:科學(xué)出版社,2004.

[8] 汪耘,何雅靜,李瑞波,等.三甲醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2013,30(4):543-548.

[9] 張利平,于貞杰,王海振,等.公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建與若干建模方法應(yīng)用的比較研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2016，33(6):972-975.

△通信作者：李奕璋

郭海強)