摘要：目的 總結(jié)高齡腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生滲血的原因及護(hù)理對策。方法 通過對10例高齡腫瘤患者置入PICC置管后，一周內(nèi)滲血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探究置管后穿刺部位滲血的原因并總結(jié)有效的護(hù)理方法。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)高齡腫瘤患者PICC置管滲血的原因與患者一般情況、凝血功能指標(biāo)及專業(yè)護(hù)理方面有關(guān)。結(jié)論 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的滲血原因制定相應(yīng)的護(hù)理對策，從而降低滲血的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：高齡腫瘤患者；PICC；滲血護(hù)理

PICC 置管是指經(jīng)外周靜脈穿刺插入導(dǎo)管，最終到達(dá)上腔靜脈。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長，可達(dá)一周至一年時(shí)間，安全方便，維護(hù)簡單，可為患者提供長期的營養(yǎng)支持及靜脈保護(hù)。更為高齡腫瘤患者減少了反復(fù)穿刺的痛苦，增加化療用藥的安全性。但由于高齡腫瘤患者有血管較脆、充盈度差的特點(diǎn)，而穿刺針頭較粗，對局部皮膚破壞性較大，致使置管后一段時(shí)間內(nèi)穿刺點(diǎn)持續(xù)有滲血現(xiàn)象。為了降低置管后穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象的發(fā)生率，防止因滲血造成感染、血栓等并發(fā)癥，縮短置管的留置時(shí)間，同時(shí)減少護(hù)士的工作量。為此，我科現(xiàn)通過對2017年1月至2017年12月期間10例PICC置管患者自置管后一周內(nèi)滲血的量及發(fā)生的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，并對護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料：2017年1月至2017年12月，在我科進(jìn)行PICC置管的患者共10例，均使用深圳市醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SCW-CVCP-1 單腔導(dǎo)管，其中男性患者8例，女性患者2例。盲插方式置管6例，超聲引導(dǎo)下置管4例?！?0歲置管患者2例，>60歲且≤80歲置管患者5例，>80歲置管患者3例。貴要靜脈置管7例，肘正中靜脈3例。其中凝血機(jī)制正常食物7例，異常的患者3例。10例患者均為癌癥晚期，經(jīng)反復(fù)化療、放療后，身體營養(yǎng)狀況較差，血管條件較差，且病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多。

1.2 滲血程度判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 現(xiàn)今運(yùn)用較多的滲血程度判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)敷料滲血的多少及持續(xù)時(shí)間分為：0級(jí)：24小時(shí)內(nèi)敷料有少量滲血，屬于正?，F(xiàn)象；Ⅰ級(jí)：敷料有少量滲血，持續(xù)2～3天；Ⅱ級(jí)：敷料有滲血持續(xù)4～5天；Ⅲ級(jí)：敷料有滲血≥6天。[1]

1.2.2 根據(jù)患者活動(dòng)度及臥位時(shí)敷料滲血的情況可分為輕度出血：患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血、滲濕敷料；中度出血：患者平臥位時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料；嚴(yán)重出血：患者穿刺點(diǎn)滲血不止，甚至沿PICC管壁流出。

1.3 置管后一周內(nèi)滲血總量的統(tǒng)計(jì)方法：置管后使用同一規(guī)格（1cm×1cm）的無菌紗布加壓包扎，干燥的紗布標(biāo)記為S。第一塊紗布浸濕后取下，并稱重記錄，標(biāo)記為S1，第二塊記錄為S2，直至Sn。一周后計(jì)算浸濕紗布的總重量并減去紗布自身重量，得出置管后一周內(nèi)滲血總量（X），即X=（S1+S2+…Sn）-n×S。

1.4 本科室現(xiàn)對這10例置管患者置管后一周內(nèi)滲血量的進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果如下：

2、原因分析

2.1 患者方面因素

2.1.1 患者自身生活習(xí)慣固定 高齡老人生活習(xí)慣較固定，不易更改；高齡老人記憶力減退，感覺靈敏度降低；高齡老人性格方面比較固執(zhí)，不愿接受過多幫助等導(dǎo)致置管后滲血發(fā)生率較高。

2.1.2 患者自身體質(zhì) 高齡腫瘤患者經(jīng)過化療或放療，且頻繁使用抗血凝藥物，使患者自身肝功能異常，凝血機(jī)制差，穿刺點(diǎn)皮膚不易結(jié)痂，血管硬度增加，彈性降低，血管充盈度降低，致使患者置入PICC時(shí)難度增大，增加反復(fù)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧霉芎蟀磯簳r(shí)間過短，也是造成穿刺點(diǎn)出血、血腫的重要原因之一。

2.2 醫(yī)護(hù)方面因素

2.2.1 置管前對患者血管情況評估不全面，置管前應(yīng)先評估患者是否符合置管適應(yīng)癥；評估患者的血管條件，首選管徑粗、解剖結(jié)構(gòu)直、位置深的貴要靜脈，次選肘正中靜脈；PICC導(dǎo)管的型號(hào)及置管的手法等。

2.2.2 科室低年資醫(yī)護(hù)人員較多，對高齡人置管的特殊性意識(shí)不強(qiáng)，對患者置管后相關(guān)要求及注意事項(xiàng)掌握不夠，對患者及家屬對置管后相關(guān)的健康宣教力度不夠，對穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血情況不予重視、不能及時(shí)處理。

3、 護(hù)理

3.1 增加對患者生活習(xí)慣的評估 通過對患者心理干預(yù)的方式使患者接受PICC置管，加強(qiáng)對家屬及陪護(hù)人員的健康宣教，密切關(guān)注患者的行為及心理變化。

3.2 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的置管流程：首先全面評估患者的血管條件，協(xié)助患者擺好體位，可按照身高體重測量法量得置管長度，按照無菌原則進(jìn)行消毒，進(jìn)針點(diǎn)的定位一般以肘部關(guān)節(jié)下兩橫指為穿刺點(diǎn)，以15度到30度的角度進(jìn)行穿刺，見回血后降低角度再進(jìn)針0.5cm，固定并撤出針芯，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近肩胛骨，緩慢送人導(dǎo)管至預(yù)定長度，加壓固定24小時(shí)，次日更換敷料。

3.3 加壓固定止血：一般加壓固定是將一大小適中的無菌棉球放置在穿刺點(diǎn)上方，用3M敷料覆蓋固定，再用彈力繃帶加壓24小時(shí)，使之達(dá)到止血效果。除一般方法外，還可以采用內(nèi)交叉固定方法或用絲襪固定方法等加壓固定。期間觀察手臂皮膚、溫度，詢問患者有無不適，可根據(jù)患者主訴適當(dāng)調(diào)節(jié)繃帶壓力。

3.4 明膠海綿聯(lián)合網(wǎng)狀彈力繃帶止血[2]：明膠海綿因其具有結(jié)構(gòu)上纖維多孔和表面粗糙的特點(diǎn)，敷于出血部位，造成優(yōu)良的凝血環(huán)境，同時(shí)明膠海綿有支架作用，使血塊固著于出血處不易脫落可縮短穿刺點(diǎn)滲血時(shí)間。不僅增加了患者的舒適度，更便于護(hù)士觀察，降低了護(hù)士的工作量。

3.5 藻酸鈣敷料止血[3]：置管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血量多，藻酸鈣敷料可使傷口表面鈣離子大量集結(jié)可加速創(chuàng)面止血。同時(shí)藻酸鈣敷料可使穿刺點(diǎn)保持傷口濕潤環(huán)境，傷口基底部保持濕潤狀態(tài)，可以刺激毛細(xì)血管生長、再生，大量肉芽組織形成，并使上皮快速再生。使用藻酸鈣敷料用于患者PICC穿刺點(diǎn)止血，不使用加壓包扎，止血效果好，有利于穿刺點(diǎn)愈合。

3.6 云南白藥止血：云南白藥具有化瘀止血、消腫止痛，可加速血管的生長及結(jié)締組織增生，達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的作用。能縮短血液凝血時(shí)間、傷口出血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，且取材方便、方法簡單、無毒副作用，可有效防止局部感染，減輕病人的恐懼感。

3.7 去甲腎上腺素止血[4]：去甲腎上腺素，為兒茶酚胺類藥，是從副腎髓質(zhì)和腎上腺素一起被提取出來的激素，是從腎上腺素中去掉 N一甲基的物質(zhì)。具有止血、升壓、強(qiáng)心的作用，通過激動(dòng)血管 a受體，使血管，特別是小動(dòng)脈和小靜脈收縮。對皮膚黏膜血管收縮最明顯，對于 PICC穿刺術(shù)后出血的止血效果顯著。

3.8 冷敷止血：冷敷可使毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血，可使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛，降溫退熱，可減少局部血流，防止炎癥和化膿擴(kuò)散.可將體內(nèi)的熱傳導(dǎo)發(fā)散，增加散熱，降低體溫.可用冰袋裹上毛巾，敷于局部，每隔1-3分鐘更換一次，持續(xù)15-20分鐘.但要注意避免凍傷.

4、討論

護(hù)士應(yīng)全面掌握PICC置管技術(shù)，包括對患者自身血管條件及病情的評估、置管的方法和技巧、置管后的護(hù)理及對患者及家屬的健康宣教。從而降低對滲血情況的重視程度。通過提高和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)癥和禁忌癥，加強(qiáng)對止血藥物的有效應(yīng)用，可以降低PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧成鳳，夏夢琪等.PICC置管后滲血的預(yù)防及處理護(hù)理體會(huì).健康報(bào)道：醫(yī)學(xué)版[J] 2015，06（20）：105.

[2]徐文，閆俊等.明膠海綿聯(lián)合網(wǎng)狀彈力繃帶在腫瘤病人PICC置管后止血效果的觀察.全科護(hù)理[J]2015，13（16）： 1544-1545.

[3]宋葵，王培等.藻酸鈣敷料應(yīng)用于腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)止血的效果觀察.護(hù)理學(xué)報(bào)[J]2015，22（14）：57-59.

[4]易詩瓊，伊紀(jì)英.去甲腎上腺素在PICC術(shù)后傷口止血中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容[J]2014.23（11）：270.

作者簡介：王丹，女，（1982.7.-），本科，主管護(hù)師。