蔡麗萍，王 琳，孫燕雙

江蘇省淮安市解放軍第八二醫(yī)院超聲科，江蘇 淮安 223001

聲觸診組織量化技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲對(duì)橋本甲狀腺炎背景下良惡性結(jié)節(jié)的診治思路

蔡麗萍，王 琳，孫燕雙

江蘇省淮安市解放軍第八二醫(yī)院超聲科，江蘇 淮安 223001

目的：分析探討聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲能否提高橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的檢出率，并為后續(xù)是否行穿刺病理學(xué)檢查及治療方式選擇提供有價(jià)值的診斷思路。方法：回顧性分析49例橋本甲狀腺炎患者的68個(gè)結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲觀察甲狀腺內(nèi)部回聲及血供情況，通過觀察甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像的特點(diǎn)，從結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)目、部位、大小、縱橫比、邊界、聲暈、內(nèi)部回聲及鈣化情況、后方回聲有無衰減、血供情況及頸部有無異常腫大淋巴結(jié)等方面分析，利用VTQ技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行剪切波速度(shear wave velocity，SWV)測定，并結(jié)合常規(guī)超聲結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：68個(gè)結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)。與病理結(jié)果對(duì)照，常規(guī)超聲對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為70.59%，特異度為78.43%，約登指數(shù)為0.49；VTQ技術(shù)判斷良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度與特異度均為82.35%，約登指數(shù)為0.65；VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲判斷良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為70.59%，特異度為96.08%，約登指數(shù)為0.67。結(jié)論：VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲可提高橋本甲狀腺炎背景下良惡性結(jié)節(jié)的檢出率。對(duì)于常規(guī)超聲診斷為良性結(jié)節(jié)而VTQ技術(shù)考慮為惡性結(jié)節(jié)者，需行穿刺病理診斷，既能減少惡性結(jié)節(jié)的漏診，又能避免良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)治療，從而為臨床提供有價(jià)值的診斷思路。

橋本甲狀腺炎；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)；常規(guī)超聲檢查；聲觸診組織量化技術(shù)；病理結(jié)果

橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高[1]。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷準(zhǔn)確率明顯提高。然而，由于橋本甲狀腺炎圖像背景復(fù)雜，合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時(shí)又具有復(fù)雜多變及多種起源的特點(diǎn)[2]，橋本甲狀腺炎伴不典型結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲診斷在一定程度上無法達(dá)到理想的陽性診斷率及合理避開漏診和誤診。本研究回顧分析橋本甲狀腺炎背景下49例患者68個(gè)結(jié)節(jié)的資料，利用聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)測得剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，并結(jié)合常規(guī)超聲與病理結(jié)果，從而獲得橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)SWV臨界值，分析VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲能否提高橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率，為后續(xù)是否行穿刺病理學(xué)檢查及治療方式選擇提供了有價(jià)值的診斷思路。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年10月—2016年2月病理明確診斷的橋本甲狀腺炎背景下合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者49例，共68個(gè)結(jié)節(jié)。其中男性8例、女性41例；年齡34～75歲，平均(46.5±11.4)歲。所有患者均行常規(guī)超聲檢查與SWV測定，臨床資料齊全。

1.2 儀器和方法

采用SIEMENS公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，具有內(nèi)置VTQ軟件。采用9L4寬頻線陣探頭，頻率為5.0～14.0 MHz。患者取仰臥位，頸部充分暴露，將探頭分別進(jìn)行橫切面、縱切面及多切面角度掃查，測量甲狀腺左、右葉大小及峽部厚度，通過觀察甲狀腺的回聲特點(diǎn)及病灶結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，分析并記錄結(jié)節(jié)病灶的大小、形態(tài)、位置、邊界、內(nèi)部回聲、有無微小鈣化點(diǎn)、血液供應(yīng)和縱橫比等。然后，啟動(dòng)彈性成像模式VTQ功能，測定病灶組織的SWV值。應(yīng)用此方法時(shí)需注意，在同一探頭位置下，探頭的方向、角度及探測深度應(yīng)保持不變，連續(xù)取7 次SWV值，去除最大值與最小值，計(jì)算剩余5個(gè)值的平均值。測量時(shí)應(yīng)盡量避開大的鈣化、液化及壞死區(qū)域，因?yàn)檫@些區(qū)域可較大影響數(shù)值的準(zhǔn)確性，且無法客觀評(píng)價(jià)目標(biāo)區(qū)域的真實(shí)測量值。此外，還應(yīng)盡可能避開頸部大血管波動(dòng)帶來的干擾。當(dāng)所測量組織硬度較硬，超出儀器測量范圍(0～9 m/s)顯示為x.xx m/s時(shí)，為排除人為因素，將x.xx m/s當(dāng)作9 m/s處理[3]。常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將結(jié)節(jié)的低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、內(nèi)部可見血流、縱橫比＞1[4]作為判斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究將結(jié)節(jié)符合3項(xiàng)及3項(xiàng)以上惡性結(jié)節(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)者視為惡性結(jié)節(jié)，3項(xiàng)以下惡性結(jié)節(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)者視為良性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，SWV以約登指數(shù)最大點(diǎn)為最佳截?cái)嘀?，?jì)算VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲診斷橋本甲狀腺炎甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及約登指數(shù)；計(jì)量資料以±s 表示；曲線下面積(area under curve，AUC)比較采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

49例患者的68個(gè)結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實(shí)，確定良性結(jié)節(jié)51個(gè)，其中包括甲狀腺腺瘤26個(gè)、灶性橋本甲狀腺炎18個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7個(gè)；惡性結(jié)節(jié)17個(gè)，其中乳頭狀癌15個(gè)、髓樣癌1個(gè)、惡性淋巴瘤1個(gè)。甲狀腺乳頭狀癌患者超聲檢查所見及VTQ技術(shù)測量詳見圖1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌患者的超聲檢查所見及VTQ技術(shù)測量

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

本研究68個(gè)結(jié)節(jié)中，常規(guī)超聲聲像圖特點(diǎn)符合3項(xiàng)及3項(xiàng)以上惡性特征者23個(gè)，少于3項(xiàng)者45個(gè)；與病理結(jié)果對(duì)照，常規(guī)超聲對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為70.59%，特異度為78.43%，約登指數(shù)為0.49。其中1例甲狀腺乳頭狀癌誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例甲狀腺髓樣癌誤診為甲狀腺腺瘤，3例甲狀腺微小癌因病灶小(分別為0.9 cm×0.7 cm、0.6 cm×0.4 cm、0.4 cm×0.3 cm)而漏診(圖2)。

圖2 甲狀腺微小癌因病灶小而漏診患者的超聲檢查所見及VTQ技術(shù)測量

2.3 SWV測量結(jié)果

本組51個(gè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的SWV值為2.15～3.80 m/s，平均(2.49±0.31) m/s；17 個(gè)惡性結(jié)節(jié)的SWV值為2.56～9.00 m/s，平均(3.07±1.45)m/s。依據(jù)結(jié)節(jié)的良惡性和SWV 值繪制ROC 曲線(圖3)。結(jié)果顯示，良惡性結(jié)節(jié)SWV值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC＞0.5時(shí)，P＜0.05)。最大約登指數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，SWV=2.765 m/s是良惡性結(jié)節(jié)的截?cái)嘀怠Ｓ捎诨颊邤?shù)相對(duì)較少，將68個(gè)結(jié)節(jié)按良惡性結(jié)節(jié)3∶1的比例重組，構(gòu)建小樣本多研究，SWV截點(diǎn)值范圍在2.72～2.87 m/s波動(dòng)，最后截?cái)嘀灯骄鶠?(2.786±0.063) m/s。

2.4 SWV結(jié)果分析

以SWV截?cái)嘀禐?.786 m/s進(jìn)行分析，68個(gè)結(jié)節(jié)中考慮惡性結(jié)節(jié)23個(gè)，良性結(jié)節(jié)45個(gè)，判斷良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度與特異度均為82.35%，約登指數(shù)為0.65。

圖3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)SWV值的ROC曲線

2.5 VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲結(jié)果

VTQ技術(shù)結(jié)合常規(guī)超聲(即兩者檢查均為陽性才能定為惡性結(jié)節(jié))判斷良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為70.59%，特異度為96.08%，約登指數(shù)為0.67。將常規(guī)超聲、VTQ技術(shù)檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較，VTQ技術(shù)檢出良惡性結(jié)節(jié)的的靈敏度和特異度均為82.35%，高于常規(guī)超聲；VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲后，特異度可提高至96.08%，約登指數(shù)為0.67，高于單純VTQ技術(shù)及常規(guī)超聲。3種檢查的對(duì)比結(jié)果詳見表1。

表1 3種檢查方法的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照

3 討 論

臨床觀察到橋本甲狀腺炎合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高。常規(guī)超聲是目前甲狀腺疾病的最重要檢查手段，其聲像圖能較清晰地顯示病灶大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無包膜和微鈣化等細(xì)微結(jié)構(gòu)，以及病灶血流分布和血流頻譜變化，從而為甲狀腺疾病的診斷提供了有利條件[5]。然而，由于橋本甲狀腺炎超聲圖像背景較復(fù)雜，加之合并甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型較多，結(jié)節(jié)的生物特性復(fù)雜多變，且差異性較大，所以良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征存在一定程度的交叉，僅依靠常規(guī)超聲很難較準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。近年來發(fā)展的VTQ技術(shù)使組織的硬度可通過聲彈性來定量判斷，這是因?yàn)榻M織的彈性依賴其分子和微觀結(jié)構(gòu)，與病灶的生物學(xué)特性密切相關(guān)[6]。組織彈性越差，即組織硬度越高，SWV值就越大[7]。VTQ技術(shù)的出現(xiàn)從定量角度提供了新的判斷方法，即SWV值可定量反映所測組織的彈性。本研究對(duì)49例橋本甲狀腺炎背景下68個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查并測得病灶SWV值，發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值明顯高于良性結(jié)節(jié)，以SWV≥2.786 m/s作為判斷橋本甲狀腺炎背景下良惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全組中有1例髓樣癌誤診為良性結(jié)節(jié)，考慮髓樣癌內(nèi)部腫瘤細(xì)胞多、表現(xiàn)為濾泡狀排列、淀粉樣及蛋白成分沉積、纖維組織成分缺少等這些病理特點(diǎn)，使髓樣癌組織質(zhì)地非常軟，導(dǎo)致SWV值降低，從而出現(xiàn)假陰性。但橋本甲狀腺炎背景下，小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、漿母細(xì)胞等浸潤，加上間質(zhì)纖維化，又增加了組織硬度，可使甲狀腺組織的SWV值增高，易出現(xiàn)假陽性[8]。因此，在實(shí)際檢查過程中應(yīng)充分考慮多種影響因素，盡可能作出準(zhǔn)確判斷。本研究將常規(guī)超聲、VTQ技術(shù)與病理結(jié)果比較后發(fā)現(xiàn)，VTQ技術(shù)檢出良惡性結(jié)節(jié)的的靈敏度和特異度均為82.35%，高于常規(guī)超聲。VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲使特異度提高至96.08%，約登指數(shù)為0.67，高于單純VTQ技術(shù)及常規(guī)超聲，減少了漏診。但VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲的靈敏度降低，易出現(xiàn)假陽性。為避免假陽性的發(fā)生，應(yīng)擬行細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。

VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲能明顯提高橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的檢出率。建議對(duì)常規(guī)超聲診斷為良性結(jié)節(jié)而VTQ技術(shù)考慮為惡性結(jié)節(jié)者，應(yīng)加做穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷，從而減少惡性結(jié)節(jié)的漏診及避免不必要的手術(shù)治療，為臨床提供有價(jià)值的診斷思路。

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Diagnostic strategy of virtual touch tissue quantification technique combined with conventional ultrasonography for benign and malignant thyroid nodules in the background of Hashimoto’s thyroiditis

CAI Liping, WANG Ling, SUN Yanshuang (Department of Ultrasound, The 82th Hospital of PLA, Huai’an 223001, Jiangsu Province, China)
Correspondence to: CAI Liping E-mail: cailipingzi@163.com

Objective:To discuss the value of virtual touch tissue quantification (VTQ) technique combined with conventional ultrasonography in detection of benign and malignant thyroid nodules in the background of Hashimoto’s thyroiditis, and to provide valuable diagnostic ideas for the selection of pathological examination and treatment methods.Methods:Retrospective analysis of 49 cases of Hashimoto’s thyroiditis with 68 nodules was conducted. The location, size, number, aspect ratio, shape,boundary, acoustic halo, internal echo and calcif i cation, rear echo attenuation, blood supply and abnormal lymph nodes of the thyroid nodules were observed. VTQ technique was used to measure the shear wave velocity (SWV) of thyroid nodules.Results:All the 68 nodules in 49 cases of Hashimoto’s thyroiditis were pathologically conf i rmed. Compared with the pathological results, the diagnostic sensitivity of conventional ultrasonography was 70.59%, the specif i city was 78.43%, and the Youden’s index was 0.49. Both the sensitivity and specificity of VTQ technique were 82.35%, and the Youden’s index was 0.65. The diagnostic sensitivity of VTQ technique combined with conventional ultrasonography was 70.59%, the specif i city was 96.08%, and the Youden’s index was 0.67.Conclusion:VTQ technique combined with conventional ultrasonography can improve the detective rate of benign and malignant nodules in the background of Hashimoto’s thyroiditis, reduce the missed diagnosis of malignant nodules and avoid unnecessary surgical treatment.

Hashimoto’s thyroiditis; Benign and malignant thyroid nodules; Conventional ultrasonography; Virtual touch tissue quantif i cation technique; Pathological result

R445.1

A

1008-617X(2017)05-0363-04

蔡麗萍 E-mail：cailipingzi@163.com

2017-02-01

2017-05-01）