李佳偉，常 才，陳 敏，曾 煒，周世崇

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

·論著·

超聲與CT對甲狀腺乳頭狀癌和乳頭狀微癌鈣化檢測及惡性預測的價值研究

李佳偉，常 才，陳 敏，曾 煒，周世崇

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

目的：探討超聲與CT識別甲狀腺乳頭狀癌與乳頭狀微癌中鈣化發(fā)生率的一致性與差異性，同時比較超聲與CT診斷乳頭狀癌和乳頭狀微癌的準確率。方法：回顧性分析3 678例甲狀腺癌患者的術前超聲、CT及術后病理，其中2 258例為乳頭狀癌、1 420例為乳頭狀微癌。入組標準為病理證實為乳頭狀癌或乳頭狀微癌，且超聲、CT或病理任一項檢查提示有鈣化存在，分析比較超聲與CT檢出鈣化的情況。結果：超聲對鈣化的檢出率為91.0%，CT為52.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.000 5)。超聲對甲狀腺乳頭狀癌與乳頭狀微癌鈣化的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(91.2% vs. 90.6%，P=0.491)，而CT對乳頭狀癌與乳頭狀微癌鈣化的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(56.3% vs. 47.3%，P＜0.000 5)。超聲診斷乳頭狀癌與乳頭狀微癌的準確率顯著高于CT(95.7% vs. 38.1%，P＜0.000 5)。超聲診斷乳頭狀癌與乳頭狀微癌的準確率相當(95.9% vs. 95.4%，P=0.404)，但CT診斷乳頭狀癌的準確率顯著高于乳頭狀微癌(45% vs. 27%，P＜0.000 5)。結論：超聲對乳頭狀癌與乳頭狀微癌鈣化的檢出率相當，而CT對乳頭狀微癌鈣化的檢出率低于乳頭狀癌。同時，超聲診斷乳頭狀癌與乳頭狀微癌的準確率相當，而CT診斷乳頭狀微癌的準確率低于乳頭狀癌。

甲狀腺乳頭狀癌；乳頭狀微癌；鈣化；超聲；計算機斷層成像

乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，占所有甲狀腺癌的79%～94%[1]。長徑＞10 mm者為乳頭狀癌，長徑≤10 mm者為乳頭狀微癌[2]。手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法，但手術能引起一系列并發(fā)癥，如喉返神經損傷和永久性甲狀旁腺功能低下，嚴重影響患者的生存率和生活質量。因此，惡性腫瘤的術前準確評估對避免過度治療和誤診很重要。目前，甲狀腺結節(jié)檢查采用多種評估方法，如超聲、細胞學檢查、CT等。細胞學檢查是一種有效的術前診斷方法，但其因有創(chuàng)性而臨床應用受到限制。超聲檢查具有高靈敏度、成本低、方便、無創(chuàng)等優(yōu)點，是可疑甲狀腺結節(jié)的首選檢查方法。超聲引導下的細針穿刺使得越來越多的甲狀腺微癌得以確診[3]。CT作為輔助檢查方法，為惡性腫瘤包膜外侵犯[4]及淋巴結轉移評估[5]提供了重要信息。

在超聲和CT檢查中，鈣化尤其是微鈣化是診斷惡性甲狀腺腫瘤的一項重要參考標準[6-14]。筆者最近研究表明，在檢測甲狀腺結節(jié)中的鈣化方面，超聲比CT更敏感，可能原因是CT層厚一般為3～5 mm，很容易漏診小結節(jié)中的鈣化[15]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)超聲檢測出的微鈣化可作為甲狀腺乳頭狀癌的獨立危險因素，對乳頭狀微癌的診斷價值有限[16]。本研究著重探討超聲與CT對乳頭狀癌和乳頭狀微癌鈣化的檢出率及診斷惡性甲狀腺結節(jié)的準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2011年1月—2013年5月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院接受甲狀腺手術的20 248例患者并對其臨床資料進行回顧性研究。分析內容包括術前超聲描述(尤其是關于鈣化)、CT檢查結果和術后病理診斷資料。入選標準為病理證實為乳頭狀癌或乳頭狀微癌，同時超聲、CT和病理任何一項檢查發(fā)現(xiàn)該結節(jié)內存在鈣化者，最終3 678例患者入組。每個患者只選一個典型結節(jié)，多發(fā)結節(jié)選擇其中盡量多的模式(即超聲、CT及病理)均報有鈣化者。對于2項或3項均報告有鈣化的結節(jié)，詳細研究以確保為同一個鈣化結節(jié)。所有臨床報告均由同一位研究者進行分析校對。本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準及對患者知情同意書的豁免。

1.2 儀器和方法

選用GE Voluson 730、PHILIPS iU22和SIEMENS S2000超聲儀器，探頭頻率5～14 MHz。超聲檢查按甲狀腺檢查規(guī)范進行。采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64螺旋CT，掃描和重建層厚均為3～5 mm，掃查平面為從舌骨上緣至主動脈弓。經上肢外周靜脈注射80～100 mL碘海醇(300 mg/mL)，速率為2～3 mL/s，于注射后35 s和50 s進行動脈期和靜脈期增強掃描。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0軟件。對連續(xù)性變量，首先運用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數據的正態(tài)性，然后根據數據分布特點選用均數(標準差)或中位數(四分位數)。分類變量用頻數(%)表達。t檢驗用于定量數據比較，χ2檢驗用于分類數據比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本信息

3678例患者的平均年齡為43.3歲(標準差12.5歲)，男女比為2.34∶1。其中2 258例為乳頭狀癌，占61.4%，平均年齡為42.8歲(標準差13.1歲)，男女比為2.23∶1；1 420例為乳頭狀微癌，占38.6%，平均年齡為44.2歲(標準差11.4歲)，男女比為2.53∶1。乳頭狀癌組與乳頭狀微癌組在年齡和性別比方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但在鈣化結節(jié)方面，乳頭狀癌所占比例顯著高于乳頭狀微癌(P＜0.000 5)。

2.2 不同檢查方法對鈣化的檢出率

3678例患者中，超聲顯示的鈣化比例為91.0%，CT及病理顯示的鈣化比例分別為52.9%和9.8%。超聲報告的鈣化比例顯著高于CT和病理(均P＜0.000 5)(圖1)。

圖1 各診斷模式報告鈣化的比例

2.3 乳頭狀癌和乳頭狀微癌鈣化的檢出率

超聲對乳頭狀癌及乳頭狀微癌鈣化的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(91.2% vs. 90.6%，P=0.491)；但CT對乳頭狀癌鈣化的顯示優(yōu)于乳頭狀微癌(56.3% vs. 47.3%，P＜0.000 5)(圖2)。

圖2 超聲 及CT對乳頭狀癌和乳頭狀微癌鈣化的檢出率

2.4 不同診斷模式對鈣化檢出率的一致性

在甲狀腺結節(jié)鈣化檢出率方面，超聲與CT的一致率為45.7%，其中44.8%為兩者均檢出鈣化，0.9%為兩者均未檢出鈣化。在超聲與CT對甲狀腺結節(jié)中鈣化意見不一致的病例中，46.2%為超聲陽性CT陰性，8.1%為超聲陰性CT陽性。超聲、CT和病理對鈣化檢出率的一致性為7.9%。在病理發(fā)現(xiàn)鈣化的359例甲狀腺結節(jié)中，超聲與病理的一致性為88.9%，CT與病理的一致性為83.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。

2.5 超聲與CT診斷乳頭狀癌和乳頭狀微癌的準確率

超聲診斷乳頭狀癌和乳頭狀微癌的準確率顯著高于CT (95.7% vs. 38.1%，P＜0.000 5)(圖2)；超聲診斷乳頭狀癌與乳頭狀微癌的準確率相當(95.9% vs. 95.4%，P=0.404)，但CT診斷乳頭狀癌的準確率顯著高于乳頭狀微癌(45% vs. 27%，P＜0.000 5)，(圖4)。

3 討 論

圖3 超聲與CT診斷甲狀腺腫瘤良惡性的準確率

圖4 超聲與CT診斷乳頭狀癌和乳頭狀微癌的準確率比較

甲狀腺乳頭狀癌根據大小可分為乳頭狀癌和乳頭狀微癌。乳頭狀癌與乳頭狀微癌在病理學特征上完全相同，差別僅在于大小。但在超聲圖像特征上，兩者的差別不僅限于大小。Kim等[17]發(fā)現(xiàn)，邊緣浸潤在大結節(jié)中為診斷惡性腫瘤的最佳標準，而低回聲和縱橫比＞1為小結節(jié)的惡性危險因素。Gu等[16]也發(fā)現(xiàn)，對于長徑＜10 mm的甲狀腺結節(jié)，只有邊緣浸潤和縱橫比＞1為惡性腫瘤的獨立危險因素；而對于大結節(jié)，縱橫比＞1、邊緣浸潤、低回聲、微鈣化均可作為乳頭狀癌的獨立危險因素。Liu等[18]在CT檢查中發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌的鈣化率高于乳頭狀微癌。Cappelli 等[19]的研究結果相反，發(fā)現(xiàn)超聲特征在不同大小的結節(jié)中無明顯差別。

本研究顯示，鈣化結節(jié)中乳頭狀癌的比例高于乳頭狀微癌。Moon等[14]也發(fā)現(xiàn)，微鈣化的發(fā)生率在長徑＜10 mm的小結節(jié)中低于大結節(jié)，且鈣化對較大結節(jié)的診斷意義更大。在鈣化檢出方面，超聲比CT更敏感，尤其是對小結節(jié)鈣化的檢測。超聲對乳頭狀癌與乳頭狀微癌鈣化的檢出率相當，但CT對乳頭狀微癌鈣化的檢出率低于乳頭狀癌。鈣化是甲狀腺惡性腫瘤尤其是乳頭狀癌的一項重要影像學特征，對甲狀腺癌的診斷具重要臨床價值。鈣化在超聲圖像上顯示為高回聲或強回聲。超聲掃查為連續(xù)掃描，很易發(fā)現(xiàn)長徑＜1 mm的高回聲或強回聲，所以超聲檢測甲狀腺乳頭狀癌中的鈣化不受結節(jié)大小的影響。但超聲在鈣化識別(尤其微小鈣化)中，常與其他病理結果(膠質體)混淆，從而影響診斷和鑒別。CT作為含鈣組織(骨骼、結石、鈣化)檢測的敏感方法得到臨床認可。但由于甲狀腺結節(jié)較小，掃描層厚（3～5 mm）甚至大于某些乳頭狀微癌結節(jié)，所以CT對甲狀腺乳頭狀癌鈣化的檢出率較低，在乳頭狀微癌中更顯著[15,18,20]。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的部分甲狀腺結節(jié)中的鈣化在CT檢查中不一定可見[20-21]。文獻報道甲狀腺結節(jié)中，超聲對鈣化的檢出率為34.3%～53.5%[8,12,14,20,22]，顯著高于CT的24.8%～35.2%[18,20-21]。本中心大樣本研究也證實超聲比CT在檢測甲狀腺結節(jié)鈣化方面更敏感[15]，但目前尚無研究報道鈣化分布特征對兩者檢測甲狀腺結節(jié)中鈣化的影響。

本研究證實超聲診斷惡性甲狀腺癌的準確率高于CT。對于不同大小的乳頭狀癌與乳頭狀微癌結節(jié)，超聲檢查的診斷準確率相當，但CT診斷乳頭狀微癌的準確率低于乳頭狀癌。盡管最近有文獻報道CT檢出鈣化對惡性甲狀腺腫瘤的診斷具有很大價值[18,21,23]，但由于其掃描層厚較大，對微小結節(jié)敏感性不高，鑒別診斷價值有限。這與Shetty等[24]的報道一致，他們發(fā)現(xiàn)甲狀腺良惡性結節(jié)在CT上沒有特異性。此外，CT對甲狀腺結節(jié)的鑒別很大程度上取決于結節(jié)大小，因為CT診斷小結節(jié)的靈敏度低于大結節(jié)[24]。鑒于超聲對淺表器官的高分辨率及經濟、無電磁輻射等優(yōu)點，超聲檢查是當前發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的首選影像學方法[18,21,23]。CT作為輔助檢查方法，可為胸骨后甲狀腺腫[25]、惡性腫瘤包膜外侵犯[4]、淋巴結轉移評估[5]提供重要信息，但CT在鑒別診斷良惡性甲狀腺腫瘤尤其是微癌方面價值有限。

本研究存在一定的不足之處：為回顧性研究，超聲和CT報告結果來自不同經驗的醫(yī)師，對鈣化的解讀必然存在一定的差異性；選取的病例具有鈣化的結節(jié)，鈣化比例較高，很難與其他文獻進行橫向對比。

總之，超聲對乳頭狀癌與乳頭狀微癌鈣化的檢出率相當，而CT對乳頭狀微癌鈣化的檢出率低于乳頭狀癌；超聲診斷乳頭狀癌與乳頭狀微癌的準確率相當，而CT診斷乳頭狀微癌的準確率低于乳頭狀癌。本研究結果對臨床的指導價值為：對于超聲發(fā)現(xiàn)的長徑＜10 mm的甲狀腺結節(jié)，如不懷疑淋巴結轉移可不再進一步推薦CT檢查。

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Comparison of ultrasonography and computed tomography in identification of calcifications and malignancy prediction of papillary carcinoma and microcarcinoma of the thyroid

LI Jiawei, CHANG Cai, CHEN Min, ZENG Wei, ZHOU Shichong (Department of Medical Ultrasound, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)
Correspondence to: CHANG Cai E-mail: changcai@163.com

Objective:To investigate the agreement and difference between ultrasonography (US) and computed tomography (CT) in identifying calcif i cations inside papillary carcinoma and microcarcinoma of the thyroid, and to compare the accuracies of US and CT in the diagnosis of papillary carcinoma and microcarcinoma of the thyroid.Methods:The data of 3 678 cases of thyroid carcinoma were reviewed including the pre-operative reports of US and CT and post-operative pathological results.The inclusion criterion was calcif i cation reported by either US, CT or pathology in thyroid carcinoma.Results:Out of 3 678 records,91.0% were found to have calcif i cations by US; while 52.9% showed calcif i cations in CT images. There was signif i cant difference between US and CT (P＜0.000 5). The calcif i cation rates of papillary carcinoma and microcarcinoma detected by US were similar(91.2% vs. 90.6%, P=0.491); while CT showed higher calcif i cation rate for papillary carcinoma than microcarcinoma (56.3% vs.47.3%, P＜0.000 5). In terms of the diagnostic accuracy of malignancy, US was superior to CT (95.7% vs. 38.1%, P＜0.000 5). For papillary carcinoma and microcarcinoma, US showed no significant difference in the diagnostic accuracy (95.9% vs. 95.4%，P=0.404), while CT showed higher superiority in diagnosing papillary carcinoma than microcarcinoma (45% vs. 27%, P＜0.000 5).Conclusion:US is equivalent in the detection of calcif i cation and diagnosis of malignancy between thyroid papillary carcinoma and microcarcinoma, while CT detects more calcif i cations and predicts more malignancy in papillary carcinoma than microcarcinoma.

Papillary thyroid carcinoma; Papillary microcarcinoma; Calcif i cation; Ultrasound; Computed tomography

R445.3

A

1008-617X(2017)05-0313-05

常 才 E-mail：changcai@163.com

2017-05-12

2017-08-01）