吳新葉+袁銘健

摘 要：由醫(yī)患關(guān)系所引發(fā)的社會沖突長期存在，在患方博弈籌碼的反復權(quán)衡和醫(yī)方壓力型體制的約束下，法治在沖突治理過程中基本處于缺席狀態(tài)。醫(yī)患雙方拒絕法治的理由不盡相同，但二者同時都具有雙重角色，由此決定了各自的行為取向和價值偏好。因此，治理醫(yī)患沖突的現(xiàn)實對策是回歸醫(yī)患雙方的本體身份，通過改變醫(yī)方的官民二重性身份、以當事人身份替代患方的不當身份認同等途徑，在弘揚法治信仰的路徑上矯治因法治缺席帶來的治理失靈問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患沖突；法治缺席；雙重角色；法治文化

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A 文章編號：0257-5833（2017）12-0013-08

作者簡介：吳新葉，湖北工程學院“楚天學者”特聘教授、博士生導師；袁銘健，華東政法大學政治學與公共管理學院研究生 （上海 201620）

近年來，中國的醫(yī)患沖突數(shù)量一直居高不下。其中，“醫(yī)鬧”是一個比較突出的問題，暴力傷醫(yī)事件也時有發(fā)生。從溫嶺到岳陽、從城市到鄉(xiāng)村，醫(yī)患沖突已經(jīng)成為困擾醫(yī)療部門的“心病”，同時也變成了社會關(guān)注、輿論炒作的熱點問題。學術(shù)界的研究大體可以做三類分析：一是“委托代理”視角的分析，認為沖突發(fā)生的原因是醫(yī)患雙方之間的效用目標不一致、信息不對稱、雙方的契約不完全與責任風險不對等①； 二是“利益相關(guān)者”視角的研究，從利益紛爭與利益博弈來探討醫(yī)患沖突的機理，有學者堅稱只要確定了主要利益相關(guān)者就能夠為沖突治理提供解決方案②；三是體制機制研究，試圖以醫(yī)療體制改革為突破口，比如通過促進醫(yī)患互動來提升醫(yī)患間的信任程度③。這些觀點無疑都具有很強的建構(gòu)性特征，但偏好并不一致，要么側(cè)重于保護患者利益，要么試圖從醫(yī)療的不確定性來為醫(yī)方尋找保護。如果考慮到近年來醫(yī)患沖突的反復性，則能夠發(fā)現(xiàn)上述這些研究的局限性。從國家治理的高度衡量，當前醫(yī)患沖突治理過程普遍存在法治缺席問題，正是因為缺乏公正的衡平準則，才導致醫(yī)患雙方的預期無法契合，而且利益訴求的合理性與合法性也無保障。那么，醫(yī)患雙方的角色到底是怎樣的？本文在闡釋法治缺席醫(yī)患治理原因的基礎(chǔ)上，分析了二者的實然與應然角色，并提出了建構(gòu)性的矯治對策。

一、對當前醫(yī)患關(guān)系的基本判斷

（一）暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，“職業(yè)醫(yī)鬧”以不同方式存在，活動空間很大

在林林總總的醫(yī)患沖突事件中，盡管嚴重暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生仍是個例，不具有普遍性，但總量不少，社會影響惡劣。當前，尚無具體數(shù)據(jù)顯示暴力傷醫(yī)事件在醫(yī)患糾紛中的比例，但從新聞報道和網(wǎng)絡(luò)輿情分析看，暴力傷醫(yī)尚不是中國醫(yī)患糾紛的主流周靜東等：《醫(yī)患關(guān)系的社會輿情對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系影響的調(diào)查與分析》，《中國醫(yī)學倫理學》2015年第2期。。然而，社會上反響強烈的“職業(yè)醫(yī)鬧”則表明了醫(yī)患沖突發(fā)展的一種新動向。從其慣常使用的方式看，大體有三大類：一是以暴力脅迫所實施的妨害行為，比如強制醫(yī)護人員做出有損其人格的行為（典型如強迫醫(yī)護人員下跪）、聚眾擾亂醫(yī)院秩序（典型如霸占醫(yī)護人員辦公地點、設(shè)靈堂）、毀壞醫(yī)療（公共）設(shè)施等；二是以暴力手段或者以暴力相威脅，蓄意危害醫(yī)護人員的人身和財產(chǎn)安全等犯罪行為，典型如毆打、限制自由、持械傷害等；三是語言暴力傷害。盡管刑法未做具體規(guī)定，但在醫(yī)患糾紛中，語言暴力是發(fā)生幾率最為頻繁的一種現(xiàn)象，典型如侮辱性的嘲笑或謾罵，給醫(yī)護人員的精神和心理造成侵犯或損害。

一般情況下，嚴重暴力傷醫(yī)事件一旦發(fā)生就會受到來自于官方、社會和媒體的高度重視，并在一段時間內(nèi)帶動相關(guān)法制建設(shè)和醫(yī)院保衛(wèi)工作的改善。相應地，患方企圖通過“醫(yī)鬧”達到目的的難度則開始變大。比如，在“10·25溫嶺襲醫(yī)事件”發(fā)生之后，國務院總理李克強對此十分關(guān)注，要求有關(guān)部門對于因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件要高度重視，并做出指示要有關(guān)部門采取切實有效的措施以維護醫(yī)療秩序劉瓊：《李克強批示“溫嶺醫(yī)生被刺”事件，要求維護醫(yī)療秩序》，《新京報》2013年11月1日。。2015年，最高人民檢察院檢察長曹建明在全國人民代表大會作工作報告時總結(jié)到，“檢察機關(guān)與有關(guān)部門將共同開展打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動，嚴懲‘溫嶺殺醫(yī)案等暴力傷醫(yī)犯罪，維護正常醫(yī)療秩序”曹建明：《最高人民檢察院工作報告》，《檢察日報》2015年3月23日。。需要指出的是，政府和醫(yī)方對暴力傷醫(yī)事件的重視和一系列反制措施，盡管遏制了“職業(yè)醫(yī)鬧”無序、濫用暴力的彌散性擴張趨勢，但醫(yī)療管理體制仍然給他們留下了生存空間，他們換了“馬甲”仍然活躍在醫(yī)患糾紛的現(xiàn)場，“職業(yè)醫(yī)鬧活躍在大醫(yī)院的周邊，從謀劃策略到人員的選擇，再到收費標準的制定，甚至形成了一條完整的地下產(chǎn)業(yè)鏈”鄧為：《職業(yè)醫(yī)鬧，醫(yī)患矛盾怪胎》，《法制日報》2013年11月8日。。很多情況下，職業(yè)醫(yī)鬧主動聯(lián)系患者，并做出承諾甚至訂立合同，以代理者的身份向院方“討說法”。

（二）“法外私了”是醫(yī)患糾紛處理的常態(tài)，短期內(nèi)難有徹底改觀

醫(yī)患關(guān)系不和諧、醫(yī)患沖突頻出，雖然得到了社會各方的高度重視，但是醫(yī)方的選擇更多是在法律框架之外尋找解決之道，常見的是給予經(jīng)濟補償和提升醫(yī)方安保措施兩個方法。這些做法無疑是“治標不治本”的權(quán)宜策略，因為無論是經(jīng)濟補償，還是提升醫(yī)方安保措施，均為治理技術(shù)的次優(yōu)選項，對于解決個案性醫(yī)患糾紛是有效的，而結(jié)果則極可能成為誘發(fā)“醫(yī)鬧”的隱患，成為滋生“職業(yè)醫(yī)鬧”的溫床?？傊@種治標策略是單純從醫(yī)方角度的考量，不是從法治的角度來保護醫(yī)患雙方利益之舉。當然，醫(yī)方出于“維穩(wěn)”和自身利益的初衷，也是棄用司法途徑的原因之一。

與此同時，在醫(yī)患糾紛中，患方也不約而同地選擇“法外私了”，而不愿主動訴求司法程序?？陀^分析，司法的高成本是主要原因。比如，取證難、鑒定難、程序復雜、耗時長等，都在一定程度上嚇阻了患方訴諸法律的沖動。同時，現(xiàn)有法律規(guī)定的醫(yī)療事故賠償標準較低、擔心醫(yī)方與司法機構(gòu)存在利益勾結(jié)的可能性，也為“法外私了”盛行提供了生存土壤。可以肯定的是，如果法治建設(shè)和機構(gòu)改革沒有實質(zhì)的變化，那么“法外私了”這種方式仍然會繼續(xù)存留。endprint

（三）“打擊醫(yī)鬧”會促使患方尋求其他抗爭方式，為依法治理醫(yī)患沖突增加了新的不確定性

可以想象，患方在“醫(yī)鬧”途徑受阻的情況下會尋求其他方式伸張“正義”，以表達自身的不滿。法治本應該是患方維權(quán)的最佳方式，但是現(xiàn)有醫(yī)院管理體制、低下的醫(yī)患信任關(guān)系、高昂的司法成本等因素，迫使患方的訴求表達游離于法治之外，客觀上造成醫(yī)患沖突治理上的法治缺席。在經(jīng)驗上看，患方過去多通過媒體和社會輿論向醫(yī)方施壓。現(xiàn)實生活中，不乏有媒體在其中逾越了“新聞人”操守的底線，不實或夸大的新聞與評論讓醫(yī)方承受過多的壓力甚至是大眾的譴責，成為醫(yī)患糾紛推波助瀾的消極因素。比如，在安徽宿州“右腎失蹤”事件中，新聞媒體為了吸引大眾的眼球，在醫(yī)鬧的推波助瀾下，不惜扭曲事實而加劇了醫(yī)患矛盾，這種做法不僅傷害了醫(yī)方的利益，也給社會大眾帶來了不良的影響楊曉飛：《從“右腎失蹤”事件看新聞媒體對醫(yī)患糾紛的報道》，http：//media.people.com.cn/n1/2016/0808/c405835-28619300.html。。無疑，患方的這種抗爭方式比“醫(yī)鬧”給醫(yī)方帶來的打擊和損失更大，而公眾也難以得到理性的認知信息羅以澄、王繼周：《醫(yī)患沖突議題中新聞報道的話語策略及啟示——以近年四起醫(yī)患沖突事件為例》，《當代傳播》2016年第5期。。與此類似，不實舉報、惡意差評、網(wǎng)絡(luò)攻擊、頻繁騷擾等方式，也是患方表達不滿的常用方法，給醫(yī)方帶來的損失和壓力無法估量?？傊?，在法治缺席和堅決打擊“醫(yī)鬧”的背景下，患方會選擇其他抗爭方式，其不確定性將在很長時間成為治理的風險。

二、雙重身份下的醫(yī)患關(guān)系：一個解釋框架

陳昶和周燕將醫(yī)患關(guān)系中的利益主體分為確定型、預期型和邊緣型三類：確定型利益相關(guān)者包括醫(yī)方、患方和政府；預期型利益相關(guān)者包括“職業(yè)醫(yī)鬧”和大眾媒體；邊緣型利益相關(guān)者包括醫(yī)藥公司和社會公眾。作者認為，治理醫(yī)患糾紛的前提是有效區(qū)分和滿足各利益相關(guān)者的不同訴求，并將其認定為制訂對策的基礎(chǔ)陳昶、周燕：《利益相關(guān)者理論視角下“醫(yī)鬧”治理策略》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第10期。。這一解釋為預防醫(yī)患糾紛提供了治理思路，但將政府納入利益相關(guān)方勢必默認了醫(yī)方和患方為行政相對人，醫(yī)患糾紛的邊界因之變得模糊。這種解釋的說服力存在疑問，尤其不能解釋糾紛演進的趨勢及沖突方的策略選擇。

從沖突方的行為方式與應對角度看，醫(yī)患雙方的心理預期與指向是不可忽視的主觀因素，并直接關(guān)系到事件走向與博弈結(jié)果。必須承認，處于醫(yī)患沖突中的雙方均有不同的價值偏好與心理預設(shè)，這些潛在因素是博弈的資本，并以此作為對方能夠予以滿足的條件：滿足程度高，則沖突烈度就低；否則，沖突將處于膠著狀態(tài)，直到形成新的博弈均衡。因此，要解釋醫(yī)患雙方同時舍棄法治手段的原因，不能脫離這些主觀因素，需要對沖突雙方的心理預期和行為方式作出考察。本研究認為，身份是社會主體的文化符號和重要的行為規(guī)范準則，作為社會心理結(jié)構(gòu)的組成部分，身份能夠持續(xù)地固化人們的價值觀和意識結(jié)構(gòu)，在各自的具體社會生活情境中左右其價值取向和行為傾向。基于此，以下將對醫(yī)患沖突雙方的身份特征進行分類研究，以發(fā)現(xiàn)與身份相關(guān)的這些價值觀和行為傾向是否同舍棄法治的結(jié)果產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。

（一）醫(yī)方：“官民二重性”身份

中國的醫(yī)院管理體制凸顯了醫(yī)院的“官民二重性”特征。一方面，“官”身份猶在，一定程度上甚至成為社會地位的象征。醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)承擔著救死扶傷、防病治病的神圣職責，既是公益性、福利性的事業(yè)單位，同時也屬于市場經(jīng)濟下的營利性機構(gòu)。作為事業(yè)單位，醫(yī)院正式工作人員被列入事業(yè)編制，其工資和活動經(jīng)費的開支渠道由國家事業(yè)費及單位收入開支。雖然改革開放后，國家在醫(yī)院事業(yè)單位的改革過程中，有意擴大醫(yī)院作為“企業(yè)”的自主經(jīng)營權(quán)，減少行政壓力和政府的控制，但是醫(yī)院的“政醫(yī)合一”管理體制本質(zhì)上仍然沒有變化，這使得醫(yī)方具有較為明顯的“官”身份的屬性特征。另一方面，“民”身份顯著。隨著醫(yī)院改革的不斷深入，尤其是一度以市場邏輯的改革思維為指導，醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中逐漸淡化了“官”身份，盡管擴大了自主權(quán)力，卻自然也會失去程度不同的行政權(quán)力和行政庇護。相應地，醫(yī)院的“民”身份開始顯現(xiàn)，突出的表現(xiàn)是不得不將營利性收入作為醫(yī)院運轉(zhuǎn)的經(jīng)費支撐?？陀^地評價，醫(yī)方在自主管理過程中扮演著社會企業(yè)的角色，但同時有別于普通公民和企業(yè)，因為醫(yī)院的行為方式游走于“官”與“民”之間。

在醫(yī)患沖突中，醫(yī)方的這種身份二重性加劇了治理的難度。其一，醫(yī)方作為“官”身份的治理難局揮之不去。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的“官本位”影響甚廣，醫(yī)院領(lǐng)導的遴選與晉升、醫(yī)療資源的配置、體制改革的方案制定等公共壓力如影隨形；另一方面，醫(yī)方“官”身份同公共責任的模糊性遭遇到社會的詰問和質(zhì)疑。特別是“以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為代表的信息型公共壓力機制，日益深入到公共管理的各個領(lǐng)域”吳新葉：《網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督下的公共壓力、形成機制與利用策略》，《理論與改革》2011年第2期。，任何信息疏漏都可能使公眾對醫(yī)院“官方”決策產(chǎn)生逆反心理，加劇醫(yī)患之間的不信任。其二，醫(yī)方作為“民”身份的治理難局。由于不是完全身份的“官”角色，醫(yī)院自身不具有處理糾紛的行政能力劉曉亮、包燁怡：《醫(yī)患糾紛暴力事件：問題形成與對策思考》，《中國社會公共安全研究報告》2014年第2期。，其自主處理糾紛的便捷通道是以糾紛“當事人”的身份同患方進行討價還價，在雙方共識的基礎(chǔ)上進行自主決策。同時，考慮到醫(yī)院訴諸法律可能會產(chǎn)生削弱競爭力的消極社會影響，以及漫長的法治程序?qū)︶t(yī)方資源的耗蝕，特別是社會輿論可能會將醫(yī)方置于長時間的質(zhì)疑和聲討之中，如果“法外私了”能夠迅速平息沖突，醫(yī)方基于“民”身份的決策，舍棄法治手段自然也是其中意的、合理的選項。

（二）患方身份：“受害者”甚或是“加害者”

相比較于健康甚至是生命的喪失，患方所聲稱的“受害者”身份是同醫(yī)方進行博弈的優(yōu)勢砝碼。常理下，一旦醫(yī)療事故發(fā)生，患方作為個體同醫(yī)方溝通總是處于劣勢，因而很容易在社會上形成“受害者”身份的共識。這也能夠從一個側(cè)面來解釋為什么公眾易于接受患方實施“醫(yī)鬧”行為。在這種社會聲援下，患者家屬的抗爭“以行動影響醫(yī)方?jīng)Q策”的成本很低，因而“鬧大”成為患方博弈的首選。過猶不及，一旦“醫(yī)鬧”成為常態(tài)，更嚴重者如雇傭“醫(yī)鬧”（職業(yè)醫(yī)鬧）在獲得更多談判籌碼的同時，也可能導致局面失控。如果出現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件，則表明醫(yī)鬧失控并走向極端，患方也從維權(quán)者滑入了違法者的泥沼，其身份自然由“受害者”變成了“加害者”。即便是沒有發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，雇傭醫(yī)鬧本質(zhì)上已經(jīng)改變了患方“受害者”的身份標簽，患方的雙重身份特征使醫(yī)患沖突治理平添了新的不確定性。endprint

在過程論的角度，患方的雙重身份能夠解釋為什么他們會對法治手段采取抵制態(tài)度。究其原因有二：一方面，由于司法程序過于麻煩，難以迅速獲得理想預期，尤其是雙重身份及其行為的不確定性加大了法治裁決不利于自己的風險；另一方面，醫(yī)方和裁決機構(gòu)的“官”身份給患者產(chǎn)生了官官相護的錯覺，擔憂會受到不公正的對待，對于法律維權(quán)的不信任導致傾向于“法外私了”。與此同時，患方的雙重身份卻能夠使其很容易獲得醫(yī)方的談判底線，尤其是“受害者”身份有助于患方游走于法律的邊緣，迫使醫(yī)方就范，化被動為主動，拿回談判的話語權(quán)。即便是轉(zhuǎn)換為“加害者”身份，患方也能夠同先前的“受害者”身份相抵，從而站上道德制高點。顯然，這種博弈結(jié)果不是法治手段所能夠達到的。

三、法治缺席：身份標簽下的行為偏好與取舍

學術(shù)界使用“壓力型體制”參見榮敬本《從壓力型體制向民主合作體制的轉(zhuǎn)變》，中央編譯出版社1998年版。來描述中國地方政府的運轉(zhuǎn)形態(tài)，以追溯地方政府發(fā)展的約束機制及其成因。如果將醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨特的“官民二重性”身份對應于壓力型體制進行比較，則能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理層內(nèi)部也具有同樣的壓力型體制特征：科層制管理模式、官本位思想、一票否決制的人事制度等，無不同醫(yī)方的身份特征相互疊加，構(gòu)成了針對醫(yī)方的壓力機制。特別是在“維穩(wěn)”和“從快”原則下，法治往往不會成為醫(yī)方優(yōu)先考慮的治理方式，因為穩(wěn)定是“官”方的首選方案何躍軍：《維穩(wěn)的現(xiàn)實考察與法治反思》，《華東理工大學學報》2011年第1期。。需要指出的是，醫(yī)方的這種行為偏好同樣會對患方心理與行為產(chǎn)生影響，并產(chǎn)生導向作用。

（一）醫(yī)方：政治大局與“官”身份的彰顯

在壓力型體制下，醫(yī)方各層管理者的身份特征是相通的，而且職業(yè)前途總同上下級之間發(fā)生密切聯(lián)系。因此，為了維護醫(yī)院整體的利益不受某一環(huán)節(jié)的影響，具備“官”身份的管理者在遇到醫(yī)患沖突問題時，都不自覺地秉持“維穩(wěn)”和“從快”的治理原則。一方面，“維穩(wěn)”是政治大局，事關(guān)“官運前途”。表現(xiàn)在價值目標選擇上，醫(yī)方管理層傾向于重效率而輕公平、重秩序而輕自由、重結(jié)果而輕過程、重管理而輕服務。通常情況下，這種局面多發(fā)生在地方政府或基層政府身上，如利用人民幣“擺平”的做法本質(zhì)上就是維穩(wěn)的非理性化表現(xiàn)徐家慶：《轉(zhuǎn)變理念：維護社會穩(wěn)定的應然選擇》，《毛澤東鄧小平理論研究》2013年第4期。。這種追求效率和結(jié)果導向的做法，是以舍棄公平公正的法制程序為代價的，難免造成法治的赤字。以此推論，醫(yī)方的這種取舍也自然概莫能外。另一方面，“從快”原則是行為指針，不給上級領(lǐng)導“添麻煩”。在上級主管機關(guān)的壓力下，醫(yī)方領(lǐng)導扮演的是“下級”身份，一旦被要求對沖突和矛盾“快解快結(jié)”，這種帶有很強行政命令色彩的原則落實到醫(yī)方便逐步演化為一種“執(zhí)行上級決策”的心理，迅速化解和處理醫(yī)患沖突，將沖突造成的影響盡可能限制在短時期之內(nèi)便演化為一項政治任務。在這個意義上判斷，舍棄法治的做法無疑是“執(zhí)行上級”決策的簡單易行之舉，是醫(yī)方作為“下級”身份的本能反應。與此同時，由于醫(yī)院屬于事業(yè)單位，院領(lǐng)導往往是具有行政背景的官員，他們的身份決定了決策偏好。醫(yī)院決策者的“官”身份具有權(quán)威性，賦予了醫(yī)方領(lǐng)導在做決策時擁有最高話語權(quán)和處置權(quán)，因此法治作為次優(yōu)選項也自然水到渠成。

此外，相較于法制程序的繁瑣和高成本，“法外私了”的方式無疑是“從快”原則下最符合醫(yī)方心理的選擇。這種做法雖然損失了一定的利益，但是將“大事化小，小事化了”，并不會對醫(yī)方高層管理者和醫(yī)方的初始規(guī)劃、工作安排造成影響，也避免了繁瑣的司法程序展開后所帶來的人力與物力消耗。在積極的方面看，維穩(wěn)式治理的確能夠更加迅速地緩解醫(yī)患關(guān)系，防止沖突的擴大化，同時也能夠迅速化解因沖突對醫(yī)院正常工作秩序的影響。對于醫(yī)方領(lǐng)導來說，如果一定要在依法解決醫(yī)患糾紛與醫(yī)院管理工作效率二者之中做出選擇的話，醫(yī)方身份決定法治不會是首選。

（二）晉升壓力和一票否決制度固化了醫(yī)方?jīng)Q策層的“官”身份認同

在壓力型體制下，最為常見的做法是實行嚴格的目標管理模式和“一票否決”式的績效考評機制。上級權(quán)威通過“下管一級”的管理方式給地方政府或基層政府下達任務指標，并以此作為下級官員晉升的績效依據(jù)，上級對下級的絕對政治權(quán)力和優(yōu)勢地位削弱了下級對上級的博弈能力；與此同時，不乏有下級領(lǐng)導為了自身利益與“升遷”之路不受影響，通常會在理性上采取各種策略以迎合上級“結(jié)果取向”而非“過程取向”的壓力型考核機制，以便實現(xiàn)個人效用而非組織利益整體最大化曾凡軍：《GDP崇拜、壓力型體制與整體性治理研究》，《廣西社會科學》2013年第6期。?！霸趹土P上，對一些重要任務實行的是‘一票否決制，即一旦某項任務沒有達標，就視其全年工作成績?yōu)榱?，不能獲得任何先進稱號和獎勵?！睏钛┒骸秹毫π腕w制：一個概念的簡明史》，《社會科學》2012年第11期。這就意味著具有“官”身份的領(lǐng)導在這種績效同擔的壓力下，既要刻意維護下級人員的利益，又要抑制下級人員的錯誤行為，以免對自身造成不良影響，上級庇護下級錯誤行為現(xiàn)象的發(fā)生在所難免。

這種格局在醫(yī)方“官”身份的庇蔭下亦有體現(xiàn)。對應于醫(yī)患沖突而言，不管是哪個科室、哪個醫(yī)生個人造成的錯誤行為，院領(lǐng)導作為組織上級必須負有相應的責任。而如果將醫(yī)患沖突的影響擴大，轉(zhuǎn)向司法程序，那么院領(lǐng)導會因醫(yī)患沖突事件造成的負面影響而承受來自多方的問責。這是醫(yī)院領(lǐng)導所不愿接受的。與此同時，考慮到晉升考評的一票否決制度，如果使用司法程序解決醫(yī)患沖突，那么對事件控制便可能超出醫(yī)院的能力范圍，院領(lǐng)導必然面臨為失控而“買單”的風險。也就是說，不管在其他方面工作成績多優(yōu)異，院領(lǐng)導也會因為這一個“污點”而“功虧一簣”，失去晉升機會。因此，在醫(yī)患沖突產(chǎn)生后，迅速和患方和解談判，通過“私了”的形式不將沖突的影響擴大，這樣外界和上級領(lǐng)導甚至不會知曉沖突事件的產(chǎn)生，力圖把“工作錯誤”的影響降到最低。

（三）患方：“法外私了”傾向同醫(yī)方具有高度契合性endprint

鑒于醫(yī)療是一種高度專業(yè)化的行為，尤其是手術(shù)更是一種高風險的治療方式，患方作為受害者對此充滿疑慮，并不清楚自己的“受害程度”，所以依法維權(quán)的底氣不足。一旦醫(yī)患沖突事件升級，并演變到由“受害者”到“加害者”的身份轉(zhuǎn)變，在理屈心理暗示下，患方往往會接受醫(yī)方的維穩(wěn)式治理方式。更為重要的是，患方對于法律并無滿意的預期，因此容易同醫(yī)方的“法外私了”思維產(chǎn)生共振。這是法治缺席醫(yī)患沖突治理的深層次心理原因。

應該說，在醫(yī)患雙方同時接受“法外私了”的過程中，醫(yī)方扮演著主導性的角色。從法治文化背景上來分析，醫(yī)方領(lǐng)導的偏好是一種花錢、用權(quán)擺平一切的“官”思維。他們往往將自身定位于醫(yī)患沖突中的強勢方，在與患方對話時具有自身和地位的優(yōu)越感，醫(yī)方一般不會把“鬧事群體”放在同等地位對待，而常做的方式便是打壓和抑制，一旦強勢手段失效才轉(zhuǎn)而求“花錢買穩(wěn)定”，并不會想到借助司法程序來調(diào)解。而從醫(yī)方領(lǐng)導的知識儲備上看，他們擁有更多的行政執(zhí)法相關(guān)的知識，而對于法治維權(quán)、司法流程卻了解甚少。這是醫(yī)方領(lǐng)導應對醫(yī)患沖突過程中不擅長使用法治手段而是偏好于行政手段的原因之一。

四、身份轉(zhuǎn)變與依法治理的法治文化路徑

十八屆四中全會《決定》指出：“法律的權(quán)威源自人民內(nèi)心的擁護和真誠信仰，人民權(quán)益要靠法律保障，法律權(quán)威要靠人民維護?！睒?gòu)建法治權(quán)威的根本是凝聚全社會都能夠尊崇法治的共識。當前醫(yī)患沖突的解決難局同雙方身份的二重性密不可分，從社會心理的角度判斷，是二者都沒有從內(nèi)心樹立起對法律的真誠信仰造成的，因此需要回歸法治文化的解決路徑。

（一）改變醫(yī)方的“官民二重性”身份，扭轉(zhuǎn)輕視法治的治理偏好

中國自古以來有“厭訟”的文化傳統(tǒng)，儒家的“德治”思想主張“導之以德、齊之以禮”，強調(diào)以仁義道德來啟迪公眾的內(nèi)心省察，從而達到無訟的目的。這種文化因子在醫(yī)方的“官”身份中體現(xiàn)得比較充分，也是造成輕視依法治理醫(yī)患沖突的主觀誘因，醫(yī)院領(lǐng)導干部不但厭訟，而且在沖突處理過程中對法律持拒斥態(tài)度，“原因主要在于放不下身段，感覺尷尬、丟臉”沈峰：《官員出庭應訴更加敬畏法律》，《法制日報》2014年11月3日。。2016年6月，中共中央辦公廳聯(lián)合國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推行法律顧問制度和公職律師公司律師制度的意見》，要求在縣級以上各級黨政機關(guān)設(shè)立法律顧問、公職律師，同時要求事業(yè)單位等也要逐步推進這一制度，以“提高依法執(zhí)政、依法行政、依法經(jīng)營、依法管理的能力水平”《推行法律顧問制度和公職律師公司律師制度》，《人民日報》2016年6月17日。。法治走上前臺是大勢所趨，依法治理醫(yī)患沖突勢必要醫(yī)方基于官民身份二重性所產(chǎn)生的心理與行為偏好。在中國當下背景下，體制機制創(chuàng)新是割除“官”文化基因的利器。

其一，穩(wěn)固推進醫(yī)院管辦分開的改革進程，逐步明晰醫(yī)方的身份地位。早在2009年國務院辦公廳就出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》指出，“公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”國務院辦公廳：《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm。。僅就醫(yī)患沖突而言，原有醫(yī)院管理體制存在著主體缺位、職責分散和多層級、多委托人的委托代理問題等困境，其結(jié)果是固化了官民二重性，導致醫(yī)院領(lǐng)導決策中法治的缺席。當前迫切的任務是理順醫(yī)院同行政主管機關(guān)的隸屬關(guān)系，盡可能以功能劃分的方法將醫(yī)院“官”身份進行制度確認，擴大作為“民”身份的管理自主權(quán)。同時，積極探索“第三方評估”的可能路徑，實現(xiàn)醫(yī)院“管辦評”的職能分離，為醫(yī)方處理糾紛的決策提供客觀公允的制度支撐，積極緩解和改善醫(yī)患雙方的不信任僵局。

其二，改革當前醫(yī)院的績效考評機制，尤其是針對醫(yī)院領(lǐng)導的績效考核制度需要更新和替代，有效減輕醫(yī)方治理沖突的心理壓力。其中，除疴的關(guān)鍵是破除上下級之間政績同構(gòu)、風險同擔的陳規(guī)。一方面，要將醫(yī)方領(lǐng)導的工作要求和任務具體化、減少與下級人員績效的一體化指標，增加醫(yī)方領(lǐng)導的考評項目，更多地考評他們自身相關(guān)的工作成績，降低下屬人員工作成績在其績效考評中的比重；另一方面，醫(yī)院領(lǐng)導同上級主管領(lǐng)導的績效考評指標相分離，使下級人員自身成績對醫(yī)方領(lǐng)導產(chǎn)生的影響降低，考評醫(yī)方領(lǐng)導的工作實績；再一方面，逐漸取消政績考核中的一票否決制度，考評醫(yī)院領(lǐng)導的整體成績和各方面綜合表現(xiàn)，從長遠、全面的角度考核政績。醫(yī)方績效考評機制改革的目的在于試圖解決上級領(lǐng)導因晉升壓力而包庇下級錯誤，而傾向于采用內(nèi)部私了現(xiàn)象的反復發(fā)生，鼓勵醫(yī)方主動尋求法治手段解決沖突。

（二）對患方的兩種身份進行及時替換，逐步樹立對法治的信仰

患方的“受害者”和“加害者”身份本是一種矛盾體，而且任何一種身份都不利于構(gòu)建良性醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患沖突中，患方基于自己身份認知所采取的各種“鬧”現(xiàn)象“在本質(zhì)上是反規(guī)則的，并極易將激烈的方式以至極端的暴力方式引入整個社會政治而使法治遁入無形”徐祖瀾：《公民“鬧大”維權(quán)的中國式求解》，《法制與社會發(fā)展》2013年第4期。。概括地說，患方的行為邏輯和主觀偏好是因為法律信仰缺失，這也是患方為什么對法治產(chǎn)生懷疑甚至拒斥態(tài)度的主觀因素。如何清除這兩種身份的影響，法治文化提供了可能的路徑。

其一，以身份意識塑造法治信仰。在中國語境下討論法治文化，可以得出這樣的基本判斷，即中國目前階段還缺乏現(xiàn)代法治社會的核心價值因子，如公民基本權(quán)利的保障、公權(quán)力的邊界等尚未在全社會形成共識。一般認為，公民法治認同的前提是對一種秩序狀態(tài)具有可預期性，比如以法治來提供沖突解決的方案，從而為公民提供一種正當、現(xiàn)實的權(quán)益保護江必新、王紅霞：《法治社會建設(shè)論綱》，《中國社會科學》2014年第1期。。有學者建構(gòu)性提出，法治信仰是思想情感和精神寄托，能夠在社會治理過程中提供觀念意識和行為取向的支撐，“使法治價值成為社會主體的信仰源泉”季金華：《法治信仰的意義闡釋》，《金陵法律評論》2015年第1期。。因此，培養(yǎng)公民法律信仰，必需首先從公民身份意識入手，其結(jié)構(gòu)要素包括共同的價值精神、法律信仰、法律理性參見梁治平《禮教與法律：法律移植時代的文化沖突》，廣西師范大學出版社2015年版；梁治平《國家、市場、社會：當代中國的法律與發(fā)展》，中國政法大學出版社2006年版；卓澤淵、馮永華主編《新時期社會主義法治建設(shè)的理論與實踐》，中國法制出版社2013年版；林乾《傳統(tǒng)中國的權(quán)與法》，法律出版社2013年版。。在可見的將來，中國的法治進程與社會變遷實現(xiàn)同步和互動依然有很長的路要走，“需要以培育法治的社會根基為立足點，重建價值觀體系、重塑體制機制、重組社會結(jié)構(gòu)和塑造公民性品格”馬長山：《“法治中國”建設(shè)的問題與出路》，《法制與社會發(fā)展》2014年第3期。。推而廣之，要著意于在全社會范圍內(nèi)塑造對法律信仰的基礎(chǔ)，形成人人知法、懂法、用法的環(huán)境，濡化和導引各類社會主體的法治取向和行為方式。endprint