代秀玲，孫永康，施 倩，郭 佳

上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200137

超聲引導下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節(jié)的療效研究

代秀玲，孫永康，施 倩，郭 佳

上海市第七人民醫(yī)院超聲科，上海 200137

目的：探討超聲引導下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節(jié)的療效及安全性。方法：納入38個甲狀腺囊性結節(jié)，其中部分為囊實混合性結節(jié)，囊性部分＞80%，患者均進行超聲引導下聚桂醇硬化治療。術后觀察患者反應30 min，并于術后1、3個月進行超聲復查，測量囊腫大小并與治療前比較，以囊腫體積縮小2/3以上為有效。觀察和記錄所有患者術中及術后不良反應和并發(fā)癥，對術前及術后隨訪中結節(jié)長徑和體積的變化用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果：38個結節(jié)在治療后1個月的有效率為63.16%(24/38)；治療后3個月的有效率為100%(38/38)。結論：超聲引導下聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節(jié)的成功率高，治療效果好，并發(fā)癥少，操作簡便，具有較好的應用前景，值得在臨床推廣和應用。

超聲；硬化治療；甲狀腺結節(jié)；囊腫；介入治療

甲狀腺囊性結節(jié)在甲狀腺良性結節(jié)中多見，約占全部良性結節(jié)的50%[1-2]。臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺囊性結節(jié)主要包括甲狀腺真性囊腫、濾泡囊腫，以及腺瘤囊性變較徹底時以囊性為主包含極少量實性成分的結節(jié)[3]。甲狀腺囊性結節(jié)的治療依臨床癥狀而定，小而無癥狀的囊腫無需處理；當囊腫較大，出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或影響美觀等時，需進行治療[4-5]。常用方法為超聲引導下注射無水乙醇進行硬化治療[6]。雖然無水乙醇治療囊腫的效果較好，但其小包裝制劑尚未獲供應批準，且過敏反應或注射后嚴重刺激等并發(fā)癥較多，因此無法在臨床廣泛使用。聚桂醇的問世，使硬化劑作為一種有資質的藥品應用于人體。聚桂醇注入囊內后，可快速使細胞蛋白質析出，破壞細胞壁雙分子層，從而破壞囊壁內皮細胞，并產生無菌炎性反應，導致囊壁上皮細胞壞死、纖維化，永久閉塞而達到治療目的[7-8]。在肝囊腫、腎囊腫中，聚桂醇硬化治療已獲得較好效果，現(xiàn)將上海市第七人民醫(yī)院超聲引導下注射聚桂醇治療甲狀腺囊性結節(jié)的療效及安全性報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年3月于上海市第七人民醫(yī)院確診并同意進行超聲引導下聚桂醇硬化治療的甲狀腺囊性結節(jié)患者38例，包括純囊性結節(jié)及囊性成分占80%以上的囊實混合性結節(jié)。其中男性14例、女性24例；平均年齡(42.32±9.32)歲。囊性結節(jié)平均長徑(20.96±7.93) mm。

1.2 儀器

使用MyLabTM90多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～13 MHz。

1.3 方法

1.3.1 術前評估

所有患者均行超聲檢測甲狀腺囊腫大小，以囊腔的長(cm)×寬(cm)×厚(cm)×0.52計算囊腔容積(mL)，并檢測實性成分所占百分比。所有病灶均抽取囊液行脫落細胞學檢查，囊內實性成分行超聲引導下細針穿刺活檢及細胞病理學檢查，以排除惡性病變。穿刺術前常規(guī)檢測凝血時間、凝血酶原時間及甲狀腺功能，必要時行喉鏡檢查以確?；颊邔群矸瞪窠浌δ苷！Ｒ韵虑闆r列為禁忌證：① 一般情況差，意識不清，或有咳嗽、氣喘而穿刺過程中不能積極配合治療者；② 有出血傾向或嚴重血液病者；③ 囊腫位置特殊，超聲引導下無安全穿刺路徑者；④ 有乙醇過敏史者；⑤ 對側喉返神經功能障礙。聚桂醇商品名為聚桂醇注射液，規(guī)格含量為10 mL∶100 mg，生產廠家為陜西天宇制藥有限公司。詢問患者有無藥物過敏史，排除禁忌證，向患者及其家屬說明治療目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.3.2 治療過程

囑患者仰臥位，在肩及頸后墊枕，頭向后仰充分暴露頸前區(qū)域。術中超聲定位，選擇穿刺點和進針路線，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。選用18G PTC穿刺針，在超聲引導下進針，使針尖位置保留于囊性結節(jié)中央部位并抽出囊液。如果是多囊伴分隔的囊性病變，需各個擊破或多次改變角度進行抽吸。如果囊液過于黏稠，則注入0.9% NaCl溶液稀釋后抽出。記錄抽出囊液量及囊液的物理性狀并送病檢。按抽出囊液量的1/2～1/3注入聚桂醇并反復沖洗，至液體呈桃紅色或清亮，抽盡，再注入等量聚桂醇并保留5 min后抽盡，使藥液在囊內保持持久硬化。術畢拔除穿刺針，碘伏消毒，局部壓迫針孔5～10 min，觀察患者30 min，如無不適自行返回。圖1A和圖1B為甲狀腺囊性結節(jié)術前和術中聲像圖表現(xiàn)。

1.3.3 術后評估

評價標準：所有囊腫均一次穿刺成功，術后1、3個月超聲復查，測量囊腫大小并與治療前比較，以囊腫體積縮小2/3 以上為有效[6]。圖1C和圖1D為甲狀腺囊性結節(jié)術后1、3個月聲像圖表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

圖1 甲狀腺囊性結節(jié)治療過程中聲像圖表現(xiàn)

2 結 果

2.1 結節(jié)治療前一般情況

入選的38個結節(jié)為囊性結節(jié)和囊實混合性結節(jié)，其中囊實混合性結節(jié)的囊性部分所占比例均＞80%，脫落細胞學及細胞病理學均提示其為良性。其中2個結節(jié)為膠凍狀液體，經0.9%NaCl溶液反復沖洗至囊液稀薄后抽出。抽取囊液0.4～12.6 mL，多數(shù)呈淡黃色，少數(shù)呈巧克力色或無色，聚桂醇注射量為0.2～6.0 mL。

2.2 治療有效性及安全性的評估

治療有效者中，術后1個月有效者24例，術后3個月有效者38例。介入治療過程中僅3例訴頸部有輕度脹痛感，休息30 min后自行緩解。

2.3 術后不同時間囊腫體積的變化

術前結節(jié)平均體積為(6.58±4.48) mL，術后1個月縮小至(1.42±1.99) mL，術后3個月縮小至(1.32±0.89) mL，均較術前有顯著差異，而術后1個月與術后3個月結節(jié)體積無顯著差異(表1)。

表1 治療1、3個月后囊腫治療有效率

表2 術前、術后1個月和術后3個月時囊腫體積

3 討 論

雖然囊腫性疾病的根治療法主要為手術，但其創(chuàng)傷大，風險高，相對而言介入治療更易被患者接受。早期囊腫的介入治療主要為超聲引導下穿刺抽吸囊液，該法簡單易行、可重復，但復發(fā)率較高，不能根治囊腫。其原因為單純抽出囊液并未破壞囊壁內的上皮細胞，治療后極易復發(fā)；而向囊內注入硬化劑，通過硬化劑對上皮細胞的刺激損傷作用而抑制細胞分泌囊液，同時產生無菌炎性反應使囊壁纖維化以達到治愈效果。因此，硬化療法被稱作“化學消融術”，保證其療效的關鍵之一就是硬化劑的選擇。

聚桂醇注射液是一種新型清潔劑類硬化劑，學名聚氧乙烯月桂醇醚，歐洲稱聚多卡醇(polidocanol或lauromacrogol)，2008年國內仿制成功并上市。其主要成分為羥基聚乙氧基十二烷和5%體積比的乙醇，前者具有表面活性，起泡性能強；后者具乳化作用以減少泡沫。文獻報道泡沫硬化劑比液體硬化劑治療囊腫的效果更好[9]，國外已有聚桂醇長期臨床應用經驗且無嚴重不良反應的報道[10-12]。目前，聚桂醇治療肝腎囊腫有效率高，不良反應少。在不多的關于治療甲狀腺囊性結節(jié)的報道中，其效果也頗佳。本課題組長期致力于超聲引導下甲狀腺良性(包括囊性)結節(jié)介入治療，包括射頻消融、激光消融等，并積累了一定經驗。本研究重點探討聚桂醇治療甲狀腺囊性結節(jié)的有效率及安全性，納入的38個結節(jié)在進行聚桂醇硬化治療后，均取得較好效果。術后3個月時，治療有效率達100%。有文獻報道，聚桂醇治療的有效率會隨治療后隨訪時間的延長不斷升高，隨訪1年時可達100%。本研究中治療后3個月時結節(jié)體積明顯縮小，可能與入選標準必須是80%以上均為囊性有關，也與操作者手法有關。對于實性成分較多的囊實性結節(jié)，予聚桂醇硬化治療后3個月行超聲引導下激光消融治療，也取得滿意療效。

本研究顯示，聚桂醇治療甲狀腺囊性結節(jié)及以囊性為主的囊實混合性結節(jié)的安全性較高，與國內外報道較一致。3例患者出現(xiàn)輕度頸部不適，均于短期內自行緩解，無其他不良反應?？赡茉蛉缦拢孩?聚桂醇有麻醉作用，可在一定程度上減輕疼痛癥狀；② 聚桂醇具有良好的起泡性，只需注射少量即可與病灶充分接觸，因此減少了發(fā)生藥物過敏反應的風險。此外，聚桂醇治療單純性腎囊腫的研究顯示，使用聚桂醇硬化治療比無水乙醇硬化治療所需操作時間更短，加上傳統(tǒng)無水乙醇可引起低熱、劇痛、過敏及醉酒樣反應等[7]，且無統(tǒng)一標準和規(guī)格，導致其臨床應用受到限制[9]。因此，聚桂醇更易被患者接受，其誕生和應用為治療囊腫性疾病開創(chuàng)了新的道路。

最近一些采用聚桂醇和其他硬化劑治療囊腫性疾病的研究發(fā)現(xiàn)，在肝腎囊腫硬化治療中，聚桂醇的治療效果達95.4%～100%[13]，同樣的治療效果和安全性在本組甲狀腺囊性結節(jié)患者中得到了充分驗證。通過觀察本研究入選患者，發(fā)現(xiàn)聚桂醇治療中需注意的問題有：① 盡量選取囊性比例高的結節(jié)；② 最后一次注入聚桂醇后需停留超過5 min，使治療更徹底。通過對適應證更加細致的選擇和對操作手法的不斷錘煉，聚桂醇有望成為取代無水乙醇治療甲狀腺囊腫的一線硬化劑。

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Ultrasound-guided percutaneous injection of lauromacrogol to treat benign thyroid cysts DAI Xiuling, SUN

Yongkang, SHI Qian, GUO Jia (Department of Ultrasound, Shanghai Seventh People’s Hospital, Shanghai 200137,China)
Correspondence to: GUO Jia E-mail: jia_guo@163.com

Objective:To investigate the value of ultrasound-guided percutaneaus injection of lauromacrogol in the treatment of benign thyroid cysts.Methods:A total of 38 patients with 38 benign thyroid cysts were included and all patients were scheduled to undergo sclero therapy using lauromacrogol. Most of the nodules were pure cysts and a small portion of them were cyst/solid with cyst portion ＞80%. All patients were kept in hospital for more than 30 min to observe the possible complications and were followed up. The standard of effective treatment was that the volume of cyst shrank to 1/3, and the standard of healing was that the cyst disappeared totally. The results were statistically analyzed by SPSS 19.0 and P＜0.05 was considered as signif i cant..Results:All 38 nodules were injected with lauromacrogol. After 1 month the efficacy was 63.16% (24/38). After 3 months the efficacy reached 100% (38/38). No patient presented complications and the overall healing rate was 100%.Conclusion:Ultrasound-guided percutaneous injection of lauromacrogol to treat benign thyroid cysts is effective, convenient and safe with a promising future.

Ultrasound; Sclerotherapy; Thyroid nodule; Cyst; Interval therapy

R445.1

A

1008-617X(2017)05-0354-04

郭佳 E-mail：jia_guo@163.com

2017-02-01

2017-04-25）