羅碧云

【摘 要】隨著分級診療、按病種付費(fèi)、新醫(yī)保政策、醫(yī)療控費(fèi)等醫(yī)改政策的推進(jìn)，事業(yè)單位體制下二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營存在巨大的壓力與挑戰(zhàn)，二級公立醫(yī)院應(yīng)找到推行全面預(yù)算管理的途徑，以達(dá)到優(yōu)化醫(yī)院資源配置、調(diào)動員工積極性、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)具有重大意義。本文對推行二級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中普遍存在的問題進(jìn)行了歸納，并探討了解決對策。

【關(guān)鍵詞】全面預(yù)算管理；二級公立醫(yī)院

目前，大部分二級公立醫(yī)院預(yù)算管理較為粗糙，每年預(yù)算僅為了滿足政策需要，沒有更好服務(wù)于內(nèi)部管理，難以支撐醫(yī)院層面和科室層面的決策。從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算的角度看，會計(jì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表是事后運(yùn)營結(jié)果的反饋，年度預(yù)算僅僅是事前的經(jīng)濟(jì)預(yù)測，缺乏使兩者相結(jié)合的管理工具。全面預(yù)算管理兼?zhèn)淞耸虑?、事中、事后動態(tài)控制功能，能為醫(yī)院發(fā)展節(jié)約資金，獲得戰(zhàn)略發(fā)展。同時全面預(yù)算可以協(xié)助中層管理人員科學(xué)規(guī)劃工作量，合理安排分配科室工作任務(wù)，確定保本、經(jīng)營策略，把控科室成本費(fèi)用，提高科室經(jīng)濟(jì)效益。

一、二級公立醫(yī)院預(yù)算管理誤區(qū)

1.管理層的經(jīng)濟(jì)管理意識不強(qiáng)

對于二級公立醫(yī)院而言，構(gòu)建預(yù)算管理組織體系雖較容易，但難以落實(shí)架構(gòu)中各層的職能、權(quán)責(zé)。首先，醫(yī)院管理層對于全面預(yù)算管理重視不足，認(rèn)為預(yù)算僅是財(cái)務(wù)部門的工作。其次，籌建預(yù)算架構(gòu)時，不參與或者不作為主導(dǎo)方推動全面預(yù)算管理，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，未能意識到管理層對推進(jìn)全面預(yù)算管理工作的重要作用，未達(dá)到利用全面預(yù)算去統(tǒng)籌安排全院工作、規(guī)劃，合理利用全院資源的目的。

2.財(cái)務(wù)部門未能實(shí)現(xiàn)向管理型過渡

二級公立醫(yī)院體制上大部分屬于事業(yè)單位體制，醫(yī)改政策雖已實(shí)行數(shù)年，但很多二級公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門仍未能實(shí)現(xiàn)從“核算型”向“管理型”的成功過渡。在這種情況下，要求財(cái)務(wù)部門承擔(dān)全院性統(tǒng)籌管理工具的職能存在一定困難。

目前，二級公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門大部分具有物價管理、收費(fèi)處管理、工資薪金計(jì)算與發(fā)放、費(fèi)用支出報(bào)銷、收入核算與校對等復(fù)合型功能，職能過于繁雜。在沒有開展HRP（醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理系統(tǒng)）建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，甚至其大部分人力都仍放在手工核對、賬務(wù)處理等工序上，未能承擔(dān)起全院經(jīng)濟(jì)管理的核心職能，未能勝任全面預(yù)算管理這項(xiàng)重大工作。

3.全院成本意識缺乏，成本核算信息化不足

（1）全院成本意識缺乏

目前，廣東省內(nèi)大部分二級公立醫(yī)院的成本核算僅停留在計(jì)算績效的程度，科室成本不夠精細(xì)、全成本核算未能真正開展。科室負(fù)責(zé)人關(guān)注的成本是績效考核相關(guān)的成本，非科室運(yùn)營成本。科室運(yùn)營成本的理念未能在全院全員達(dá)到共識。

此外，負(fù)責(zé)采購計(jì)劃的總務(wù)科、信息科、藥劑科、后勤保障科、材料科等歸口部門人員的進(jìn)銷存、成本、經(jīng)濟(jì)管理意識不足，也導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算管理實(shí)行困難。

（2）統(tǒng)計(jì)口徑單一

日常經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)口徑過于單一。個別二級公立醫(yī)院每月常規(guī)的統(tǒng)計(jì)工作僅限于服務(wù)人次、門診住院人次，不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)各類支出項(xiàng)目的全成本。究其原因，在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒有提出統(tǒng)計(jì)精細(xì)數(shù)據(jù)的要求，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)科室一般由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗而來，利用數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析管理意識不足。

醫(yī)院年度計(jì)劃重收入輕支出，醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)常常演化為財(cái)務(wù)預(yù)算，脫離實(shí)際情況，總收支目標(biāo)未能達(dá)到院科兩級的一致性和協(xié)同性。

（3）數(shù)據(jù)信息化不足

全省二級公立醫(yī)院HRP系統(tǒng)的引入進(jìn)展較為緩慢。HRP作為醫(yī)院人財(cái)物一體化系統(tǒng)，有助于推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算和全成本核算管理。然而事業(yè)單位體制下的二級公立醫(yī)院，內(nèi)部管理存在一定的滯后性，醫(yī)院全體人員接受新系統(tǒng)、新工具、新做法的能力較弱，導(dǎo)致醫(yī)院仍存在數(shù)據(jù)信息化不足的問題。

4.預(yù)算執(zhí)行與績效考核脫離

年初預(yù)算未能達(dá)到院級科級上下一致，預(yù)算考核難以執(zhí)行。預(yù)算執(zhí)行率沒有納入績效考核，導(dǎo)致全面預(yù)算管理的約束性較弱，未能發(fā)揮全面預(yù)算的監(jiān)督作用。

5.預(yù)算管理常設(shè)辦公室和其他歸口科室之間缺少配合

大部分二級公立醫(yī)院會把全面預(yù)算辦公室設(shè)置在財(cái)務(wù)部門，但是在事業(yè)單位體制下，科室之間權(quán)力不能越權(quán)，在缺乏管理層親自領(lǐng)導(dǎo)和重視的前提下，導(dǎo)致真正執(zhí)行全面預(yù)算管理時，財(cái)務(wù)部門無法調(diào)動同級科室的積極性，不容易開展預(yù)算業(yè)務(wù)指導(dǎo)和糾正、預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督與批評等工作。部分二級公立醫(yī)院會把全面預(yù)算委任給某一個崗位，缺乏負(fù)責(zé)人的全力參與，難以調(diào)動全院全科室的積極性，難以發(fā)揮全體成員的凝聚力，導(dǎo)致全面預(yù)算管理開展不順利。

6.上級監(jiān)管機(jī)構(gòu)功能發(fā)揮不到位

目前，衛(wèi)生和計(jì)劃生育局作為醫(yī)院的主力監(jiān)管機(jī)構(gòu)，監(jiān)管指導(dǎo)功能有待提高。首先，衛(wèi)生和計(jì)劃生育局體制屬于一級預(yù)算單位，財(cái)政全額撥付，不存在經(jīng)營性壓力，考慮問題角度跟二級公立醫(yī)院不同。二級公立醫(yī)院兼顧了公益性和經(jīng)營性，近年來財(cái)政撥款逐步下降，在醫(yī)改環(huán)境下取消藥品加成，耗材加成，按病種付費(fèi)、醫(yī)保政策改變多重壓力下，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的壓力增大，而當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和計(jì)劃生育局在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理上未能提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)參考給到二級公立醫(yī)院，也未能針對每家醫(yī)院的特殊性，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營難點(diǎn)提供一對一的對策參考。出具的個別調(diào)研報(bào)告（如績效評估報(bào)告）提及的建議比較籠統(tǒng)，指導(dǎo)性不夠強(qiáng)，后續(xù)跟蹤不夠。

二、推行全面預(yù)算管理的建議

1.提高醫(yī)院管理層的經(jīng)濟(jì)管理意識和重視程度

（1）統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)管理培訓(xùn)

①建立常規(guī)培訓(xùn)機(jī)制。建議由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T出臺規(guī)定，每年定期對轄內(nèi)醫(yī)院的管理層進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)培訓(xùn)，一年參與培訓(xùn)不少于兩次，要求醫(yī)院管理層參加培訓(xùn)后總結(jié)培訓(xùn)收獲，結(jié)合本院提出切實(shí)可行的新政策和舉措，定期跟蹤匯報(bào)經(jīng)濟(jì)管理持續(xù)改進(jìn)的成果。

②放寬培訓(xùn)專業(yè)條件。主管部門涉及全面預(yù)算的經(jīng)濟(jì)類培訓(xùn)不能全覆蓋所有醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人員，不利于全面預(yù)算管理的全面鋪開。建議放寬從事醫(yī)療行業(yè)年限至3年，而且要求至少一位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者參與其中。由于大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者出身于醫(yī)療專業(yè)，還有部分二級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理人員來自不同專業(yè)，這里針對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)適當(dāng)放寬報(bào)名條件，不應(yīng)限于經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)，以更好推進(jìn)醫(yī)改改革。

（2）對內(nèi)轉(zhuǎn)變管理意識，關(guān)注經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)逐步培養(yǎng)關(guān)注經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的工作習(xí)慣，利用全面預(yù)算的理念去安排工作，關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益分析、科室貢獻(xiàn)率等指標(biāo)。用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)表格取代冗長的文字表述，對科室的經(jīng)營要求細(xì)分為各個經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，同時應(yīng)該做好醫(yī)院整體定位與科室定位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和科室負(fù)責(zé)人通過關(guān)注和監(jiān)督數(shù)據(jù)化的指標(biāo)，要求職能科室及時反饋上報(bào)，不應(yīng)該把數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)單一指向財(cái)務(wù)部門。全院應(yīng)統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑，方便對比和分析。當(dāng)科室運(yùn)營指標(biāo)有大偏差，應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者主動提出質(zhì)疑，科室負(fù)責(zé)人面對面進(jìn)行解釋和分析。

2.結(jié)合醫(yī)院特色設(shè)置預(yù)算管理委員會

目前醫(yī)院的預(yù)算組織架構(gòu)的一般模型如下：

（1）根據(jù)各醫(yī)院科室分工情況合理設(shè)置全面預(yù)算管理委員會預(yù)算管理委員會作為全面預(yù)算組織架構(gòu)的中間段，是全面預(yù)算架構(gòu)的中流砥柱，一般由職能科室組成。為了更好發(fā)揮預(yù)算管理委員會承上啟下的作用，這里的職能科室應(yīng)該選經(jīng)濟(jì)決策權(quán)較大，具有醫(yī)院全局觀念，資金使用較多，在全院科室中具有較高地位和威望，容易調(diào)動其他科室積極性的骨干科室。

（2）適當(dāng)授予全面預(yù)算管理委員會經(jīng)濟(jì)權(quán)限

由于全面預(yù)算工作涉及全院多方面業(yè)務(wù)，建議適當(dāng)授予全面預(yù)算管理委員會參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營相關(guān)的物資采購決策體系、設(shè)備使用效益評價、醫(yī)療費(fèi)用控制、成本控制體系、人員工作效率和績效評價體系等的建立工作。

3.階段性設(shè)置全面預(yù)算管理委員會辦公室

（1）起步階段全面預(yù)算管理委員會辦公室可設(shè)置在財(cái)務(wù)部門

①提升財(cái)務(wù)部門管理能力。全面預(yù)算管理委員會辦公室設(shè)置在財(cái)務(wù)部門時應(yīng)考慮目前財(cái)務(wù)部門的財(cái)務(wù)管理水平，個別醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門停留在報(bào)銷手工做賬的階段，不應(yīng)馬上推行全面預(yù)算管理，應(yīng)逐步提升財(cái)務(wù)部門的管理能力，視情況再推行全面預(yù)算。

②授予足夠的權(quán)限給財(cái)務(wù)部門全面接觸醫(yī)院業(yè)務(wù)的機(jī)會。優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)部門架構(gòu)，引入輪崗機(jī)制，引導(dǎo)有潛力的財(cái)務(wù)人員從?？迫瞬磐迫瞬虐l(fā)展。

③提高財(cái)務(wù)部門的定位。事業(yè)單位體制下的二級公立醫(yī)院，應(yīng)結(jié)合人事改革，重新定位財(cái)務(wù)部門，將繁瑣的手工工作逐步剝離。

（2）成熟階段全面預(yù)算管理委員會辦公室應(yīng)由若干個科室組成

成熟階段，全面預(yù)算管理委員會辦公室的工作不能單一委任給財(cái)務(wù)部門，應(yīng)由多科室同時配合開展。通常這個階段，收支已經(jīng)明確歸口部門，全面預(yù)算管理委員會辦公室各司其職，各個歸口部門可以借助數(shù)據(jù)信息化進(jìn)行預(yù)算編制、匯總、審批，利用獲取的數(shù)據(jù)及時進(jìn)行預(yù)算監(jiān)控及執(zhí)行分析。

4.借助信息化手段，完善科室成本

（1）逐步引入醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP）

在全院成本意識不足，全面預(yù)算開展困難的二級公立醫(yī)院，建議先推行HRP的財(cái)務(wù)模塊及成本模塊，通過提高財(cái)務(wù)核算的信息化，減少手工工序，使財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型為管理型會計(jì)人員。第一階段引入成本模塊為了引導(dǎo)各科室關(guān)注成本，培養(yǎng)成本管理意識；第二階段引入績效模塊和全面預(yù)算模塊，能把全面預(yù)算的執(zhí)行考核納入績效考核體系，驅(qū)動全面預(yù)算的杠桿作用。

（2）精細(xì)化核算科室的成本

借助引入HRP成本模塊，制定定額消耗標(biāo)準(zhǔn)，通過精細(xì)化運(yùn)營，找到藥品成本、耗材成本的最大驅(qū)動內(nèi)因，從內(nèi)因著手，挖掘降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的途徑。同時確定醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)價格，明確各科室的分工，理順科室之間的貢獻(xiàn)率，提高內(nèi)部工作效率，減少內(nèi)部資源的浪費(fèi)。

5.逐步把預(yù)算執(zhí)行納入績效評估

預(yù)算執(zhí)行分析和績效考核掛鉤才能樹立全面預(yù)算的權(quán)威性。應(yīng)把預(yù)算執(zhí)行率、成本節(jié)省率等指標(biāo)納入績效考核體系，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)進(jìn)行正負(fù)指標(biāo)平衡考核。預(yù)算執(zhí)行考核需要著眼于醫(yī)院中長期計(jì)劃，每家醫(yī)院應(yīng)動態(tài)設(shè)置預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)，形成每家醫(yī)院獨(dú)特的考評體系。

6.提升上級監(jiān)管機(jī)構(gòu)衛(wèi)計(jì)局的功能

（1）轉(zhuǎn)變資料數(shù)據(jù)收集工作

醫(yī)院應(yīng)逐漸從報(bào)送常規(guī)的財(cái)務(wù)報(bào)表轉(zhuǎn)變?yōu)閳?bào)送財(cái)務(wù)分析報(bào)告給當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)局。相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)出臺政策理順權(quán)限歸屬范疇。權(quán)責(zé)分明的政策和體制下，衛(wèi)計(jì)局在權(quán)限范圍內(nèi)對從醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析報(bào)告提出建議意見，及時了解下屬的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況和困難，必要時借助第三方審計(jì)做好外部監(jiān)督工作。

（2）成立市級全面預(yù)算管理聯(lián)合會，定期舉辦分享會

全面預(yù)算管理本質(zhì)上屬于經(jīng)濟(jì)管理范疇，涉及醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的保密性，不具備普遍公開性。建議由當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)局組織成立全面預(yù)算管理聯(lián)合會，組織轄內(nèi)的二級公立醫(yī)院進(jìn)行分享和探討類似水平類似規(guī)模下的醫(yī)院如何開展全面預(yù)算工作，牽頭帶動各醫(yī)院之間的協(xié)同發(fā)展。使互通醫(yī)院之間可以共享的預(yù)算管理信息，交流實(shí)施經(jīng)驗(yàn)?？梢悦吭陆M織一次分享會，增進(jìn)醫(yī)院間的溝通。

同時，建議上級監(jiān)管機(jī)構(gòu)衛(wèi)計(jì)局開放醫(yī)療行業(yè)的指導(dǎo)報(bào)刊，使其能對醫(yī)療行業(yè)財(cái)務(wù)管理、會計(jì)核算、全面預(yù)算管理進(jìn)行指導(dǎo)，形成一種互相學(xué)習(xí)進(jìn)步的氛圍，以凝聚更多力量，推動全面預(yù)算的開展。

7.統(tǒng)籌全省經(jīng)濟(jì)管理培訓(xùn)，成立全省全面預(yù)算管理委員會

目前，國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函[2018]355號和粵衛(wèi)辦函[2017]491號兩份人才計(jì)劃分別是針對全國三級醫(yī)院和廣東省縣級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)培訓(xùn)，針對處于中間段二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理培訓(xùn)不多。在分級診療機(jī)制、允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等醫(yī)改政策下，二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力逐日增大。因此，建議健全二級公立醫(yī)院的培訓(xùn)機(jī)制，指定針對二級公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)培訓(xùn)計(jì)劃，推動二級公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，從而輻射基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理水平。

建議統(tǒng)籌全省二級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的資源提供給每家醫(yī)院參考，特別是分享成功推進(jìn)的醫(yī)院案例，讓先成功的醫(yī)院帶動后面的醫(yī)院。成立全省全面預(yù)算管理委員會分享會議，打破不同城市不同級別醫(yī)院之間的管理壁壘，互通有無。

綜上所述，全面預(yù)算管理在事業(yè)單位體制下開展還存在很多困難，一方面受到體制的約束；另一方面在內(nèi)部管理不健全的情況下，面臨著取消藥品加成、取消耗材加成、允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、按病種付費(fèi)等不利政策因素，但是通過開展全面預(yù)算管理，其可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的問題，并逐一解決問題和改進(jìn)工作，得到持續(xù)發(fā)展，因此，應(yīng)加強(qiáng)事業(yè)單位全面預(yù)算管理，以使其得到更好發(fā)展。

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