衛(wèi)琦瓊

喉癌是頭頸部的常見惡性腫瘤之一，喉癌的治療手段包括手術、放療、化療及免疫治療等，目前多主張以手術為主的綜合治療[1]，為了保持術后呼吸道通暢，喉部手術時先期施行氣管切開。國內有部分研究報道了喉癌出院后患者的生活體驗，但對于術后早期住院期間患者的感受尚未見報道。本研究采取質性研究的方法，以喉癌氣管切開術后住院期間的患者為研究對象，依據(jù)馬斯洛需要層次論，探討他們住院期間的真實體驗，為在院喉癌氣管切開患者循證護理及專業(yè)指導提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2016年12月-2017年4月我科氣管切開患者。納入標準：病理證實喉癌，行氣管切開術后，有家屬照顧，年齡＞18歲；思維清晰，自愿參與訪談者。選取的訪談對象在年齡、職業(yè)、文化、居住地有一定的差異性。最終訪談11例患者，按序號1-11號排序。受訪者男11例，女0例，年齡51～80歲；文化層次：文盲1例，小學5例，中學3例，大學2例；已婚10人，未婚1人；農民5人，工人4人，干部、教師、知識分子2人；居住地農村7人，城鎮(zhèn)4人；手術方式：半喉切除+氣管切開4例，全喉切除+氣切管切開4例，單純氣管切開+活檢3例。

1.2 研究時間和地點 我科氣切患者一般住院時間3～4周，考慮手術后1周處于恢復期，不宜進行訪談[2]，訪談時間安排在氣切術后7～10天，考慮到上午查房和治療較集中，時間安排在下午3～5點，安排在安靜的醫(yī)患溝通室，提前一天告知家屬和患者并征得其同意，告知其訪談內容。

1.3 訪談提綱 通過文獻和對3名患者的預訪談，依據(jù)馬斯洛需要層次論[3]為理論指導框架，初步擬定訪談問題包括：氣切術后有哪些生理需要的改變如疼痛、呼吸、飲食、睡眠、發(fā)音等？安全需要的改變？愛與歸屬需要的改變？尊重和自我實現(xiàn)需要的改變？

1.4 訪談過程 訪談中患者有家屬陪同，攜帶紙筆、寫字板及通過手勢表達，家屬幫助補充及確認，護士通過筆記和錄音記錄。訪談時間30～50分鐘，每人1～2次，適當引導，控制主題范圍，明確并仔細觀察患者的所有表情，包括面部表情和肢體動作，必要時通過復述和書寫向患者及其家屬確認患者的真實體驗是否準確，訪談結束將受訪者個人信息、交流筆記等資料進行分類放置，轉錄成電子稿。

1.5 資料分析 訪談結束后訪談小組即刻將資料反復核對并轉錄為文本資料，資料分析采用Giorgi 的現(xiàn)象學分析方法[4]進行，步驟如下：①閱讀資料：認真閱讀整篇文字資料，得到一個整體概念。②將資料分為多個部分：關注被研究的現(xiàn)象，用專業(yè)敏感度尋找“意義單元”。③組織和描述原始資料：避免意義單元重復澄清，并詳述意義單元之間及其與整體的關系，將意義單元綜合為一個連貫的事實。④描述現(xiàn)象結構：整理所有意義單元，描述個案經驗的本質。⑤形成整體性結構描述：綜合所有個案的特定的結構描述，形成一個整體的結構概念。

2 結 果

喉癌氣管切開患者住院期間的真實體驗可歸納如下：

2.1 主題一：生理需要的改變 ①呼吸模式改變——不適應帶氣管套管：患者氣管切開后，改變原有經口鼻呼吸的呼吸模式，訪談中筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不適應佩戴氣管套管，尤其是氣囊套管，其中包括3、4、7、11號訪談者。②發(fā)音交流的受限：手術切除部分或全部喉組織，患者發(fā)音交流嚴重受限，包括5、6、7、8號訪談者。其中8號訪談者書寫“出院后可以發(fā)音嗎？”，護士回答我院有無喉患者食管發(fā)音培訓班和病友群“安徽省新聲會”每年公益服務。訪談者當場比劃叫兒子拿出手機掃描二維碼加入該群，書寫到“什么時候開班，請一定在群里通知我”。③睡眠障礙：多數(shù)患者表示睡眠中斷，多見于痰液堵塞，咳痰，包括1、4、5、11號訪談者。④疼痛：多數(shù)手術后患者皆表達有切口疼痛，包括1、5、6號訪談者。⑤進食嗆咳：喉癌患者手術切除部分喉組織，患者因手術后的結構異常導致吞咽功能障礙，包括2、3號訪談者。

2.2 主題二：安全感缺失——來自多重壓力 ①對疾病預后的不確定性：多數(shù)患者表示不確定何時拔出套管，徹底結束治療，包括2、3號訪談者。②經濟壓力：部分患者擔心喉癌的系列治療對家庭的經濟壓力，包括5、8號訪談者。③專業(yè)知識缺乏：多數(shù)患者缺乏套管家居護理知識，特別是無法應對套管堵塞和斷裂等意外情況，包括7、10、11號訪談者。

2.3 主題三：愛和情感歸屬的受限——對家庭的愧疚和社會退縮 2號訪談者“老伴一直在護理我，哪也去不了,上街買菜都慌慌張張的”。6號訪談者“住院做手術，都是老伴照顧我，我們不能在家?guī)O子了”。8號訪談者：“給家人帶來麻煩，他們都在上班”。9號戴眼鏡的訪談者“我近視眼，以后出院洗換管子看不清，孩子們在外地，要指靠老伴，她也60多了”（說話時眼角濕潤）。11號訪談者說：“我以前年年過年幫村民寫對聯(lián)，現(xiàn)在不想出門了”，女兒補充道：“我爸爸以前是農民書法家”。

2.4 主題四：自尊受損和社會實現(xiàn)受限 9號訪談者“帶管子不方便，老咳痰，怕別人嫌棄”。10號訪談者（面帶苦笑）“我已經辭去工作，有時去單位溜溜”，妻子插話道“我老公原來是單位政法委書記”（自豪狀）。10號書寫“一把手不能講話，多不方便，現(xiàn)在退二線了”。

3 討 論

3.1 重視喉癌氣管切開患者軀體痛苦，循證護理，滿足基本生理需要 本研究發(fā)現(xiàn)喉癌氣管切開患者存在不適應帶氣囊套管、發(fā)音受限、睡眠障礙、進食嗆咳、疼痛等軀體痛苦。其原因是手術改變原有的解剖結構導致患者術后呼吸、發(fā)音、吞咽等正常的生理功能受限以及術后切口疼痛、氣道內痰液堵塞及術后焦慮而引起睡眠障礙。因此護士要加強重視喉癌氣管切開患者各種軀體痛苦，嚴密觀察各種不適，尤其是術后1周內夜間的睡眠情況；護士夜間要主動多巡視，特別關注既往有老慢支等呼吸道基礎病患者[5]，特別要及時評估氣道的濕化效果以便保證氣道的濕化效果，改善睡眠，減少刺激性咳嗽[6]。同時護士應根據(jù)疼痛評分量表科學地評估患者疼痛指數(shù)和等級并給予相應的干預性護理[7]。本研究中有4例不耐受氣管套管，特別是氣囊套管，與伍少梅等[8]研究一致。因此護士要及時關注患者帶氣囊套管的各種指征，及時給予心理疏導，盡早可能更換成金屬套管，提高患舒適度和帶管的耐受性。本研究4例半喉切除中有2例嗆咳嚴重，與嚴毛曉等[9]研究一致。因此護士要重視患者嗆咳的宣教，使之了解喉切除患者誤咽多發(fā)生在術后數(shù)周內，大部分患者通過進食訓練獲得不同程度的改善。術后3～5天指導患者帶胃管空咽訓練，嘗試低頭含胸吞咽、體位吞咽、交互吞咽、聲門上吞咽等，循序漸進，一般0.5～3個月可見成效。

3.2 重視患者心理痛苦和經濟壓力，專業(yè)指導，增強患者的安全感 本組訪談者普遍存在著焦慮、愧疚、恐懼等心理問題。其來源于對疾病專業(yè)知識的缺乏，特別是對疾病預后的不確定感，對家居護理的不安全感。萬曉蓉[10]列舉了氣管切開患者家庭護理出現(xiàn)套管滑脫、堵管、置管困難等問題；朱梅紅等[11]敘述了患者出現(xiàn)氣管套管滑脫時應對的方法，如發(fā)放套管家居護理手冊，開通24小時服務電話，建立“套管人”電子檔案，電話隨訪指導1年，從而有效地提高了患者的自我護理能力，減輕了患者的焦慮等心理痛苦，增強了患者的安全感。

3.3 重視患者自尊和社會實現(xiàn)受限，幫助患者回歸社會，提升愛和歸屬感 本組訪談者表現(xiàn)為自卑、家庭活動和社交受限等。其來源于氣管切開后自我形象的改變、發(fā)音受限、語言交流困難。因此醫(yī)護人員要重視患者的歸屬感，指導患者外出佩戴造口口罩維護自我形象，宣教目前全喉切除后患者常用的發(fā)音重建方法有食管語音、人工喉和電子喉、喉移植等[12]。鼓勵患者參加我院“無喉食管發(fā)音培訓班”和“造口人聯(lián)誼會”，鼓勵加入“安徽省新聲會”醫(yī)患QQ群，醫(yī)務人員實時網上指導，病友互相分享就醫(yī)體驗，互相勉勵。不少患者已能夠正常發(fā)音，正常社交、部分患者能夠承擔家務甚至重返工作，回歸社會，愛和歸屬感得以提升。

總之，通過對住院期間的喉癌氣切患者進行訪談，運用馬斯洛理論為框架，能夠真實地了解患者的心理體驗，指引臨床護理人員重視氣切患者的軀體和心理痛苦，循證護理減輕各種不適，專業(yè)指導可以增強患者的安全感，幫助提高自尊和社會實現(xiàn)。

參考文獻

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