摘要：目的：分析結(jié)核性腦膜炎腦脊液（CSF）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 為診斷和治療提供參考。方法：回顧性分析83例結(jié)核性腦膜炎的臨床資料和CSF結(jié)核菌培養(yǎng)、抗酸染色、常規(guī)及生化檢查結(jié)果。結(jié)果：83例患者中54 例CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占65%；無(wú)色或微黃毛玻璃樣混濁CSF的結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）CSF涂片抗酸染色均未找到結(jié)核桿菌；74例（89.2%）有顱內(nèi)壓力升高，79例（95.2%）在生化或常規(guī)檢查結(jié)果異常，CSF墨汁染色均為陰性。結(jié)論：腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷提供主要依據(jù)，對(duì)治療和判斷預(yù)后有重要的參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腦膜炎；結(jié)核；腦脊液；結(jié)核菌培養(yǎng)

一、對(duì)象與方法

1、一般資料：83例結(jié)核性腦膜炎患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性46例，女性37例，年齡5個(gè)月～67歲，平均25.3歲。0～14歲15例（18.1%），15～30歲51例（61.4%），31～50歲14例（16.9%），>50歲3例（3.6%）。職業(yè)分布：幼兒5例，學(xué)生13例，農(nóng)民22例，進(jìn)城農(nóng)民工24例，城市無(wú)業(yè)者15例，工人4例。發(fā)病到就診時(shí)間2d～1年。

2、臨床癥狀與體征：發(fā)熱62例（74.7%），頭痛50例（60.2%），惡心31例（37.3%），嘔吐34例（40.9%），咳嗽咳痰30例（36.1%），意識(shí)障礙24例（28.9%），腦膜刺激征陽(yáng)性35例（42.2%），乏力25例（30.1%），納差28例（33.7%），盜汗19例（22.9%）。

3、胸部X線：胸部X線檢查，83例中有80例合并有肺結(jié)核，其中合并Ⅱ型肺結(jié)核47例（56.6%），Ⅲ型肺結(jié)核28例（33.7%），Ⅳ肺結(jié)核5例（6.0%）。

4、結(jié)核菌檢查：患者均在入院后48h內(nèi)測(cè)腦壓并做腦脊液（CSF）檢查。具體方法：患者側(cè)臥，腰3～4椎間隙取CSF8ml立即送檢做培養(yǎng)、常規(guī)及生化檢查及墨汁染色。結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)及結(jié)核菌抗酸染色；應(yīng)用BACTEC960系統(tǒng)、改良羅氏培養(yǎng)法，CSF2ml，置冰箱24h，棄去上清液，取沉淀直接接種到培養(yǎng)基。接種后3d、7d分別觀察結(jié)果一次，以后每周觀察結(jié)果一次，發(fā)現(xiàn)菌落生長(zhǎng)者，經(jīng)抗酸染色證實(shí)為抗酸桿菌，即報(bào)告分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，若滿8周仍無(wú)菌生長(zhǎng)方可報(bào)告培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌抗酸染色取CSF1.5～2ml離心3000g，20～30min后取沉渣涂片，自然干燥，火焰固定后染色鏡檢。

5、治療方法：所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，并酌情用皮質(zhì)激素、配合脫水療法及對(duì)癥、支持治療。對(duì)腦脊液中蛋白含量較高且普通治療療效欠佳者，行腦脊液置換術(shù)并鞘內(nèi)給藥（異煙肼50mg+地塞米松1mg鞘內(nèi)注射，每周2次）治療過(guò)程中，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，顱壓正常，腦脊液指標(biāo)改善，視為病情好轉(zhuǎn)。

二、結(jié)果

1、病例構(gòu)成：本組青少年居多，15～30歲51例，占60.7%；其中城市居民19例（22.9%），農(nóng)村患者64例（77.1%）；以低收入人群為主，占95.2%。

2、CSF結(jié)核菌檢查：83例CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性54例（65%），細(xì)菌的初生長(zhǎng)時(shí)間為15～57d，平均28.5d，細(xì)菌的初生長(zhǎng)時(shí)間在35d內(nèi)的占90.7%（49/54）。腦脊液的性狀與CSF結(jié)培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較見(jiàn)表1，無(wú)色或微黃色毛玻璃樣混濁的CSF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）。大多在3～6周出現(xiàn)菌落；83例CSF涂片抗酸染色均未找到結(jié)核桿菌。

3、CSF其它檢查：74例患者（89.2%）顱內(nèi)壓力升高，顱內(nèi)壓200～380mmH2O。83例腦脊液中，有79例生化或常規(guī)檢查結(jié)果異常，占95.2%。腦脊液細(xì)胞數(shù)增高46例（55.4%），為（50～480）×106/L，淋巴細(xì)胞增加為主者有44例（95.7%）。蛋白含量升高66例（79.5%），<1g/L者41例（62.1%），1～3g/L者22例（33.3%）。糖降低72例（86.7%），<1.5mmol/L為49例（6801%），1.5～2.4mmol/L為23例（31.9%）。氯化物降低64例（77.1%）：110～119mmol/L為30例（46.9%），100～109mmol/L為28例（43.8%），<100mmol/L為6例（9.4%）CSF墨汁染色均為陰性。結(jié)核性腦膜炎患者與CSF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)、生化檢查異常結(jié)果比較見(jiàn)表2，CSF常規(guī)、生化檢查異常結(jié)果在結(jié)核性腦膜炎患者與CSF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者之間的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）.

4、預(yù)后：經(jīng)診斷性抗癆治療，83例患者中有73例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為87.9%。3例因病情危重等原因放棄治療，3例治療無(wú)效死亡。出院1年后隨訪，有4例死亡。總死亡率為8.3%，7例死亡病人的CSF結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者死亡率為13.0%。

三、討論

結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率高低和結(jié)核病的總發(fā)病率成正比，這取決于社會(huì)的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生狀況。本組83例結(jié)核性腦膜炎患者中大部分病例均有肺結(jié)核存在，發(fā)病以低收入人群及青少年為主，尤其是農(nóng)村青少年。及時(shí)發(fā)現(xiàn)青少年肺結(jié)核病，給予規(guī)范的治療，可大大降低結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率。結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，與其它腦膜炎相似。對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，特別是痰片陽(yáng)性結(jié)果，都有明顯提示作用。CSF的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)雖然特異性不高，但對(duì)結(jié)核性腦膜炎的早期診治有重要參考價(jià)值。本組結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎的CSF常規(guī)、生化檢查結(jié)果異常率高，有其自身特點(diǎn)，是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，CSF涂片發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌是結(jié)核性腦膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。83例CSF涂片結(jié)核菌抗酸染色均為陰性，這可能是因?yàn)镃SF送檢的量少（多數(shù)為1.5ml左右），而結(jié)核桿菌的相對(duì)密度為1.014，結(jié)核性腦膜炎的CSF為滲出液，其相對(duì)密度高，所以在離心沉渣中難以找到結(jié)核桿菌。國(guó)外CSF培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性率在39%～80.9%，國(guó)內(nèi)CSF培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性率在3.7%～17.2%[6，7]，本組83例CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性54例（65%），和前者大致相符，可能有以下原因。（1）本組資料來(lái)源于結(jié)核病的?？漆t(yī)院，就診的大多是結(jié)核病人，而且CSF標(biāo)本量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于綜合醫(yī)院，因此陽(yáng)性率比一般醫(yī)院要高；（2）對(duì)疑似結(jié)核性腦膜炎的患者，CSF結(jié)核菌培養(yǎng)是作為常規(guī)項(xiàng)目送檢，本組資料顯示，無(wú)色或微黃毛玻璃樣混濁的CSF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率大于清澈透明的CSF（P<0.05因此在作腦脊液穿刺時(shí)，對(duì)這類腦脊液一定要作結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，以免延誤病人的診斷和治療。

結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性不僅可做為鑒別診斷的依據(jù)之一，還可對(duì)治療和判斷預(yù)后提供重要的參考價(jià)值。有報(bào)道認(rèn)為，治療1個(gè)月時(shí)，臨床分期仍高和結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者預(yù)后不良。本組資料亦顯示，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者預(yù)后要比結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者預(yù)后要差，本組7例死亡病例全部是CSF結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、治療及時(shí)性直接有關(guān)，早期、聯(lián)合、規(guī)律、適當(dāng)全程的督導(dǎo)化療方案的推行，能確保療效，縮短病程，減少耐藥性的發(fā)生，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素，對(duì)減輕癥狀，改善預(yù)后有良好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓慶，談芙蓉，端術(shù)和運(yùn)，等.結(jié)核性腦膜炎37例臨床本會(huì)[J].2009（21）：41-42.

[2]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：338-340.